Джерело: MILITARY DERMATOLOGY
Переклад: Халдеєва Ганна
Туляремію викликає бактерія франсіселла (Francisella tularensis), або туляремійна паличка. Це маленька, грамнегативна, плеоморфна, біполярна паличка.
У звичайних умовах захворювання з’являється при контакті з інфікованими тваринами або передається через комах (інокуляція збудника комахами (іксодові та гамазові кліщі, ґедзі, комарі, блохи)). Ймовірний аерогенний шлях передачі (повітряно-пиловий) — під час обробки інфікованих зернових продуктів, фуражу.
Подібність певних форм туляремії до чуми, має можливість використання цієї інфекції, як біологічної зброї.
Подальше обговорення туляремії див. у розділі 13 «Бактеріальна шкіра».
Туляремія (також називається лихоманкою оленів, оленячої мухи чи кролячою лихоманкою) — захворювання, яке викликається бактерією (Francisella tularensis), яка зазвичай передається людині, при контакті з кроликами (контактний) та кліщами(трансмісивний) (пряма інокуляція), але також може передаватися через інфекційний аерозоль (повітряно-пиловий).
Солдати можуть захворіти на туляремію під час маневрів у районах, де захворювання є поширеним.
Типова виразково-гландулярна форма захворювання характеризується шкірними виразками, регіонарною лімфаденопатією, лихоманкою та конституційними симптомами; однак туляремія також набуває тифозної, ротоглоткової та окулогландулярної форми.
У 1911 році Маккой описав чумну хворобу гризунів під час вивчення чуми серед каліфорнійських білок (ховрахів).
Згодом він знайшов ще представників гризунів в окрузі Туларе, Каліфорнія.
У 1914 році Уеррі і Лемб описав перший бактеріологічно підтверджений випадок туляремії у людини.
Етіологія
F tularensis — невелика грамнегативна кокобактерія. Вона має тенденцію бути плеоморфною у культурі. На більшості звичайних живильних середовищах росте погано або зовсім не росте.
Вона добре росте на глюкозній крові цистеїну агару, бульйону тіогліколату та в інших середовищах, де міститься достатня кількість цистеїну (зокрема, сульфгідрильних груп). Оптимальний ріст відбувається при температурі 37°C в аеробних умовах невеликими колоніями через 24-48 годин. Організм ідентифікований на основі вимог до його росту, морфології, флуоресцентного фарбування та аглютинінів зі специфічними антисироватками.
Існує два типи F tularensis.
Тип А - є поширений виключно в Північній Америці і є вірулентним для людей і кроликів. Це також позитивно для цитрулін-уреідаза, і вона ферментує гліцерин.
Тип Б зустрічається в Північній Америці, Європі та Азії. Це викликає легшу форму захворювання у людей і є авірулентний для кроликів. Він негативний для цитруліну уреїдази і не ферментує гліцерин.
Епідеміологія
F tularensis поширена по всій північній півкулі між 30° і 71° північної широти.
Вона була виділена з численних диких і домашніх тварин. Зазвичай спалахи захворювання пов’язані з кроликами, зайцями та ондатрами. Вона також може бути виділена від риб, амфібій, птахів, кліщів, оленів, бруду та води.
Великі спалахи гастроентериту, які були простежені на забруднених водоймах, відбулася в Європі під час Другої світової війни.
Люди найчастіше заражаються захворюванням через пряме щеплення від укусу кліща або після контакту з укусом, рідинами організму, тканинами або шкіркою інфікована тварина (наприклад, кролик).
Повідомлялося про F tularensis має здатність проникати через неушкоджену шкіру, але, ймовірно, проникає через невеликі відкриті ураження в шкірі або, звичайно, через укуси.
Більшість випадків зараження кроликами відбулося взимку, тоді як більшість випадків укусів кліщів відбувається навесні або влітку.
Туляремія є професійною небезпекою для мисливці на кроликів, м'ясників, кухарів, для тих, хто переробляє заморожене м'ясо та шкірки кроликів, а також лаборантів.
Працівники лабораторій можуть заразитися захворюванням через два механізми: (1) пряма інокуляція та (2) аерозолювання F tularensis з культивованих організмів.
Клінічні прояви
Інкубаційний період зазвичай становить від 3 до 5 днів. А шкірна папула розвивається на місці входу і всередині. Через 2-4 дні утворюється виразка. Пацієнт відчуває різке підвищення температури, озноб, головний біль, нездужання, і втому. Регіонарна лімфаденопатія, можуть виникнути бубони. Це типове виразково-гландулярна форма туляремії, що виникає в понад 75% випадків.
У випадках, пов'язаних з кроликами, виразка розташована на руці або пальцях пацієнта у більш ніж 90% випадків (Малюнок 13-8). При виразках, асоційованих із кліщами, ураження, як правило, виникають на нижні кінцівки, в промежині або на тулубі пацієнта.
Множинні виразки можуть виникнути у пацієнтів, які мали контакт з багатьма інфікованими тваринами.
З кроликів-асоційованих випадків туляремії до 80% .
Із випадків зараження туляремії, пов’язаної з кроликами, у 80-90% пацієнтів спостерігається пахвова або епітрохлеарна аденопатія; з кліщових випадків у 60-70% випадків мають пахову або стегнову аденопатію.
Залозиста туляремія зустрічається в 5-15% випадків і характеризується лімфаденопатією без виразки шкіри.
При черевній формі (приблизно 5% випадків) з’вляється гарячка, втрата ваги і прострація, відбуваються без лімфаденопатії.
Протеїнні прояви туляремії, включаючи орофарингеальну та окулогландулярну форми, та часто негативний анамнез ускладнюють діагностику.
Плевро-пульмональні ускладнення при туляремії нерідкі.
Пневмонія (легенева форма) спостерігається до 30% .
У 80% випадків- це черевна форма (шлункова форма) і в 10-15% випадків виразково-гландулярні випадки (форми). Вона характеризується непродуктивним кашлем, мінімальними проявами при фізикальному огляді, а також погано виражені інфільтрати в одній або кількох частках рентгенограми грудної клітки.
Повідомлялося про неспецифічний висип на шкірі близько 20% випадків. У деяких випадках повідомлялося про наявність еритематозних вузлів і, рідше, мультиформну еритему. У деяких пацієнтів розвивається гепатомегалія, та підвищений печінкові біохімічних показників. Транзиторна ниркова недостатність, рабдоміоліз, перикардит, перитоніт, менінгіт та остеомієліт рідко виникають.
Діагностика
Туляремію можна відразу запідозрити, якщо це типовий випадок виразково-гландулярної туляремії з характерним ураженням шкіри, лімфаденопатією, лихоманкою, якщо була історія контакту з кроликами або кліщами. Діагностика набагато складніше при інших формах захворювання, коли в анамнезі відсутні спецефічні ознаки, як це часто буває. F tularensis рідко спостерігається на плямах мокротиння за Грамом, виразках шкіри або в аспіраціях вузлів. Тому що мікроорганізм не росте на більшості звичайних середовищ, культура зазвичай негативна. Багато лабораторій неохоче вирощують цей організм через інфекційні можливості аерозолів.
Більшість випадків туляремії діагностується серологічно. 4-кратне підвищення аглютинації в трубці або якщо титр мікроаглютинації є діагностикою інфекції.
Одиничний титр реконвалесцента становить 1:160 діагностика більше минулої або поточної інфекції. Зазвичай титри є негативні в перший тиждень хвороби, але є позитивний у 50-70% випадків через 2 тижні захворювання. Максимальні титри досягається через 4-8 тижнів і може залишатися підвищеним на діагностичному рівні ще багато років.
Лікування
Перед введенням стрептоміцинової терапії у 1947 році природний перебіг захворювання на туляремію був тривалим, при якому більшість пацієнтів не могли працювати.
Перший місяць хвороби; багато хто міг працювати тільки неповний робочий день протягом 3 місяців, від початку захворювання.
Деякі захворювання тривали від 14 до 15 місяців.
Смертність від туляремії була низькою, від 5% до 7%. При застосуванні антибіотиків смертність становить близько 2%. Якщо пацієнт має серйозний основний медичний розлад або лікування відкладається, смертність може зрости до 6%.
Препаратом вибору є стрептоміцин, який вводиться внутрішньом’язово у дозі для дорослих 0,5 г (15–20 мг/кг/добу в розділених дозах) двічі на добу протягом 7-14 днів.
У пацієнтів із більш важкими інфекціями (наприклад, запалення легенів або черевний тиф) треба подвоїти дозу протягом перших 2-3 днів.
У більшості пацієнтів температура знижується протягом перших 48 годин. Рецидиви нечасті.
Гентаміцин є прийнятною альтернативою стрептоміцину. Доза становить від 3 до 5 мг/кг/добу на три розділені дози кожні 8 годин, вводяться внутрішньом’язово. (Ця доза може потребувати коригування залежно від сироваткового креатиніну пацієнта.)
Гентаміцин є особливо корисним препаратом, коли діагноз невідомий і потрібне додаткове грамнегативний захист.
Тетрациклін також використовувався, але рецидиви є більш поширені. Вводиться навантажувальна доза: 30 мг/кг, приймають перорально, потім 30 мг/кг/добу розділених доз протягом 14 днів. Тетрациклін не слід призначати вагітним або годуючим жінкам, маленьким дітям або пацієнтам з нирковою або печінковою недостатністю.
Доступна жива ослаблена вакцина. Це не забезпечує повний захист, але покращує перебіг хвороби. Кандидати на прийом вакцини включають лаборантів, які є регулярно піддаються впливу F tularensis та осіб, у яких праця яка вимагає повторного контакту з кроликами. Солдати не вакцинуються проти туляремії регулярно.
Клінічні прояви
Класифікація і загальна симптоматика
Класифікація хвороби згідно МКХ-10 включає:
- А21 Туляремія:
- А21.0 Ульцерогландулярна туляремія
- А21.1 Окулогландулярна туляремія
- А21.2 Легенева туляремія
- А21.3 Шлунково-кишкова туляремія
- А21.7 Генералізована туляремія
- А21.8 Інші форми туляремії
- А21.9 Туляремія неуточнена
Загальноприйнятої суто клінічної класифікації в світі на сьогодні немає. Як і при багатьох інших хворобах розрізняють клінічний перебіг туляремії:
- гострий,
- затяжний,
- рецидивний,
- хронічний.
Видяляють також туляремію за ступенем тяжкості:
- легкий,
- середньої тяжкості,
- тяжкий.
