Джерело: MILITARY DERMATOLOGY
Переклад: Шелемба Євгенія
Шкірна травма, яку лікують дерматологи, обмежується поверхневими ушкодженнями м'яких тканин. Анатомічно, загальним всім цих поразок є порушення цілісності як мінімум епідермісу. Дерма, підшкірна жирова клітковина та поверхнева фасція також можуть бути пошкоджені. Загальні приклади шкірної травми включають порізи, опіки, пухирі та травматичні пошкодження від вибухових уражень.
Анатомія
При оцінці ступеня пошкодження шкіри та плануванні відновлення цілісності шкірного покриву лікар значною мірою покладається на глибоке знання анатомії ураженої ділянки. При первинній оцінці необхідно розглядати можливість травми кістки, що підлягає, або вісцеральне пошкодження. У ранах, обмежених шкірою та підшкірною клітковиною, у певних ділянках тіла можуть бути надзвичайно важливі нерви, артерії, м'язи та інші структури.
На обличчі знаходиться безліч поверхнево розташованих структур, які можуть бути пошкоджені травмою.
Лицьовий нерв виходить із шилопід'язичного отвору в основі черепа, проникаючи в привушну залозу поряд з кутом щелепи, де він розділяється 5 гілок. Ці гілки розходяться по всій особі, від скроні та чола до шиї та нижньої щелепи. Лицьовий нерв віддає моторні нерви мімічним м'язам обличчя. Пошкодження цих гілок спричинить значний дефіцит рухів
Скронева гілка лицевого нерва найбільш поверхово розташована і легко ушкоджується. Нерв виходить із привушної залози, перетинає вилицюву дугу і зону скроні, і закінчується в потиличнолобному м'язі на лобі. Нерв розташований у поверхневій скроневій фасції, яка покрита шаром тонкої підшкірної тканини та шкірою. Цілісність цього тонкого захисного шару легко порушується. Після проникнення нерва в потиличнолобний м'яз, він значно розгалужується для збереження функції у разі локалізованого пошкодження чола.
Вилицеві та щічні гілки лицевого нерва віддають моторні гілки до нижньої повіки, носа та леватора губи. Ці нерви покидають привушну фасцію під відносно товстим жирним пакетом і з'являються на рівні нижнього шару м'язів, які вони іннервують. Пошкодження латеральної (проксимальної) третини на їхньому протязі захопило б і привушну залозу, що призвело б до значної втрати функції, що забезпечується цими гілками та можливо іншими. Для пошкодження середньої третини потрібно було б глибоке проникнення в щічний жировий пакет. Така травма поставила б під загрозу і протоку Стенсона (вивідна протока привушної залози), яка перетинає привушну залозу нижче вилицевої кістки перед проникненням у рот на рівні слизової оболонки. Локалізоване пошкодження дистальної третини цих гілок не призвело до значної втрати функції м'язів завдяки широкому розгалуженню цих нервів.
Маргінальний мандібулярний нерв виходить із привушної залози і зазвичай проходить під гілкою нижньої щелепи. У деяких випадках, однак, він може бути латеральнішим і нижче гілки, відкритий для пошкодження. Потім нерв проходить під захистом медіальної поверхні нижньої щелепи. Він доходить до тіла нижньої щелепи, і, разом з лицьовою артерією, йде медіально і вище у напрямку латеральної комісури рота. Нерв розгалужується та іннервує м'язи навколо рота, особливо круговий м'яз рота та депресори нижньої губи. Можливі точки пошкодження – це гілка та тіло нижньої щелепи. Травма тіла нижньої щелепи може супроводжуватися профузною кровотечею у разі ушкодження лицьової артерії. Шийна гілка лицевого нерва іннервує платизму і не має великої клінічної значущості.
Чутлива іннервація обличчя забезпечується трійчастими нервами. Нерви виходять із отворів черепа у певних місцях. Очна гілка (V1) дає початок супраорбітальним та супратрохлеарним нервам, які забезпечують чутливу (аферентну) функцію лоба та переднього скальпу.
Інфраорбітальний нерв верхньощелепної гілки (V2) виходить на поверхню через нижню орбітальну щілину, розташовану на 1 см нижче краю орбіти по середньозіничній лінії. Нерв віддає гілки, що іннервують латеральний частину носа, верхню губу, медіальну частину щоки та нижню повіку.
Підборідний нерв відходить від нижньощелепної гілки трійчастого нерва, проходить через отвір нижньої щелепи приблизно на 1 см вище краю нижньої щелепи, по тій же середньозіничній лінії.
Артеріальне кровопостачання забезпечується переважно лицьовою артерією, гілкою зовнішньої сонної артерії. Артерія піднімається з-під нижньої щелепи і йде вгору і медіально вздовж латерального краю рота. Верхня та нижня губні артерії дають гілки медіально для кровопостачання губ. Ці артерії знаходяться на задніх губних поверхнях між підслизовим шаром і круговим м'язом рота, при їх пошкодженні кровотеча може бути значною. Вони можуть кровоточити з обох боків від рани. Кутова артерія продовжується після того, як губні артерії відгалужуються від лицьової артерії. Вона проходить збоку від носа в носоліцевій борозні і проходить в область середнього кантуса, де анастомозує з дорзальною артерією носа. Дорзальна носова артерія є гілкою внутрішньої сонної артерії, яка виходить збоку носової кістки в області медіального кантуса.
Вушно-скронева артерія (auriculotemporal artery), а також гілка зовнішньої сонної артерії, проходить у преаурикулярній складці, відгалужуючись у поверхневу скроневу артерію. Інші артерії йдуть поруч із чутливими нервами, названими раніше.
Скальп – це сплетення анастомозів артерій та вен. В цілому, будь-яка пересічена аретрія може бути лігована без страху ішемії кровопостачається їй шкіри, якщо інші анастомози цілісні. Якщо смужка шкіри частково відірвана, кровопостачання може серйозно порушено.
Шия містить кілька життєво важливих структур, які при пошкодженні знаходяться за межами експертизи дерматохірурга. Трахея, шитовидна залоза, сонні артерії та яремна вена розташовані в області передньої шиї. Пошкодження цих структур загрожує життю. Бічні та задні ділянки шиї відносно вільні від життєво важливих підшкірних структур. Архітектура визначається великими м'язами, розташованими глибоко під шкірою та підшкірною жировою клітковиною. Єдиний важливий нерв, про який потрібно пам'ятати в цій зоні, це додатковий нерв (XI черепний), розташований позаду від верхньої третини грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Це нерв йде дозаду (posterocaudally) в трапецеподібний м'яз. Він розташований на фасції, що покриває драбинчастиф м'яз. Пошкодження цього нерва призвело б до порушення латерального відведення руки і фіксування лопатки.
Ушкодження шкіри та підшкірних тканин тулуба, які не пенетрують плевру, очеревину або м'яз, не торкаються важливих артерій або нервів, тому потенційна небезпека невелика. Ушкодження кінцівок повинні бути уважно оглянуті, особливо в ділянках передпліччя, кистей рук та ступнів. Багато артерій, нерви, сухожилля та суглобові простори знаходяться близько до поверхні шкіри і легко ушкоджуються.
Руки та стегна складаються з великих площ шкіри, що покривають м'язову тканину. Крім ділянок поруч із ліктем чи коліном, більшість важливих структур добре захищені цими м'язами.
Геніталії мають велику психологічну важливість на додаток до їх структурної значущості. Пошкодження уретри або інших глибших структур пеніса або мошонки повинні лікуватися урологом або пластичним хірургом. Поверхневі рани, однак, можуть лікуватися як рани у будь-якій іншій зоні.
Огляд та перша допомога
При наданні першої допомоги базовий первинний огляд займає мало часу, але може врятувати життя. Прохідність дихальних шляхів, дихання та нормальне функціонування кровоносної системи повинні бути оцінені в першу чергу. Відновлення шкіри та м'яких тканин має бути відкладено доки не буде адекватним об'єм циркулюючої крові та вилючені пошкодження внутрішніх органів. При будь-якій значній травмі обличчя переломи шийних хребців повинні бути під підозрою, навіть за відсутності симптомів.
Кровотеча може контролюватись тиском до тих пір, поки ви не переконаєтеся, що у пацієнта немає серйозної основної травми. Типи ран, у яких дерматолог міг би бути максимально корисним, включають садна, рвані рани та травматичні ушкодження.
Оцінка цих ран вимагає збирання анамнезу для отримання поранення. Потрібно уточнити природу рани, кількість інфікування, яке проникло в шкіру, час, який минув після травми та те, яка допомога вже була надана.
Потрібно визначити медичний статус постраждалого, включаючи прийом ліків, наявність тяжких захворювань, таких як діабет або порушення згортання крові, статус щеплення від правця. Оцінка рани продовжується з урахуванням втрати функції, глибини пошкодження та косметичних наслідків. Функціональні міркування включають ушкодження великих чутливих чи рухових нервів, артерій, м'язів та сухожилля. Найкраще, щоб цими пораненнями займався фахівець із досвідом у веденні таких ушкоджень. Пошкодження глибше шкіри та підшкірної тканини знаходяться поза експертизою дерматолога. Високоспеціалізованими ділянками вважаються повіки, кисті рук та геніталії.
Неврологічному тестуванню навколишньої шкіри може перешкоджати біль через травму, але його потрібно провести і задокументувати до того, як буде проведена анестезія. Знання нейроанатомії потрібно у тому, щоб визначити які рухові нерви можуть бути у пошкодженому ділянці. У невідкладній ситуації тестування звичайними пощипуваннями має бути достатнім для визначення функції чутливих нервів. Часто невеликі шкірні нерви можуть бути пересічені пошкодженням. Ця знахідка має бути задокументована до початку будь-якого відновлення шкіри, і пацієнта слід заспокоїти, що зазвичай функція чутливих нервів відновлюється. Регональна втрата чутливості вимагає більш глибокої оцінки фахівцем, досвідченим у таких формах ушкоджень. Відновлення нерва може бути виконане одразу, або через 10-12 днів. Також можуть застосовуватись трансплантати нервів. Після завершення неврологічного огляду, рану необхідно очистити і хірургічно обробити, щоб її оцінити. Місцева анестезія, регіональна анестезія або їх поєднання роблять процес комфортним та ефективним. Анестезія буде описана пізніше.
Промивання фізіологічним розчином прибере кров та її згустки, бруд та інші сторонні матеріали, а також значну бактеріальну контамінацію. Антибактеріальні агенти з детергентами можна також використовувати: бетадин, хлоргексидину глюконат, гексахлорофен. Для того, щоб запобігти подальшому зараженню рани, повинна бути використана хірургічна асептична техніка, що включає стерильні пов'язки, рукавички, інстурменти та лотки для розчинів. Рани, отримані на полі бою, повинні вважатися зараженими і повинні бути вжиті заходи для запобігання подальшому зараженню, що зменшить шанс інфікування рани. У військовій обстановці кілька ланок догляду можуть бути здійснені для лікування окремого пацієнта. Кожна маніпуляція у рані дає ще один ризик бактеріального зараження. Тому всі зусилля мають бути спрямовані на зниження бактеріального зараження.
Коли всі згустки крові та сторонні тіла видалені, необхідно ретельно оглянути рану при хорошому освітленні, щоб оцінити ступінь ушкодження. Якщо є кровотеча, контроль за допомогою електрокоагуляції (бітермінальної) або електродесикації (монотермінальної) має бути ефективним.
Кровотеча з більших артерій шкіри може контролюватись за допомогою лігації. Аретрія спочатку затискається гемостатом у місці кровотечі, потім петля нитки, що розсмоктується, щільно зав'язується навколо судини. Гемостат повільно знімається у тому, щоб оцінити міцність лігатури. Для великих артерій рекомендуються нитки, що не розсмоктуються. Гемостаз має бути акуратним та повним. Кровотеча після операції може спричинити формування гематоми. Хірургу потрібно знати, що додавання епінефрину до анестетика може тимчасово звузити судини, які можуть почати кровоточити через кілька годин.
Багато артерій проходять поруч із нервовими пучками. Надто старанна електрохірургія або неакуратна лігація судини може призвести до перманентного пошкодження нервів, що знаходяться поруч. Весь гемостаз має бути кропітким і повним, особливо у ранах, закритих швом.
Резонно припускати, що всі рани заражені бактеріями та твердими частинками. При ретельному промиванні та хірургічній обробці рани, більшість стороннього матеріалу видаляється. У деяких випадках може допомогти застосування антибіотиків для запобігання клінічно підтвердженим інфекціям.
З анамнезу та результатів огляду рани, приблизний тип та кількість зараження може бути визначено. Проміжок часу від нанесення поранення до надання допомоги вплине на рану. Багато поранень, отриманих у бою, буде відстрочено у наданні першої допомоги. Система надання медичної допомоги у цій сфері складається з ланок. Це через численні затримки у транспортуванні та наданні медичної допомоги. Більшість з безпечних для життя пошкоджень м'яких тканин будуть відсортовані як менш термінові в порівнянні з більш серйозними ранами. Також слід брати до уваги стан здоров'я пораненого. Виснажені, з поганим харчуванням солдати, які довго були під впливом холоду можуть гірше чинити опір інфекції.
Бактерії, що часто викликають ранові інфекції під час війни - це стафілококи (золотистий стафілокок і епідермальний стафілокок), стрептококи (гемолітичний, негемолітичний та ентерококи), бактерії групи кишкової палички (кишкові грам-негативні палички), сине , види клостридія (правцева паличка C tetanus та C perfringens – збудник газової генгрени), та сінна паличка (Bacillus subtilus). Типи мікроорганізмів, що зустрічаються, відрізняються в залежності від типу рани, кліматичних умов і локалізації рани.
Укуси тварин можуть бути заражені пастерелою багатоцидною (Pasteurella multocida) – збудником пастерельозу (геморагічної септицемії).
Укуси людини містять змішану флору зі стрептококів (групи А і не групи А), видів бактероїдів (Bacteroides species), дифтероїдів, гемофільної палички (Hemophilus influenza) та ентерококів. Рани, заражені землею, можуть містити різні організми, включаючи клостридії, види бацил та різні грамнегативні палички. Пісок менше заражений бактеріями ніж земля.
Травматичні рани повинні бути профілактично проліковані антибіотиками, щоб запобігти післяопераційним інфекціям. Найкраще давати антибіотик одразу ж чи через 2 години після процедури. Однак, цей протокол неможливий для більшості травматичних ран, які сильно заражені і нараховують годинник або навіть дні з моменту пошкодження. У бактерій, що заражають, з'являється можливість колонізуватися або інфікувати рану до того, як будь-який профілактичний антибіотик може бути використаний. Антибіотики в цих випадках використовувалися б для запобігання явній інфекції (overt infection) та сепсису. Потенційні збудники інфекцій мають бути адекватно перекриті. Використання антибіотиків не повинно замінювати правильні техніки ведення рани, що включають промивання рани, первинну хірургічну обробку та ретельну хірургічну техніку. В цілому, пеніцилін, еритроміцин та цефалоспорини застосовні проти більшості інфікуючих організмів.
Ексудат із надмірно інфікованих, дренованих ран повинен бути посіяний і забарвлений за Грамом до призначення антибіотиків. Заражені рани, залишені відкритими, зі значно меншою ймовірністю інфікуються, ніж ті, які були первинно закритими. Рану можна закрити через 4 дні або більше після первинної оцінки з меншим ризиком інфікування та сепсису, якщо не буде ранової інфекції у момент відкладеного закриття рани. Якщо в ексудаті рани міститься менше 106 організмів на мл ексудату, клінічна інфекція малоймовірна. Були проведені експерименти, які продемонстрували, що інокуляція більш ніж 106 золотистими стафілококами необхідно для того, щоб зробити гній, але менші кількості бактерій роблять почервоніння та набряк.
Хірурги прокоментували, що напрочуд не те, що ранова інфекція зустрічається, а те, що вона не зустрічається частіше.
Хірургічне втручання
Цілі хірургічного втручання по відношенню до травматичної рани – це відновлення функції та досягнення косметично прийнятного результату. Запобігання смертності через операцію є найважливішим пріоритетом. Цього можна досягти завдяки ретельному плануванню та ретельним технікам. Спочатку потрібно оцінити тип рани, ступінь ушкоджень та анатомічні міркування. Першим питанням до дерматолога має бути, чи він здатний вести таку рану. Якщо так, то починається лікування
