Джерело: MILITARY DERMATOLOGY
Переклад: Тетяна Власійчук
Огляд
Поранення кінцівок від довгострокового занурення у воду або контакту в різному температурному діапазоні можуть колективно називатися як синдром промоклих стоп. Найчастіше під час воєнних дій вони можуть проявлятися також у захисних та побутових активностях.
Ураження пов’язані з постійною дією холодних температур та вологості поділені на «окопні» та «промоклі».
Цей огляд описує кожен стан для того щоб знизити непорозуміння у номенклатурі та допомогти у діагностиці та лікуванні.
Ураження у прохолодному та холодному кліматі
Всі синдроми промоклих стоп які будуть описані далі характеризуються болем який продовжується протягом кількох тижнів. Вони можуть вражати велику кількість солдат у підрозділах одночасно через загальний вплив жорсткого навколишнього середовища. Командування може попередити такі ураження тим що буде ознайомлене з ризиками, та буде запобігати довгостроковому впливу цих умов. У цій секції будуть описані два синдроми викликані холодними вологими умовами.
Окопні стопи
Окопні стопи відносяться до уражень в результаті довгострокового впливу вологих умов без промокання у холодну погоду. Термін походить з першої світової війни коли багато чоловіків були зосереджені в окопах в холодну вологу погоду протягом довгих періодів часу. Стан був визнаний як причина значних втрат людських сил ще під час Грецьких кампаній, Наполеонівських та Кримських війн. Тим не менше ці уроки здаються втраченими у новітніх арміях. У Європі протягом другої світової війни були зафіксовані одинадцять тисяч випадків окопних стоп у листопаді 1944 і більш ніж шість тисяч випадків лише у третій армії США.
Окопні стопи майже ідентичні у проявах з поступовим початком обмороження, але не встановлено максимальної температури при якій може це розвинутись. Кристали льоду не формуються в тканинах при температурах вище 0 градусів Цельсія, але від 0 до 15 градусів Цельсія клінічні ознаки окопної стопи проявляються при впливі впродовж 48 годин та довше. Інші додаткові фактори включають дефіцит харчування, травми (натирання або ходіння на ураженій нозі), вітер, невідповідний тип одягу та його цілісність, застій кровообігу, кисневе голодування тканин спричинене перев’язкою, відсутністю руху, крововиливом чи шоком, та невідповідною технікою обігріву ураженої кінцівки. Клінічно окопна стопа спочатку є підступною, солдати не відчувають нічого окрім відчуття холоду до оніміння. Парестезія та біль можуть бути помічені при силових навантаженнях. При постійному впливі – повна анестезія до дотику, болю та температур: відчуття яке описується як «ходіння на шматку дерева». Нога здається блідою та напухлою, може мати ознаки везикулобульозних уражень. Ступінь набряку при ішемічній або перегіперемічній стадії залежить від того чи нога періодично нагрівається протягом процесу впливу (який виражається у зменшенні набряку). Стопа може здаватися плямистою або пурпуровою що означає наближення гангрени, тим не менше цей перманентний прояв зазвичай мінімальний при відповідному догляді (таблиця 4-1).
Гіперемічна або запальна стадія проявляється через кілька годин після зняття взуття і нагрівання кінцівки. Відчуття повертаються проксимально та дистально, спочатку як поколювання що швидко прогресує до сильного жару, пульсуючого болю. Солдатам важко терпіти тепло і їм більш комфортно при охолодженні кінцівки. Гіперестезія заміняє анестезію окрім найбільш віддалених зон, які можуть залишатись нечутливими протягом тижнів або місяців. Нога швидко опухає та стає теплою, сухою, еритрематозною, пульсуючою.
У легших випадках ця стадія досягає свого піку через 24 години. Важкі випадки можуть прогресувати від 48 до 96 годин та продукувати зони утворення пухирів та порушення кровообігу, що більш схильні ставати гангренними. Можуть проявлятися крововиливи та екхімоз.
Легші випадки окопної ноги спадають повільно від 1 до 4 тижнів та часто супроводжуються лякаючими відлущуваннями у вражених зонах. Більш складні випадки прогресують до постгіперемічної стадії. Хоча пацієнти із окопною стопою схильні до сепсису, неускладнений перетік цих травм не має систематичних проявів.
Постгіперемічні або постзапальні стадії розгятуються. Раніше гаряча суха нога стає холодною, вологою, плямистою або повністю синюшною з відсутністю пульсу. Гострий біль при гіперемічній стадії замінюється глибоким болем, що як правило відчувається віддалено і часто асоціюється з болем у менших суглобах. Гіперестезія та парастезія швидко зникають, хоча втрата чутливості може залишатись місяцями або роками. Пізні зміни у солдатів що були більш уражені можуть включати атрофію шкіри, остеопороз, атрофію та деформацію м’язів (особливо клешоногого типу).
Гістологічно, окопна стопа є проявом ураження мікроваскулатури. Пітерссон та Хугар заявляють, що тривалий вплив холоду викликає збільшення в’язкості крові, осадження еритроцитів у судинах. У поєднанні із вазоконстрикцією та втратою протеїнів сироватки крові через уражений ендотелій може викликати тромбоз, ішемію та ураження клітин. Тромбовані судини дермісу та підшкірні тканини при рефлекторному розширенні судин, розриві капілярів і підвищеній проникності судин, сприяють набряку, везикуляції та екхімозам гіперемічної стадії. Роботи Смітт та ін., у яких стан окопних стоп був повторений у кролів, також показували відкладення фібрину на судинних стінках і м’язових пучках, набряк і нейтрофільну інфільтрацію колагену шкіри та м’язів, набряк аксонів нерву та вакуолізацію мязевих волокон судинного ендотелію. Смітт та інші спостерігали різноманітні ураження лімфатичної тканини.
Біопсія тканин у постгіперемічній стадії показали атрофію та стоншення дермісу, фіброз та відкладення колагену навколо нервових закінчень і кровоносних судин, а також заміщення м’язових пучків і фібрил рубцевою тканиною.
Промоклі стопи
Промоклі стопи можуть бути розглянуті як противага солдатським окопним стопам у моряків. Термін промоклі стопи вперше використався протягом другої світової війни щоб описати синдром клінічного стану що виникає в кінцівках які піддаються тривалому зануренню у воду різної температури від 0 до 15 градусів Цельсія. Найбільш яскраво це спостерігалось під час другої світової війни, як правило промокла стопа проявлялася у осіб які зазнали корабельної аварії, перебували у дрейфі, у воді, або в рятувальних човнах, частково заповнених водою. Про це також повідомляли у В’єтнамі як результат тривалого занурення у рисові поля. Клінічні прояви у солдат із промоклою стопою показували ті ж стадії прегіперемії, гіперемії та постгіперемії, що і у класичних окопних стопах. Однак у промоклих стопах травма може поширюватися вище, включаючи коліна, стегна, сідниці, залежно від глибини занурення. Також, через тривалий вплив промокла стопа може початися у перший день, тоді як окопна стопа зазвичай починає розвиватись через кілька днів меншого і, можливо, переривчастого впливу. Гістологічні дані, які спостерігаються при промоклій стопі подібні до проявів окопної стопі.
Менеджмент
Лікування уражень непов’язаних із переохолодженням, таких як окопна стопа та промокла стопа базується на реверсуванні ішемії і в той же час непідсиленні набряку, екстравактизації еритроцитів, або запалення на гіперемічній стадії. При нагріванні уражені клітини тканин мають підвищену необхідність ефективного кровообігу для видалення продуктів некрозу. Оскільки відбувається рефлекторне розширення судин, попередній тромбоз та пряме ураження клітин ендотелію холодом та аноксією викликає масивну трансудацію плазми та еритроцитів, що призводить до різного ступеня набряку, вазикуляції та крововиливу.
Щоб зменшити метаболізм та рефлекторне розширення судин медичний працівник має підняти температуру тіла пацієнта при утриманні ураженої кінцівки холодною. Як правило допомагає піднімання оголених ніг пацієнта в потоці холодного повітря від вентилятора, в той же час підтримання решти тіла в теплі. Пацієнт помічає зменшення болю, набряку, гіперемії та спад вазикуляції. Охолодження кінцівок триває до тих пір, поки не спаде стадія гіперемії і не відновиться циркуляція. Практика натирання ураженої кінцівки снігом або льодом спричиняє подальше травмування уражених тканин і не має місця у сучасній терапії.
Інші загальні заходи включають уникнення навантажень, прямих травм, асептичні заходи, профілактичні антибіотики, відмову від куріння, профілактику правця, анальгетики, дієтичну дієту з високим вмістом білка і можливе переливання плазми за необхідності. Хірургічне втручання слід відкласти якнайдалі, щоб дозволити природне розмежування ушкоджених тканин, відповідно ампутація повинна бути консервативною. Інші форми лікування запропоновані для обморожень не були досліджені для уражень не пов’язаних із обмороженням та не рекомендуються. Це таке лікування як швидке зігрівання, декстран низької молекулярної маси, симпатична блокада, ультразвук, безперервна епідуральна анестезія, антикоагулянт, місцева симпатектомія.
Лікування постгіперемічної стадії в основному симтоматичне, включає фізіотерапію, вправи, та хірургічну корекцію деформації. Рання симпатиктомія в більш важких випадках може запобігти віддаленим наслідкам, таким як фіброз, контрактури та шрамування, але таке втручання очікує подальшого вивчення.
Попередження виникнення окопної стопи та промоклої стопи є складним, особливо в час воєнних дій. Найважливішим є правильний вибір, використання та догляд за захисним взуттям. Індивідуальне навчання першої домедичної допомоги та виявлення проявів уражень, увага до особистої гігієни, часта ротація із вологих та холодних зон, підтримка повноцінного харчування та психологічного стану, та поінформованість командирів є необхідними для запобігання виникнення окопної стопи. Промокла стопа може бути попереджена використанням закритих рятувальних човнів та наявністю захисних костюмів на кораблях у морі.
