Джерело: MILITARY DERMATOLOGY
Автор перекладу: Александрук Олександр Дмитрович
Кропив’янка – це поширені сверблячі висипання у вигляді типових короткочасних елементів, відомих як уртикарії (син., уртика, уртикарний елемент, пухир). Протягом життя вона спостерігається в 15-20% населення. Уртикарії за визначенням поверхневі висипання. Коли набряковий процес поширюється на глибоку дерму та підшкірну тканину, він називається ангіоневротичним набряком (ангіоедемою). Набряк може вражати інші органи, зокрема серцево-судинну та шлунково-кишковий тракт. В пацієнта може бути лише кропив’янка (40%), лише ангіоневротичний набряк (10%) або обидва прояви одночасно (50%).
Клінічні особливості
Клінічною особливістю кропив’янки є уртикарія. Це припіднята, із чіткими межами, блідо-червона чи біла дермальна плоска бляшка, не пов’язана із дермальними змінами. Уртикарії можуть бути оточені тонкими білими чи червоними гало. Їх розмір коливається від декількох міліметрів до декількох сантиметрів, вони можуть бути овальні чи округлі або об’єднуватись у великі незвичні поліциклічні чи серпінгінозні форми. Найбільш типовою ознакою уртикарії є її короткочасність. Хоча кропив’янка може тривати тижні чи навіть місяці, окремі висипання за звичай розрішуються протягом годин та рідко утримуються більше доби. Уртикарії, як правило, супроводжуються свербежем і можуть виникати будь-де на шкірі.
Системних проявів при кропив’янці чи ангіоневротичному набряку виникають часто. У зв’язку із цим необхідні детальний збір анамнезу та ретельне фізикальне обстеження. Пов’язаними симптомами вважають артралгії, біль голови, гіпотензію, осиплість, диспное, абдомінальний біль, нудоту та діарею. Так як ангіоневротичний набряк є глибшим процесом, що за звичай втягує слизові оболонки, він частіше спричиняє системні прояви, що можуть бути небезпечними для життя.
Кропив’янка має непередбачуваний перебіг. Більшість випадків перебігають гостро і спонтанно розрішуються через декілька годин або днів. В багатьох випадках такі пацієнти не звертаються за медичною допомогою. Кропив’янка, що триває більше 8-12 тижнів, вважається хронічною. Приблизно в 50% пацієнтів висипання перестають виникати вже протягом першого року від початку кропив’янки, але в 20% повторні епізоди можуть спостерігатись протягом більш ніж 20 років.
Види кропив’янки
Кропив’янки можуть бути класифіковані по різних клінічних ознаках. Champion описав більше 50 різних класифікацій. Деякі із найбільш важливих типів кропив’янок описані нижче.
Фізична кропив’янка
Фізична кропив’янка складає приблизно 16% випадків спеціалізованих клінік. Описано більше 20 її типів. Розуміння фізичної кропив’янки дозволяє ідентифікацію та можливість елімінації етіологічного механізму і попередження нових епізодів.
Дерматографізм найбільш характерний для фізичної кропив’янки. Він легко відтворюється ніжним лінійним подразненням шкіри об’єктом із тупим кінцем. Як результат уртикарії виникають через хвилини якраз у місцях тиску. Він може бути викликаний в 1,5%-4% здорових осіб.
Кропив’янка тиску зустрічається значно рідше, характеризується глибокими, інколи болісними уртикаріями, що виникають на місцях глибокого тиску протягом тривалого часу – найчастіше на сідницях та стопах. Час існування таких уртикарій індивідуальний в тому, що вони виникають через години після тиску і часто утримуються більше 24 годин. В дослідженні 44 пацієнтів із кропив’янкою тиску Daves та співавт. встановили, що середній час початку таких уртикарій становив 3,5 год. з піком в 10 годин та середньою тривалістю висипу в 36 годин. З їх досвіду, єдиним ефективним засобом лікування були системні глюкокортикоїди. 50% пацієнтів мали також відстрочений дерматографізм, що може бути описаний як окремий прояв, відмінний від кропив’янки тиску. Дерматографізм легко відрізнити від кропив’янки тиску його негайним початком (хвилини проти годин).
Холодова кропив’янка складає 1-7% всіх форм фізичних кропив’янок. Виникає як набута або сімейна форма з автосомно-домінантним успадкування. Первинна набута форма найбільш часта (96%), сімейна – рідкісна. Холодова кропив’янка може бути пов’язана із кріоглобулінами, кріофібриногеном, аглютинінами золота, пароксизмальною гемоглобінурією. Такі випадки розцінюють як вторинну набуту холодову кропив’янку. У відповідь на холодові чинники виникають локальні симптоми (еритема, свербіж, уртикарії) та системні прояви включно із респираторним дистресом, гіпотензією і навіть анафілаксією. Діагноз легко підтверджується накладанням кубика льоду на шкіру. Уртикарія виникає через декілька хвилин протягом фази відновлення температури. Тест з кубиком льоду негативний при сімейному типі. Тривалість холодової кропив’янки від 3 тижнів до більш ніж 37 років. Пацієнтами рекомендовано уникати холодного клімату та різкого зниження температури, що може спостерігатись при плаванні в океані.
Сонячна кропив’янка – рідкісний стан, що характеризується формуванням уртикарій протягом хвилин опромінення сонячними променями, інколи із приєднанням системних проявів. Висипання можуть провокуватись світлом різної довжини хвилі від УФ-Б діапазону (290-320 нм) до видимого спектру (більше 400 нм). Хоча точний механізм виникнення уртикарій не до кінця зрозумілий, Leiferman та співавт. надали докази ролі дегрануляції еозинофілів в патогенезі. На додаток, описаний циркулюючий фотоалерген, що викликає абсорбцію сонячної енергії. Усунення такого чинника плазмаферезом викликає тривалу ремісію. Толерантність також може бути індукована ПУВА чи УФ-А опроміненням.
Аквагенна кропив’янка ініціюється контактом з водою незалежно від її температури. Це рідкісна патологія, що нагадує холінергічну кропив’янку (описана нижче). Shelly та Rawasley повідомляли про успішний контроль такої кропив’янки хлорфенерміну малеатом, 4 мг 4 рази на день. Аквагенна кропив’янка є відмінним від аквагенного свербежу станом.
Вібраційна ангіоедема також рідкісний стан, при якому локальна еритема та набряк виникають у відповідь на вібрацію. Описана автосомно-домінантна форма та набута форма переважно професійного характеру. Добрий терапевтичниий ефект від терфенадину (60 мг двічі на день) описаний в літературі.
Локалізована теплова кропив’янка - інший рідкісний вид фізичної кропив’янки, виникає у відповідь на нагрівання вище 43°С. Є повідомлення про успішне індукування толерантності шляхом повільного градуйованого нагрівання під медичним наглядом.
Холінергічна кропив’янка
При холінергічній кропив’янці, що складає 4% кропив’янок, уртикарії провокуються нагріванням, емоціями або харчовими стимулами. Висипання, як правило, дрібні (1-3 мм), істотно сверблять та утримуються протягом 45 хвилин – 1 години. Спричинені впливом ацетилхоліну на тучні клітини. Описано анафілаксію, викликану фізичним навантаженням, що розглядається окремо від холінергічної кропив’янки. Холінергічна кропив’янка за звичай легко лікується антигістамінними засобами.
Контактна кропив’янка
Контактна кропив’янка - це нечастий стан, що супроводжується виникненням еритеми та уртикарій через 20-30 хвилин після контакту із шкірою різноманітних речовин. Може виникнути анафілаксія; було описано 12 випадків її виникнення під час хірургічних втручань, викликаних гіперчутливістю до натурального латексу хірургічних рукавичок.
Уртикарний васкуліт
Лейкоцитокластичний васкуліт із уртикариними проявами чи ангіоедемою вперше бува описаний в клініці Mayo. Шкірні прояви можуть бути ідентичними звичайній кропив’янці за виключенням того, що уриткарії можуть свербіти незначно, утримуватись 3-5 днів та часто розрішуватись із залишковою гіперпігментацією. Важливо розпізнавати цей васкуліт, оскільки він часто пов’язаний із системними захворюваннями – сироватковою хворобою, системним червоним вовчаком, синдромом Шегрена та інфекціями на кшалт вірусного гепатиту В.
Вроджена ангіоедема
Вроджена ангіоедема – рідкісний варіант ангіоедеми із початком в дитинстві та автосомно-домінантним варіантом успадкування. Епізоди набряку виникають часто, болючі та тривалі, часто ініціюються травмою. Цей тип ангіоедеми виникає без уртикарій, тому іх наявність виключає даний діагноз. Ангіоедема виникає внаслідок функціональної недостатності інгібітору С1 естерази – ферменту, що відповідає за контроль активації комплементу. Інгібітор може бути в недостатній кількості або функціонально неповноцінним. Попередити нові епізоди може щоденний прийом анаболічного стероїду даназолу.
Кропив’янка внаслідок чинників, що вивільнюють гістамін
Багато речовин здатні викликати дегрануляцію тучних клітин із прямим вивільненням гістаміну. Це не імунно-опосередкований механізм. Уртикарії з’являються швидко після дії чинника. Аспірин може спровокувати кропив’янку шляхом впливу на синтез простагландинів та лейкотриєнів, а не вивільнення гістаміну. Контактна кропив’янка може виникнути під впливом чинників, що вивільнюють гістамін. При огляді ангіоедеми слизової ротової порожнини необхідно розглядати можливість контактної кропив’янки під впливом коричної кислоти та коричного мальдегіду, що є типовими складниками зубної пасти.
Імуноглобулін Е – опосередкована кропив’янка
Не дивлячись на поширену серед пацієнтів та лікарів думку про те, що кропив’янка переважно спричинена впливом IgE, насправді така форма хвороби спостерігається лише в 3-4% випадків. Цей тип кропив’янки вимагає впливу алергену, що може попасти в організм аерогенним шляхом (пилок, спори, тваринна лупа), через ШКТ (їжа, харчові домішки, ліки) або ін’єкційно (укуси комах, ліки). Поміж ліків, найбільш часто IgE залежну кропив’янку спричиняють пеніциліни.
Ідіопатична кропив’янка
В практиці лікаря ідіопатична кропив’янка є найчастішим варіантом. В випадках кропив’янок із зрозумілою причиною пацієнти не часто звертаються за медичною допомогою. Хвороба може бути мультифакторною, що вимагає ретельного збору анамнезу для виявлення можливих чинників.
Діагноз
Для виключення рідкісних типів кропив’янки буває спокусливим призначити множинні скринінгові лабораторні тести. Якщо проведення певних обстежень – зокрема повного загального аналізу крові із швидкістю осідання еритроцитів можуть бути обґрунтованими, призначення великого переліку лабораторних обстежень може бути непотрібним, дорогим та не має бути рутинним. Що дійсно важливе та має бути проведене - ретельно зібраний анамнез та фізикальне обстеження. Анамнез має бути сфокусований на визначенні наявності певного типу кропив’янки, пов’язаного із фізичними стимулами, інгаляційними причинами, спожитими чинниками, системними хворобами, інфекцією чи емоційним стресом. Інформація, отримана при зборі анамнезу та фізикальному обстеженні, визначає подальші лабораторні обстеження. Якщо специфічна причина не встановлена і прояви тривають, проводиться емпіричне лікування.
Лікування
В більшості пацієнтів з ідіопатичною кропив’янкою добрі результати дають антигістамінні засоби. Антагоністи Н1-рецепторів – основний клас лікарських засобів для ведення таких хворих.
Військові особливості
У зв’язку із швидким спонтанним розрішенням проявів в багатьох випадках кропив’янки не становлять особливої проблеми у військових ситуаціях. Пацієнти із фізичними формами кропив’янки можуть мати прояви, спричинені впливом факторів, типових для військових професій. Ці причини можуть мати потенційну шкоду для їх життя чи здоров’я, або життя інших, або виконання завдань. Важко уявити військові спеціальності, особливо під час військових дій, убезпечені від впливу фізичних чинників – високих та низьких температур, тиску чи вібрації. Хоч порівняльних етіологічних досліджень кропив’янки від час військових дій не проводилось, під час ІІ-ї світової війни протягом 1942-1945 років було зареєстровано близько 30000 випадків кропив’янок та 7000 випадків ангіоедеми. В дерматологічних клініках В’єтнаму кропив’янка спостерігалась в 1,75-2,74% пацієнтів.
Іншим аспектом кропив’янки для військової медицини є потенційний ризик побічних ефектів від лікування. Антигістамінні засоби можуть мати седативний ефект внаслідок впливу на центральну нервову систему. Це може вплинути на індивідуальну безпеку та виконання завдань. Тому лікар має розглядати особливості військової спеціальності пацієнта та тимчасові обмеження виконання певних обов’язків пацієнтом. Новітні антигістамінні засоби, позбавлені седативних ефектів, зменшують таку небезпеку.
