Європейське керівництво з хронічного свербежу

Європейське керівництво з хронічного свербежу

Elke Weisshaar, Jacek C. Szepietowski, Uwe Darsow, Laurent Misery, Joanna Wallengren, Thomas Mettang, Uwe Gieler, Torello Lotti, Julien Lambert, P. Maisel, Markus Streit, Malcolm W. Greaves, Andrew Carmichael, Erwin Tschachler, Johannes Ring and Sonja Ständer

У співпраці з Європейським дерматологічним форумом (European Dermatology Forum (EDF) та Європейською академією дерматології та венерології (European Academy of Dermatology and Venereology – EADV

Хронічний свербіж (ХС) є частим симптомом у медичній практиці і зустрічається при багатьох дерматологічних та системних захворюваннях [1]. Його значна частота обумовлює суттєвий тягар для охорони здоров'я та негативний вплив на якість життя пацієнтів. У даному керівництві розглянуто симптом свербежу, а не захворювання. Оскільки даний симптом можуть спричинювати багато захворювань, до його лікування не існує єдиного підходу. Кожну з форм свербежу слід розглядати окремо.

Нині існує значний дефіцит відповідних рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), що обумовлено варіабельністю і складністю симптому, мультифакторіальністю етіології свербежу, а також нестачею чітко встановлених критеріїв ефективності лікування. Справа ускладнюється ще й тим, що результати РКД деяких видів свербежу є суперечливими. Проте для покращення надання медичної допомоги таким пацієнтам були запропоновані нові методи терапії. Крім того, створюється велика кількість експертних рекомендацій.

Стан систем охорон здоров'я багатьох країн та їх соціально-економічна ситуація з постійним скороченням фінансування обумовлюють зростання потреби у відповідних рекомендаціях. Дані рекомендації ґрунтуються на консенсусі країн-учасників, але також передбачають методи лікування, специфічні для певних країн та структур охорони здоров'я. Більше того, слід враховувати, що деякі методи місцевої та системної терапії призначають поза зареєстрованими показаннями і потребують інформаційної згоди. Якщо такі методи не можуть бути проведені терапевтом, корисною виявляється співпраця зі спеціалізованими центрами свербежу.

Дане керівництво поширюється на всі напрями медицини, в яких лікарі стикаються з пацієнтами з ХС. Це також стосується пацієнтів з хронічними розчухуваннями при вузлуватому пруриго та простому ліхені. Керівництва фокусуються не лише на питаннях дерматології.

Визначення та клінічна класифікація

Визначення, наведені в даному керівництві, погоджені з європейськими учасниками, проте деякі з них спричинили певні суперечки. Більшість дослідників сходяться в тому, що терміни «pruritus» та «itch», які вживаються в англомовній літературі для позначення свербежу, є рівноцінними. Доцільним є виокремлення гострих та хронічних (6 тиж та більше) його форм.

Свербіж – відчуття, яке спричинює бажання чухатися. За визначенням міжнародного форуму з вивчення свербежу (the International Forum on the Study of Itch; IFSI), ХС вважається свербіж тривалістю 6 тиж та більше [2]. Згідно з положеннями IFSI, термін «свербіж без матерії» (pruritus sine materia) в даних керівництвах не застосовується [3]. Якщо у пацієнтів не виявлено захворювання, що спричинило свербіж, використовують термін «свербіж невідомого генезу», або «свербіж нез'ясованого генезу» (СНГ). Терміну «свербіж невідомої етіології» слід уникати, оскільки при більшості клінічно встановлених форм свербежу невідомим лишається механізм його виникнення (наприклад, свербіж, асоційований з хронічним захворюванням нирок (ХЗН). Дані керівництва поширюються на пацієнтів з ХС різного, у тому числі невідомого, ґенезу. Якщо причина, що спричинила свербіж, встановлена, необхідно орієнтуватися на відповідні спеціальні керівництва (наприклад, свербіж на тлі атопічного дерматиту (АД), холестатичний свербіж) [4–6].

Згідно з класифікацією IFSI, за етіологією ХС може бути:

  • I – дерматологічним;
  • ІІ – системним;
  • ІІІ – неврологічним;
  • ІV – соматоформним;
  • V — змішаної етіології;
  • VI – інше [2].

Класифікація IFSI враховує клінічні відмінності у пацієнтів зі свербежем з первинно враженою/запаленою шкірою, здоровою шкірою та хронічними вторинними ураженнями шкіри внаслідок розчухувань.

Соматоформний свербіж – свербіж, при якому психічні та психосоматичні чинники відіграють вирішальну роль у його ініціації, визначають інтенсивність свербежу, а також його наростання та персистенцію. Для діагностики такої форми краще використовувати позитивні та негативні діагностичні критерії.

Епідеміологія ХС

Дані щодо поширеності ХС є вкрай обмеженими. Вона, очевидно, зростає з віком [7], але кількість відповідних епідеміологічних досліджень є недостатньою. За попередніми оцінками, близько 60% пацієнтів старшого віку (≥65 років) щотижня страждають від періодичного помірного чи вираженого свербежу [8], що має назву старечий свербіж, або свербіж осіб похилого віку. У ході популяційного одномоментного дослідження за участю 19 000 дорослих у 8–9% пацієнтів загальної популяції реєструвався гострий свербіж, який був провідним симптомом у всіх вікових групах [9]. Більше того, з'ясувалося, що свербіж тісно пов'язаний з хронічним болем [10]. Нещодавні дослідження показали, що частота виявлення ХС в певний період часу становить 13,5% в загальній популяції дорослих [11] та 16,8% – серед працівників, що проводять скринінг на виявлення онкологічних захворювань [12]. Частота виявлення ХС за 12-місячний період становила 16,4%, а його поширеність упродовж життя, за даними популяційного одномоментного дослідження, проведеного в Німеччині, становила 22% [11]. На основі цих даних можна припустити, що поширеність ХС в загальній популяції є більшою, ніж повідомлялося раніше [11].

ХС може бути зумовлений як дерматологічними, так і системними захворюваннями. Проте, у 8–15% пацієнтів першопричина свербежу лишається невідомою [1]. Частота свербежу серед пацієнтів з первинними висипаннями залежить від захворювання шкіри, що його спричинило. Наприклад, свербіж спостерігається у всіх пацієнтів з АД та кропив'янкою [13], а також у близько 80% пацієнтів з псоріазом [14, 15]. Cистемні захворювання, такі як первинний біліарний цироз (ПБЦ) і ХЗН, асоціюються зі свербежем у 80–100% та 40–70% випадків відповідно [16]. У пацієнтів з ходжкінською лімфомою свербіж також є частим симптомом і спостерігається у понад 30% пацієнтів.

Лише невелика кількість досліджень присвячена частоті виявлення ХС при наданні первинної медичної допомоги. Згідно з даними австралійської програми BEACH та тривалого національного дослідження терапевтичної діяльності, на свербіж скаржились 0,6% пацієнтів, що звертались по медичну допомогу, без урахування періанального, періорбітального та вушного свербежу [17]. У Британії в 1991–1992 рр. було проведене четверте національне дослідження захворюваності на терапевтичну патологію, в якому взяли участь 502 493 пацієнти (1% вибірка населення Англії та Уельсу). Було показано, що ризик становить 468 042 пацієнто-років, свербіж та відповідні захворювання виявлялись у 1,04% консультацій (0,73% – у чоловіків; 1,33% – у жінок). На о. Крит, де пацієнти з патологією шкіри отримують переважно стаціонарну, а не первинну медичну допомогу, СНГ у 2002 р. було діагностовано у 6,3% з 3 715 пацієнтів [19].

Клінічна картина ХС

І. Свербіж при патологічних станах

Свербіж шкіри з запаленням та без нього

ХС може часто спостерігатися у пацієнтів з дерматозами з первинним ураженням шкіри та системними захворюваннями без первинного ураження шкіри. При системних захворюваннях шкіра може залишатись інтактною або мати ушкодження внаслідок розчухувань або тертя. У такому випадку встановлення діагнозу може бути утруднене. Системні захворювання, що супроводжуються свербежем, наведено на панелі 1.

Панель 1. Системні захворювання, які можуть супроводжуватись свербежем

Метаболічні та ендокринні захворювання:

  • хронічна ниркова недостатність;
  • захворювання печінки з холестазом або без нього;
  • гіперпаратиреоїдизм;
  • гіпер- або гіпотиреоїдизм;
  • дефіцит заліза.

Інфекційні захворювання:

  • ВІЛ/СНІД;
  • паразитози, в тому числі гельмінтози.

Гематологічні порушення:

  • справжня поліцитемія, мієлодиспластичний синдром;
  • лімфома, у тому числі ходжкінська лімфома.

Неврологічні захворювання:

  • множинний склероз;
  • пухлини мозку;
  • парестезії в спині;
  • брахіорадіальний свербіж;
  • постгерпетична невралгія.

Психіатричні або психосоматичні захворювання:

  • депресія;
  • афективні розлади;
  • галюцинації;
  • обсесивні та компульсивні розлади;
  • шизофренія;
  • порушення харчування.

У деяких випадках свербіж може випереджати встановлення діагнозу основного захворювання на декілька років. Останніми роками були з'ясовані деякі механізми виникнення свербежу на запаленій та незміненій шкірі (див. оригінальну версію керівництв EDF, www euroderm.org). У наступних розділах представлено деякі найбільш поширені популяції пацієнтів, а також системні захворювання, що супроводжуються ХС.

Свербіж при захворюваннях нирок

Патофізіологія ХЗН-асоційованого свербежу досі є невідомою. Механізми, що його спричинюють, охоплюють безпосередні метаболічні чинники, серед яких ймовірними кандидатами є підвищення концентрації двохвалентних іонів (кальцію, магнію), паратиреоїдного гормону (ПТГ), гістаміну та триптази, дисфункція периферійних та центральних нервів, залучення опіоїдних рецепторів (μ- та κ-рецептори), а також ксероз шкіри (сухість) [20–28]. Нові дані свідчать про можливу роль мікрозапалення, яке є досить частим при уремії [20, 29].

Свербіж при захворюваннях печінки

Свербіж є частим симптомом у пацієнтів з холестазом (внаслідок механічної обструкції), метаболічними порушеннями або запальними захворюваннями [30]. Він може бути досить вираженим, а в деяких випадках може випереджати встановлення діагнозу, наприклад ПБЦ, на декілька років [31]. У пацієнтів з інфекційними захворюваннями печінки (гепатит В, С) або токсичним її ураженням (наприклад алкоголем) свербіж зустрічається рідше. Печінковий свербіж часто є генералізованим, характерне залучення долоней і підошв [32]. Згідно з однією з гіпотез, виникнення свербежу при захворюваннях печінки обумовлене підвищенням тонусу опіоїдних рецепторів, що впливає на передачу нервових імпульсів [30]. Успішність застосування антагоністів µ-опіоїдних рецепторів (налмефен) підтверджує цю гіпотезу [33]. Нещодавно було показано, що підвищення рівнів автотоксину в сироватці крові (фермент, що перетворює лізофосфатидилхолін на лізофосфатидилову кислоту) призводить до зростання концентрації лізофосфатидилової кислоти, яке є специфічним для холестатичного свербежу, проте не для інших форм системного свербежу [34]. Рифампіцин суттєво зменшує інтенсивність свербежу, а також активність автотаксину в пацієнтів зі свербежем. Додатковий протисвербіжний ефект рифампіцину частково можна пояснити пригніченням прегнан-Х-рецептор- (PXR-) залежної транскрипційної експресії автотаксину [34].

Свербіж при ендокринних і метаболічних захворюваннях

Серед пацієнтів з гіпертиреозом та цукровим діабетом свербіж спостерігається менш ніж у 10% [35, 36]. При гіпотиреозі свербіж найімовірніше обумовлений сухістю шкіри. Пацієнти з первинним гіперпаратиреозом нерідко скаржаться на наявність свербежу [37]. Патофізіологія свербежу при первинному гіперпаратиреозі є досі невідомою. У таких пацієнтів часто спостерігається дефіцит вітаміну D і мінералів (цинку та ін.), що, можливо, призводить до ХС.

Дефіцит заліза часто асоційований зі свербежем [38], механізм якого невідомий. Надлишок заліза (при гемохроматозі) може спричинювати ХС [39, 40].

Свербіж при злоякісних новоутвореннях

Деякі злоякісні новоутворення, у тому числі пухлини, захворювання кісткового мозку, лімфопроліферативні порушення, можуть супроводжуватись свербежем. Окрім токсичних продуктів, що продукуються самою пухлиною, в основі механізму виникнення свербежу лежать алергічні реакції на сполуки, що вивільнюються, а також безпосереднє ушкодження мозку або нервів (при пухлинах мозку) [8, 41]. При справжній поліцитемії на свербіж скаржаться понад 50% пацієнтів [42, 43]. Аквагенний свербіж, що супроводжується відчуттям стягнутості шкіри і виникає після контакту з водою, є характерною, але не обов'язковою ознакою. Припускають, що свербіж спричинюють високі рівні гістаміну, який вивільнюється збільшеною кількістю базофільних гранулоцитів [44]. Це особливо виражене у пацієнтів зі справжньою поліцитемією, в яких спостерігається мутація JAK2 617V [45].

Cвербіж при ходжкінській лімфомі часто починається з нижніх кінцівок і є найбільш вираженим вночі, надалі швидко стає генералізованим. Деякі чинники, такі як секреція лейкопептидаз і брадикініну, вивільнення гістаміну, а також підвищені рівні IgE з накопиченням в шкірі, можуть сприяти виникненню свербежу при лімфомі [46]. У пацієнтів з карциноїдним синдромом може спостерігатися свербіж, гіперемія, діарея та кардіальні симптоми [47].

Свербіж при інфекційних захворюваннях

Деякі генералізовані інфекційні захворювання супроводжуються свербежем. Більше того, у ВІЛ-інфікованих пацієнтів можуть розвиватись папульозні висипання зі свербежем або еозинофільний фолікуліт. Ця патологія легко виявляється при огляді та гістологічному дослідженні шкіри і має високу позитивну прогностичну цінність [48, 49].

Має бути встановлено, чи зумовлює токсокарозна інфекція виникнення свербежу у значної кількості пацієнтів [50].

Свербіж при неврологічних захворюваннях

Множинний склероз, інфаркт мозку, а також пухлини мозку рідко супроводжуються свербежем [51, 52]. Локалізований свербіж свідчить про такі неврологічні причини, як стиснення периферійних або центральних сенсорних нервів. Така етіологія локалізованого ХС може спостерігатись у пацієнтів з постгерпетичним свербежем, парестетичним спинним болем, брахіорадіальним свербежем, коли ймовірним є ушкодження спинного мозку [53–56].

ХС, зумовлений прийомом медикаментів

Майже будь-які ліки можуть спричинювати свербіж за участю різних патомеханізмів (табл. 1) [57].

Таблиця 1. Медичні препарати, які можуть спричинювати або підтримувати ХС (без висипань)

Клас препаратів

Діючі речовини

Інгібітори АПФ

Каптоприл, еналаприл, лізиноприл

Антиаритмічні
препарати

Аміодарон, дизопірамід, флекаїнід

Антибіотики

Амоксицилін, ампіцилін, цефотаксим, цефтріаксон, хлорамфенікол, ципрофлоксацин, кларитроміцин, кліндаміцин, котримоксазол, еритроміцин, гентаміцин, метронідазол, міноциклін, офлоксацин, пеніцилін, тетрациклін

Антидепресанти

Амітриптилін, циталопрам, кломіпрамін, дезіпрамін, доксепін, флуоксетин, флувоксамін, іміпрамін, літій, мапротилін, міртазапін, нортриптилін, пароксетин, сертралін

Протидіабетичні
препарати

Глімепірид, метформін, толбутамід

Антигіпертензивні
препарати

Клонідин, доксазоцин, гідралазин, метилдопа, міноксидил, празозин, резерпін

Протисудомні
препарати

Карбамазепін, клоназепам, габапентин, ламотриджин, фенобарбітал, фенітоїн, топірамат, вальпроєва кислота

Протизапальні
препарати

Ацетилсаліцилова кислота, целекоксиб, диклофенак, ібупрофен, індометацин, кетопрофен, напроксен, піроксикам

Антагоністи ангіотензину ІІ

Ірбесартан, телмісартан, валсартан

в-блокатори

Ацебутолол, атенолол, бісопролол, метопролол, надолол, піндолол, пропранолол

Бронходилататори,
муколітики,
стимулятори
дихання

Амінофілін, доксапрам, іпратропію бромід, сальметерол, тербуталін

Антагоністи кальцію

Амлодипін, дилтіазем, фелодипін, ісрадипін, ніфедипін, німодипін, нісолдипін, верапаміл

Діуретики

Амілорид, фуросемід, гідрохлортіазид, спіронолактон, тріамтерен

Гормони

Кломіфен, даназол, оральні контрацептиви, естрогени, прогестерон, стероїди, тестостерон та його похідні, тамоксифен

Імуносупресивні
препарати

Циклофосфамід, циклоспорин, метотрексат, мікофенолат мофетилу, такролімус (до 36%), талідомід

Гіполіпідемічні
препарати

Клофібрат, фенофібрат, флувастатин, ловастатин, правастатин, симвастатин

Нейролептики

Хлорпромазин,галоперидол, рисперидон

Плазмозамінники, засоби, що впливають на кровоносні судини

Гідроксиетилкрохмаль, пентоксифілін

Транквілізатори

Алпразолам, хлордіазепоксид, лоразепам, оксазепам,празепам

Урикостатики

Алопуринол, колхіцин, пробенецид, тіопронін

Деякі препарати можуть спричинювати уртикарний або кореподібний висип, що виникають одночасно з гострим свербежем. Більше того, лікарські засоби, що зумовлюють гепатотоксичний ефект або холестаз, так само як і препарати, що призводять до ксерозу або мають фототоксичні властивості, можуть спричинювати ХС при нормальній шкірі [58]. Гідроксиетилкрохмаль, що застосовується для відновлення балансу рідини, може призводити до виникнення хронічного генералізованого або локального свербежу [59].

ІІ. Свербіж у пацієнтів окремих категорій

ХС у осіб похилого віку

Щодо свербежу у осіб похилого віку була проведена незначна кількість досліджень. Вони характеризувались помилками вибірки та різнорідними кінцевими точками (захворювання шкіри зі свербежем або свербіж). За даними американського дослідження скарг пацієнтів похилого віку, з боку шкіри свербіж був найбільш частою і спостерігався у 29% випадків [60]. У дослідженні, проведеному в Туреччині за участю 4 099 пацієнтів похилого віку, було з'ясовано, що свербіж був найпоширенішим шкірним симптомом з частотою 11,5%. Цей показник був вищим у пацієнтів старше 85 років (19,5%), крім того, свербіж був вираженішим у зимовий період року (12,8%) [61]. У тайському дослідженні захворювання, що супроводжувались свербежем, були найчастішою скаргою на патологію шкіри серед осіб похилого віку (41%), тоді як ксероз виявився найчастішою патологією (38,9%) серед 149 пацієнтів похилого віку [62]. Точний механізм виникнення ХС у пацієнтів похилого віку не встановлений. Вікові патофізіологічні зміни шкіри, зниження функції рогового шару, ксероз шкіри, супутні захворювання та поліпрагмазія – все це відіграє роль у розвитку ХС у зазначеної категорії пацієнтів [63].

ХС у вагітних

Епідеміологічні дослідження, які б вивчали поширеність ХС у вагітних, не проводились. Свербіж є провідним дерматологічним симптомом у вагітних; за оцінками, його частота становить близько 18% [64]. Свербіж може виступати основним симптомом специфічних дерматозів вагітності, таких як поліморфний дерматоз вагітних, пемфігоїд вагітних, внутрішньопечінковий холестаз вагітних (ВХВ), атопічні висипання у вагітних, а також може спостерігатися при інших дерматозах, які випадково співпали з вагітністю або передували їй [64–67]. Поліморфний дерматоз вагітних є одним з найпоширеніших дерматозів вагітності і реєструється у 1 зі 160 вагітних. Тоді як пемфігоїд вагітних, поліморфний дерматоз вагітних і ВХВ зазвичай розвиваються у пізні терміни вагітності, атопічні висипання у вагітних у 75% випадків дебютують раніше третього триместру [1, 65].

ВХВ характеризується інтенсивним свербежем без будь-яких первинних уражень шкіри, вторинні ураження шкіри розвиваються внаслідок розчухувань. Патологія частіше зустрічається серед північно-американських індійців у Чілі (27,6%) і Болівії (13,8%), що обумовлене етнічною схильністю, а також аліментарними чинниками [68, 69]. Наразі частота ВХВ зменшилась у обох країнах, у Чілі, наприклад, до 14%. Дана патологія є більш поширеною серед вагітних старших вікових груп, а також при багатоплідній вагітності, наявності в анамнезі холестазу, внаслідок прийому оральних контрацептивів, а також у зимовий період року. Жителі скандинавських та балтійських країн також вражаються частіше (1–2%). У Західній Європі та Північній Америці ВХВ спостерігається у 0,4–1% вагітних [68–70].

Застосування місцевих або системних лікарських засобів визначається етіологією, стадією процесу, а також станом шкіри. Через можливий вплив на плід лікування свербежу у вагітних потребує зваженого підходу з урахуванням виправданості терапії щодо тяжкості основного захворювання, необхідно обирати найбезпечніший доступний метод лікування. При тяжких і генералізованих формах ХС може виникнути необхідність у застосуванні системних засобів: системних глюкокортикостероїдів (ГКС), певних антигістамінних препаратів (АГП), фототерапії (UVA).

ХС у дітей

Епідеміологічні дослідження з вивчення поширеності ХС у дітей не проводились [1, 64]. Диференційний діагноз ХС у дітей проводиться з низкою захворювань [64], переважно з АД. Кумулятивна захворюваність на АД у розвинених країнах коливається в межах 5–22%. У ході німецького інтервенційного дослідження з АД (The German Atopic Dermatitis Intervention Study; GADIS) було продемонстровано суттєву кореляцію між інтенсивністю свербежу та тяжкістю АД і порушеннями сну [71, 72]. У норвезькому поперечному популяційному дослідженні з анкетуванням у дорослих поширеність свербежу становила 8,8%. Свербіж асоціювався з психічними розладами, статтю, соціально-демографічними чинниками, астмою, ринокон'юнктивітом і екземою [73]. Легкий та помірний свербіж може супроводжувати акне [74, 75].

Дослідження щодо системних причин ХС у дітей не проводились. Припускають, що системними причинами ХС у дітей є переважно генетичні або системні захворювання, такі як атрезія або гіпоплазія жовчних протоків, синдром сімейної гіпербілірубінемії, полікістоз нирок. Медикаметозний свербіж без специфічних уражень шкіри у дітей спостерігається рідко [1]. Лікарські препарати, що найчастіше асоціюються з ХС у дорослих, у дітей відіграють меншу роль, що обумовлене їх обмеженим застосуванням у дитячому віці.

Щодо лікування, необхідно пам'ятати, що засоби для місцевої терапії у дітей можуть спричинювати інтоксикацію внаслідок іншого співвідношення між об'ємом тіла та площею його поверхні. Крім того, потрібно враховувати вік дитини, з якого можна призначати відповідний препарат. ГКС слабкої (клас 1, 2) та середньої (клас 3) сили можуть призначатися пацієнтам дитячого віку. Топічні імуномодулятори застосовуються у дітей з АД та свербежем з 2-річного віку, проте в деяких європейських країнах застосування, наприклад, пімекролімусу дозволено дітям старше 3 міс. Капсаїцин для місцевого застосування не призначають дітям молодше 10 років. Системні препарати необхідно призначати в адаптованих до дитячого віку дозах. Фототерапія призначається з обережністю, враховуючи можливе віддалене фотоураження шкіри.

Діагностика

Анамнез, огляд пацієнта, клінічні ознаки свербежу

Збір анамнезу та ретельне обстеження пацієнта є принципово важливими під час першого візиту, оскільки є основою для оцінки інтенсивності свербежу, часу його появи, динаміки, характеру, локалізації, тригерних чинників, а також причин виникнення на думку пацієнта. Особливу увагу необхідно приділяти обставинам, що передували свербежу або супроводжували його початок (наприклад свербіж після прийому ванни). Також необхідно враховувати засоби, що полегшують свербіж, наприклад користування щіткою. Це полегшує інтерпретацію клінічних знахідок, таких як відсутність вторинних ушкоджень шкіри в середній частині спини, так званий «знак метелика»), що є реультатом того, що пацієнт не може дістати до цієї ділянки руками і розчухати її. Важливим є встановлення захворювань, що існували до появи свербежу, а також алергічних реакцій, атопічного діатезу, медикаментів, що вживалися (див. табл. 1). Багато корисної інформації можна отримати завдяки опитувальникам. Відсутні специфічні клінічні ознаки захворювань, що супроводжуються свербежем [76], але настороженість щодо наступних аспектів анамнезу та клінічних ознак може допомогти при встановленні причини свербежу:

  • при ураженні декількох членів сім'ї необхідно розглянути можливість корости або інших паразитарних захворювань;
  • важливим є встановлення зв'язку між виникненням свербежу та певною діяльністю. Наприклад, свербіж, що виникає під час фізичного навантаження, може свідчити про холінергічний свербіж, це явище поширене у пацієнтів з АД та легкими формами холінергічного свербежу. Свербіж, що виникає при охолодженні шкіри після прийому ванни, має наводити на думку про аквагенну його природу. Він може асоціюватись зі справжньою поліцитемією або мієлодиспластичним синдромом, тому періодично необхідно проводити скринінг на ці захворювання;
  • генералізований свербіж у нічний час, що супроводжується ознобом, стомлюваністю, а також «В»-симптомами (втрата маси тіла, лихоманка, пітливість у нічний час) підвищує ймовірність захворювання Ходжкіна;
  • соматоформний свербіж рідко призводить до порушень сну, тоді як більшість інших його форм спричинюють прокидання в нічний час;
  • сезонний свербіж часто представлений у вигляді «зимового свербежу», який також може бути проявом свербежу осіб похилого віку внаслідок розвитку ксерозу шкіри та астеатозної екземи.

При з'ясуванні анамнезу необхідно завжди з'ясовувати всі лікарські препарати, які вживає або вживав пацієнт, а також інфузії та переливання крові. Інтенсивний свербіж може призводити до виражених фізіологічних порушень. Цей факт не має бути недооціненим терапевтом, який повинен вжити всіх необхідних заходів. ХС може супроводжуватись розладами поведінки та порушенням соціальної та трудової діяльності [77]. У таких випадках виникає потреба в психологічній консультації. ХС з екскоріаціями у деяких випадках прогресує і призводить до того, що пацієнт наносить ушкодження самому собі, що може бути зумовлене наявністю психічних захворювань, наприклад галюцинаторного марення. Такі пацієнти мають бути оглянуті психіатром і в разі необхідності отримувати відповідне лікування. Жодна психологічна причина свербежу не має встановлюватись без консультації психіатра.

Обстеження пацієнтів зі свербежем має охоплювати ретельний огляд всього шкірного покриву, у тому числі слизових оболонок, скальпу, волосся, нігтів, аногенітальної ділянки. Локалізація первинних і вторинних уражень шкіри має враховуватися у комплексі зі шкірними симптомами системних захворювань. Терапевтичний огляд має охоплювати пальпацію печінки, нирок, селезінки та лімфатичних вузлів.

Немає стандартизованого методу описання свербежу. Відчуття свербежу значною мірою залежить від зовнішніх та внутрішніх змін, що може бути обумовлене відчуттям втоми, занепокоєння, стресом. Опитувальники містять інформацію, яку надають самі пацієнти щодо різних аспектів ХС. На сьогодні немає стандартизованих анкет, проте вони мають надавати інформацію щодо прогнозу для пацієнта, лікувальної перспективи та потреби у визначенні різноманітних показників клінічних досліджень. Було розроблено декілька опитувальників на різних мовах для різних захворювань, що супроводжуються свербежем, проте остаточний опитувальник не створено.

Необхідні додаткові методи для кращої оцінки різних параметрів ХС і оптимізації ведення хворих. З цією метою було створено спеціальну групу, в яку увійшли члени IFSI, що мала визначити, які з психометричних параметрів ХС є найбільш доцільними для його оцінки [78]. Інтенсивність свербежу зазвичай оцінюють за шкалами (візуальна аналогова шкала (ВАШ) або кількісна шкала оцінки) [79, 80]. При застосуванні ВАШ використовується 10-бальна шкала, представлена у вигляді графіка. Проте ці методи часто не дають змогу враховувати частоту виникнення свербежу впродовж дня. Для пацієнтів з тяжким СНГ може бути корисним ведення щоденника з метою більш чіткого встановлення симптомів.

Діагностичний алгоритм і діагностичні критерії

Лабораторні, клінічні та інструментальні дослідження наведено в табл. 2, 3. Все це дає змогу дотримуватись діагностичного алгоритму (див. рисунок).

Таблиця 2. Методи діагностики: лабораторні дослідження, різноманітні підходи та діагностичні методи

Етапи діагностики

Методи дослідження та лікувальна тактика

ХС: перший крок - лабораторні дослідження

Лейкоцитарна формула, ШОЕ
Азот сечовини в крові, креатинін
Лужна фосфатаза (ЛФ), печінкові ферменти
Білірубін
Т3> Т, ТТГ
Глюкоза
Сироваткове залізо, феритин
Вік старше 40 років: аналіз калу на приховану кров

ХС: подальші дослідження

Імуноелектрофорез
Серологічні реакції на гепатити; холестерин, тригліцериди
Паратгормон
Флуоресценція еритроцитів (еритропоетична протопорфірія)
Біопсія з прямою імунофлуоресценцією (мастоцитоз, пемфігоїд тощо)
Мазок на грибки роду Candida (свербіж шкіри та слизових оболонок)
Сеча: метаболіти мастоцитів
Подальші візуалізаційні методи дослідження, дослідження кісткового мозку на мастоцитоз

ХС: підхід І

Детальний анамнез: попередні зміни на шкірі Втрата маси тіла, лихоманка, стомлюваність Емоційний стрес
Лікарські препарати. Зловживання лікарськими засобами
Первинні порушення шкіри зі стертими
симптомами: ксероз, короста
Фізикальне обстеження
Масла для ванн, емолієнти/навчання пацієнтів
Контрольний огляд через 2 тиж

ХС: підхід ІІ

Оновлений детальний анамнез Лабораторний скринінг (див. табл. 3) Детальне загальне фізикальне обстеження: пальпація лімфатичних вузлів, ректальне дослідження
Дослідження калу на яйця глистів Рентгенографія органів грудної клітки (ОГК) Біопсія
Повне терапевтичне обстеження Лікарське спостереження


Таблиця 3. Лабораторні та інструментальні дослідження при ХС на тлі системних захворювань

Системні захворювання

Діагностичні дослідження

Лабораторні та інструментальні методи початкового скринінгу

Креатинін, АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза (ЛФ), білірубін, ТТГ, розгорнутий загальний аналіз крові (ЗАК), глюкоза, рентгенографія ОГК, (кальцій, у-глутамілтрансфераза (у-ГТ), аналіз калу на яйця глистів при свербежі в аногенітальній ділянці)

Метаболічні та ендокринні захворювання

Ниркова недостатність

Лаб. І: креатинін (сечовина для пацієнтів похилого віку).

Лаб. ІІ: фосфати, паратгормон, бікарбонати, загальний аналіз сечі, вміст білка в сечі, антинуклеарні антитіла (АНА), антитіла до двуспіральної, нативної ДНК, антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла (АНЦА), антитіла до громерулярної базальної мембрани (ГБМ) тощо.

Інструментальні дослідження (ІД): УЗД нирок, КТ або МРТ

Захворювання печінки з холестазом або без нього

Лаб. І: у-ГТ, ЛФ, білірубін, АСТ, АЛТ (антитіла до вірусів гепатитів В і С у пацієнтів групи ризику).

Лаб. ІІ: ЛДГ, антимітохондріальні антитіла (АМА), АНА, анти-HBc-антитіла, HBsAg, анти-НСТ-антитіла, антитіла до гладеньких м’язів, антиактинові антитіла.

ІД: УЗД печінки, КТ або МРТ (МР-холангіографія (МРХ) або ендоскопічна ретроградна холангіографія (ЕРХ) для виключення первинного склерозуючого холангіту)

Гіперпаратиреоїдизм

Лаб. І: паратгормон, кальцій (лише за наявності симптомів або ознак гіперпаратиреоїдизму («stones, bones, moans and abdominal groans and psychiatric overtones» - камені, ураження кісток, стогін від болю в животі, розлади психіки*).

Лаб. ІІ: фосфати, віт. D (1,25-віт. D, 25-віт. D).

ІД: УЗД паращитоподібних залоз, сцинтіграфія, МРТ

Гіпер- та гіпотиреоїдизм

Лаб. І: ТТГ

Лаб. ІІ: Т3, Т4, метильований альбумін на кізельгурі (МАК), антитіла до тиреоїдних рецепторів.

ІД: УЗД щитоподібної залози, сцинтіграфія з йодом

Анемія

Лаб. І: розгорнутий ЗАК, у тому числі MCV (середній об’єм еритроцитів у мкм3), MCHC (середня концентрація клітинного гемоглобіну в еритроцитах), ЛДГ

Лаб. ІІ: феритин, сатурація трансферину (додатково).

Лаб. ІІІ: аспірація кісткового мозку з визначенням заліза

Дефіцит заліза

Лаб. І: феритин.

Лаб. ІІ: сатурація трансферину

Мальабсорбція

Лабораторні тести проводять у випадку типового анамнезу (захворювання підшлункової залози, резекція кишечника) або наявності таких симптомів, як хронічна діарея або стеаторея і втрата маси тіла.

Лаб. І: білок сироватки, альбумін сироватки, кальцій, ЗАК на антитіла до гліадину.

Лаб. ІІ: віт. А (гіперкератоз внаслідок дефіциту віт. А), віт. В12 (нейропатія внаслідок недостатності вітаміну В12).

ІД: ендоскопічне дослідження з біопсією

Інші захворювання

Свербіж у пацієнтів похилого віку

Лабораторний скринінг: креатинін, АЛТ, АСТ, ЛФ, білірубін, ТТГ, розгорнутий аналіз крові+BUN (азот сечовини в крові; +встановлений кліренс креатиніну)

Інфекційні захворювання

ВІЛ: антитіла до ВІЛ, вестерн-блот
Паразитози, у тому числі гельмінтози, Giardia lamblia (рідко): посів калу та мікроскопічне дослідження

Гематологічні порушення

Справжня поліцитемія:

Лаб. І: ЗАК, тромбоцити, ШОЕ.

Лаб. ІІ: виключити вторинний еритроцитоз: сатурація киснем, рівень еритропоетину (нирковоклітинний рак або полікістоз нирок).

Лаб. ІІІ: аспірація кісткового мозку з виявленням хромосомних аберацій.

ІД: УЗД, КТ або МРТ селезінки.

Лімфома:

Лаб. І: ЗАК, мазок крові, тромбоцити, ШОЕ.

Лаб. ІІ: аспірація кісткового мозку з виявленням хромосомних аберацій.

ІД: УЗД, КТ або МРТ черевної порожнини, грудної клітки та інших уражених ділянок (ПЕТ; позитронно-емісіонна томографія)

Неврологічні захворювання

Множинний склероз:

Лаб.: аналіз цереброспінальної рідини (зони олігоклональних імуноглобулінів. ІД: ЕЕГ, МРТ або КТ головного мозку, а також функціональні тести.

Пухлини мозку:

Лаб.: аналіз цереброспінальної рідини з патогістологічним дослідженням.

ІД: ЕЕГ, МРТ, КТ головного мозку.

Парестетичний біль у спині: МРТ грудного відділу хребта.
Брахіорадіальний свербіж: МРТ грудного та шийного відділу хребта

Психічні та психосоматичні захворювання

Психіатричне та психосоматичне обстеження, короткий психіатричний опитувальник для виявлення депресивних і тривожних розладів

Вагітність з холестазом або без нього

Лаб. І: у-ГТ, ЛФ, білірубін, АСТ, АЛТ, жовчні кислоти.

Лаб. ІІ: тести на віруси: гепатиту А, В, С, Епштейна-Барр, цитомегаловірус, дослідження на автоімунні ураження печінки - хронічний активний гепатит, ПБЦ (антитіла до гладеньком’язових клітин, АМА) [67]

ІД: УЗД печінки

Медикаментозно індукований свербіж

Лаб. І: у-ГТ, ЛФ, білірубін, АСТ, АЛТ, ЛДГ

Біопсія шкіри у випадку експозиції гідроксиетилкрохмалю (ГЕК; електронна мікроскопія)

Примітка: *мнемонічне правило, яке використовують для переліку симптомів, характерних для гіперкальціємії внаслідок гиперпаратиреозу.

Діагностичний алгоритм при ХС

Діагностичний алгоритм при ХС

Лікування

Загальні принципи

У пацієнтів з ХС важливим є призначення індивідуального терапевтичного режиму у відповідності з їх віком, попередніми захворюваннями, лікарськими препаратами, що вживалися, характером та інтенсивністю свербежу. Особливої уваги потребують пацієнти похилого віку, вагітні жінки, а також діти. Оскільки ведення пацієнтів з ХС нерідко розтягується на тривалий період, часто виникають непевність щодо причини свербежу в початковий період, розчарування через безуспішність проведеного лікування, а також загальний психологічний стрес. Діагностичні та терапевтичні процедури мають обговорюватись з пацієнтом з метою досягнення максимально можливого погодження та комплаєнсу. Необхідно пам'ятати, що деякі терапевтичні заходи, які не є ліцензованими щодо призначення при ХС, можуть призначатись лише поза зареєстрованими показаннями. Це потребує окремої інформованої згоди.

По-перше, пацієнт має бути поінформований про загальні заходи полегшення свербежу (табл. 4).

Таблиця 4. Загальні засоби лікування ХС
Уникати:
  • чинників, що сприяють сухості шкіри, таких як сухий клімат, тепло (сауна), спиртові компреси, обгортання льодом, часте миття та прийом ванн;
  • контакту з подразнюючими речовинами (компреси з риванолом, ромашкою, маслом чайного дерева);
  • вживання дуже гарячої та гострої їжі, великої кількості гарячих напоїв і алкоголю;
  • емоційного перезбудження, навантаження, стресу;
  • пацієнтам з атопією – аероалергенів (домашнього пилу, кліщів домашнього пилу), які можуть обтяжувати свербіж.
Застосовувати:
  • м’яке, не лужне мило, зволожувальні синтетичні миючі засоби, масла для ванни/душу;
  • теплу воду, прийом ванни не має перевищувати 20 хв;
  • пацієнтам з дерматозами: після контакту з водою необхідно витерти насухо шкіру без розтирання, оскільки це може погіршувати стан ушкодженої та запаленої шкіри;
  • одяг з м’яких тканин, що пропускають повітря (котон, тканини зі сріблом);
  • зволожувачі шкіри, особливо після прийому душу або ванни;
  • топічні засоби для полегшення свербежу (особливо в нічний час): креми, лосьйони, спреї з сечовиною, камфорою, ментолом, полідоканолом, таніном;
  • вологі, охолоджувальні або жирно-зволожувальні обгортання, обгортання з чорним чаєм, нетривалий прийом теплого душу
Розслаблювальні методики:
  • автотренінги, релаксаційна терапія, психосоціальне навчання
Навчання:
  • розірвання вадного кола: свербіж–розчухування–свербіж;
  • навчальні програми, наприклад для дітей з АД або ХС [71, 72, 254].

Такі заходи, як вологі та охолоджувальні обгортання, застосування лосьйонів тощо є простими та корисними. Застосування короткотривалого локалізованого тепла продемонструвало обнадійливі результати щодо полегшення свербежу в клінічних випадках та експериментальних дослідженнях [81]. Першочерговим для подальшої симптоматичної терапії є ретельна діагностика та лікування будь-яких супутніх захворювань (див. табл. 2, 3). Якщо свербіж не зникає, необхідна комбінована або ступінчаста покрокова терапія (табл. 5). Фармакологічні засоби при специфічних захворюваннях, що супроводжуються свербежем (кропив'янка), мають призначатися у відповідності до керівництв з цих захворювань, а також даних Кохрановської групи [82, 83].

Таблиця 5. Покроковий симптоматичний терапевтичний підхід при ХС (понад 6 тиж)
Етап Терапевтичні заходи
Крок 1 Загальні терапевтичні заходи (див. табл. 4), особливо базисна терапія із застосуванням зволожувальних засобів.
Початкова симптоматична терапія: системні антагоністи гістамінових рецепторів (АГП)*, топічні глюкокортикостероїди (ГКС)
Крок 2 Симптоматична терапія, адаптована до причини свербежу (див. рисунок, табл. 4, панелі 2–4), якщо генез свербежу не встановлений
Крок 3 У разі СНГ або рефрактерності до терапії на Кроці 2: симптоматична топічна та/або системна терапія, наприклад капсаїцин, інгібітори кальциневрину, агоністи канабіноїдів, налтрексон, габапентин, фототерапія, імуносупресори (циклоспорин)
Додаткова терапія на кожному етапі Діагностика та лікування основного захворювання.
Загальні терапевтичні заходи (див. табл. 4).
При порушеннях сну: седативні АГП, транквілізатори, трициклічні антидепресанти або нейролептики.
Психосоматична допомога, поведінкова терапія.
При ерозивних ушкодженнях: дезінфектанти, топічні ГКС

Примітка: *ефективність не доведена при холестатичному та нейрогенному свербежі.

Етіологічна та патогенетична терапія

ХС може бути усунений у результаті лікування основного захворювання. Лікувальна тактика охоплює специфічне лікування причинного дерматозу, уникання контакту з алергеном, припинення застосування причинних лікарських препаратів, специфічні терапевтичні, неврологічні та психіатричні терапевтичні заходи, хірургічне лікування супутніх пухлин або трансплантацію органів. Зазвичай при лікуванні основного захворювання спостерігають швидке зникнення свербежу, наприклад при відповіді на хіміотерапію ходжкінської лімфоми або у пацієнтів з ПБЦ після трансплантації. При деяких захворюваннях специфічне лікування довело свою ефективність у полегшенні свербежу, навіть якщо основне захворювання лишилось не вилікуваним. Засоби патогенетичної терапії діють на відомі або ймовірні патогенетичні механізми свербежу, що супроводжує основне захворювання. Ефективність лише деяких з цих заходів була підтверджена в ході контрольованих досліджень. Лікувальні заходи при ХС на тлі специфічних захворювань наведені на панелях 2–6. Під час вибору відповідного методу необхідно враховувати рівень доказовості, побічні ефекти, доцільність, вартість, доступність методу, а також індивідуальні фактори, наприклад, такі як вік пацієнта.

Панель 2. Терапевтичний вибір при свербежі, асоційованому з хронічним ураженням нирок

Ефективність доведена в ході контрольованих досліджень:

  • активоване вугілля по 6 г на добу [41];
  • габапентин по 300 мг тричі на тиждень після гемодіалізу [170];
  • γ-ліноленова кислота (крем) тричі на добу [261];
  • капсаїцин 3–5 разів на добу [98, 99];
  • фототерапія [237];
  • акупунктура на точку Quchi (LI11) [262];
  • налфурафін внутрішньовенно після гемодіалізу [25];
  • талідомід по 100 мг на добу [211].

Неоднозначні результати контрольованих досліджень:

  • налтрексон по 50 мг на добу [26, 27];
  • ондансетрон по 8 мг перорально або внутрішньовенно [202, 203].

Ефективність підтверджена в окремих випадках:

  • холестирамін [41];
  • мазь такролімусу двічі на добу [124, 125];
  • крем з фізіологічними структурними ліпідами з ендоканабіноїдами [110];
  • міртазапін [179];
  • кромолін-натрій [151];
  • еритропоетин по 36 МО/кг тричі на тиждень [263];
  • лідокаїн по 200 мг/добу внутрішньовенно [41];
  • кетотифен по 1–2 мг/добу [150].

Панель 3. Терапевтичні методи при печінковому та холестатичному свербежі

Ефективність підтверджена в ході контрольованих досліджень:

  • холестирамін по 4–16 г на добу (не при ПБЦ) [31];
  • урсодезоксихолева кислота по 13–15 мг/кг на добу [264];
  • рифампіцин по 300–600 мг на добу [265] (Kremer, van Dijk, 2012);
  • налтрексон по 50 мг на добу [159, 266];
  • налоксон по 0,2 мкг/кг/хв [156];
  • налмефен по 20 мг двічі на добу [157];
  • сертралін по 75–100 мг на добу [187];
  • талідомід по 100 мг на добу [267].

Неоднозначні результати контрольованих досліджень:

  • ондансетрон по 4 або 8 мг внутрішньовенно або по 8 мг перорально [189, 190, 195, 196].

Ефективність підтверджена в окремих випадках:

  • фенобарбітал по 2–5 мг/кг на добу [268];
  • станозолол по 5 мг на добу [269];
  • фототерапія: UVA, UVB [270];
  • терапія яскравим світлом (10 000 лк; в очі потрапляє відбите світло) до 60 хв двічі на добу [271];
  • етанерсепт по 25 мг/см2 двічі на тиждень [272];
  • перфузія плазми [270];
  • альбуміновий діаліз за допомогою молекулярної адсорбуючої рециркулюючої системи (MARS) [273–278];
  • пересадка печінки [279].

Панель 4. Терапія свербежу при АД*

  • ГКС (топічні або пероральні);
  • циклоспорин А;
  • антагоністи лейкотрієнових рецепторів (зафірлукаст);
  • γ-інтерферон (γ-ІФН) внутрішньошкірно;
  • мазь такролімусу (двічі на добу);
  • крем пімекролімусу (двічі на добу);
  • доксепін 5% крем (двічі на добу).

Неоднозначні результати контрольованих досліджень:

  • АГП (топічні або системні);
  • налтрексон по 50 мг на добу [281];
  • мофетилу мікофенолат.

Ефективність підтверджена в окремих випадках:

  • макроліди;
  • імуноглобулін внутрішньовенно;
  • UVA 1-/UVB 311-терапія;
  • капсаїцин (3–5 разів на добу).

*Посилання на діючі керівництва з АД і [280].

Панель 5. Терапевтичний вибір при справжній поліцитемії

Ефективність підтверджена в окремих випадках:

  • пароксетин по 20 мг на добу [42, 181];
  • гідроксизин [42];
  • флуоксетин по 10 мг на добу [181];
  • аспірин [282];
  • циметидин по 900 мг на добу [283, 284];
  • пізотифен по 0,5 мг тричі на добу [285];
  • холестирамін [286];
  • UVB-фототерапія [241];
  • фотохіміотерапія (PUVA) [287, 288];
  • черезшкірна електрична стимуляція нервів [289];
  • ІФН-α [290–293].

Панель 6. Терапевтичний вибір при аквагенному свербежі

Ефективність підтверджена в окремих випадках [294–296]:

  • капсаїцин місцево 0,025–1% тричі на добу упродовж 4 тиж;
  • гліцеролу тринітрат 2% місцево;
  • трансдермальна аплікація скополаміну, місцево 3 або 9%;
  • ванни з содою (0,5–1 кг на ванну);
  • ванни з системною PUVA, UVB-терапією [242–245];
  • пропранолол по 10–80 мг на добу;
  • клонідин по 0,1 мг двічі на добу;
  • астемізол по 10 мг на добу;
  • ібупрофен (перед прийомом ванни);
  • прегабалін по 150–300 мг на добу;
  • АГП: гідроксизин по 25 мг на добу, хлорфенірамін по 8 мг на добу, цетиризин, лоратадин, фексофенадин, терфенадин;
  • H2-блокатори: циметидин по 900 мг на добу;
  • антагоністи опіоїдних рецепторів: налтрексон по 25–50 мг на добу;
  • селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну: пароксетин по 20 мг на добу, флуоксетин по 10 мг на добу;
  • ІФН-α-2b 5×3 млн МО у 1-й тиждень і 3×3 млн МО упродовж 2–4-го тижня.

Ефективність підтверджена в рандомізованих контрольованих дослідженнях:

  • ацетилсаліцилова кислота по 300–500 мг на добу.

Симптоматична терапія: місцева

Місцеві анестетики: діють через різні групи рецепторів шкіри. Вони можуть використовуватись при болю, дизестезіях та свербежі. Бензокаїн, лідокаїн, прамоксин, так само як і суміш прилокаїну та лідокаїну широко застосовуються для місцевої терапії, але забезпечують короткотривалий ефект. В експериментальних дослідженнях було показано, що ефективність місцевих анестетиків в усуненні свербежу ураженої шкіри (наприклад при АД) є обмеженою [84, 85]. Повідомлялось про успішне їх застосування при локалізованих формах свербежу, наприклад при парестетичному спинному болю [85, 86]. При лікуванні уражених ділянок шкіри більших розмірів можна застосовувати 2–10% полідоканол у різних галенових рецептурах, часто в поєднанні з 3% сечовиною. Контрольовані клінічні дослідження з вивчення ефективності місцевих анестетиків в усуненні свербежу не проводились.

Рекомендації експертів: короткотривале застосування місцевих анестетиків може рекомендуватися як додаткова терапія. Ризик сенсибілізації можна вважати низьким.

ГКС: свербіж, експериментально спричинений дією гістаміну, добре піддавався лікуванню топічним гідрокортизоном у порівнянні з плацебо [87]. Усі інші дослідження були присвячені основним запальним дерматозам, при яких свербіж виступав одним з параметрів серед багатьох інших. Клінічний досвід свідчить, що топічні ГКС можуть бути ефективними при лікуванні свербежу, якщо останній зумовлений запальним дерматозом. Застосування топічних ГКС за відсутності запальних уражень шкіри не рекомендовано. Слід віддавати перевагу топічним ГКС зі сприятливим профілем побічної дії (флютиказону пропіонат, метилпреднізолону ацепонат або мометазону фуроат) [88, 89]. У деяких випадках корисним виявляється протизапальний ефект ГКС, проте він є недостатнім для повного усунення свербежу [90].

Рекомендації експертів: початкове короткотривале застосування топічних ГКС може бути рекомендоване при ХС, асоційованому з запальними дерматозами, проте їх не слід призначати впродовж тривалого часу, а також за відсутності первинного висипу.

Капсаїцин: капсаїцин (транс-8-метил-N-ваніліл-6-ноненамід) – гостра речовина, що міститься в чілійському перці, використовується для полегшення болю [91]. Місцеве застосування капсаїцину активує чутливі С-волокна, що призводить до вивільнення нейротрансміттерів, які індукують появу еритеми та печіння. Після повторних нанесень капсаїцину відчуття печіння вщухає через тахіфілаксію та ретракцію епідермальних нервових волокон [91]. Проте свербіж виникає знову через декілька тижнів після припинення застосування капсаїцину, що свідчить про тимчасову дегенерацію нервових волокон [92].

Чим більша початкова доза капсаїцину і чим частіше його застосування, тим раніше втрачається чутливість і зникає свербіж. Виражене відчуття печіння може розглядатись як побічна дія місцевого застосування. Охолодження шкіри може зменшити печіння, зумовлене капсаїцином. Рідше як побічну дію капсаїцину спостерігають кашель або чхання внаслідок вдихання капсаїцину з поверхні шкіри або ємкості і його дії на чутливі нервові волокна слизової оболонки [91]. Очевидно, такі побічні ефекти є менш обтяжливими у пацієнтів з вираженим свербежем у порівнянні з пацієнтами з легким свербежем (неопубліковані спостереження). Застосування капсаїцину в меншій концентрації та з меншою частотою характеризується більш пізнім розвитком тахіфілаксії, проте забезпечує кращий комплаєнс. Дані щодо концентрації капсаїцину відрізняються в різних дослідженнях, концентрація 0,025% добре переноситься більшістю пацієнтів. Якщо така концентрація капсаїцину недоступна, її можна отримати завдяки застосуванню ліпофільного наповнювача. Капсаїцин також добре розчиняється в спиртах; 0,025% спиртовий розчин капсаїцину може використовуватись для лікування свербежу волосистої частини голови (неопубліковані дані). Менша концентрація капсаїцину (0,006%) рекомендується для застосування на інтертригінозних ділянках, у тому числі при анальному свербежі [93].

Ефективність місцевого застосування капсаїцину була підтверджена в ході контрольованих клінічних досліджень при різних больових синдромах і нейропатіях, так само як і при парестетичному спинному болю [94], брахіорадіальному [95], псоріатичному свербежі [96, 97], а також свербежі у пацієнтів, що перебувають на гемодіалізі [98, 99]. Дані історій хвороб та описань серії випадків свідчать про його ефективність при свербежі, що обумовлений оксиетилкрохмалем [100, 101], вузлуватим пруриго [100, 102–104], простим лишаєм [100, 103], нумулярною екземою [100], аквагенному свербежі [105], а також свербежі, асоційованому з PUVA-терапією [106].

Рекомендації експертів: капсаїцин може бути ефективним при локальних формах ХС, проте незадовільний комплаєнс через побічні ефекти препарату може обмежувати його застосування.

Агоністи канабіноїдних рецепторів: топічні агоністи канабіноїдних рецепторів (АКР) є новою розробкою, що з’явилась з 2003 р.; виявляють аналгетичні властивості та здатність усувати свербіж. Експериментально індуковані біль, свербіж і еритема зникають при застосуванні топічних АКР [107, 108]. Нині на ринку представлений косметичний препарат, який містить АКР і агоніст рецептора, що активується проліфератором пероксисом-α (PPAR-α), – N-пальмітоїлетаноламін. У клінічних дослідженнях (не плацебо-контрольованих) та дослідженнях серії випадків була підтверджена його ефективність при пруриго, АД, свербежі, асоційованому з хронічною нирковою недостатністю (ХНН), а також СНГ [109–111]; крім того, були доведені його аналгетичні властивості при постгерпетичній невралгії [112].

Рекомендації експертів: АКР можуть бути ефективними при лікуванні локального свербежу.

Такролімус і пімекролімус: ефективність такролімусу та пімекролімусу при лікуванні свербежу обумовлена їх імунологічними та неврологічними властивостями [113]. Парадоксально: тоді як ці препарати можуть спричинювати транзиторний свербіж на початку лікування, в середні терміни лікування вони є засобами альтернативної терапії багатьох причин свербежу. Зокрема, ці препарати є дуже ефективними при свербежу, зумовленому АД [114]. Більше того, мазь такролімусу виявилась ефективнішою, ніж плацебо та крем пімекролімусу [114]. Клінічними дослідженнями було продемонстровано переваги пімекролімусу і такролімусу при лікуванні себорейного дерматиту, склерозуючого ліхену геніталій, інтертригінозного псоріазу, червоного вовчака шкіри і лише пімекролімусу – при резистентному ідіопатичному анальному свербежі [115–122].

Щодо інших захворювань, доступні дані лише нечисленних досліджень серії випадків або окремих випадків, наприклад, при екземі рук (пімекролімус), розацеа (такролімус), реакціях «трансплантату проти хазяїна» (такролімус), свербежі вульви (такролімус) або синдромі Незертона (такролімус, пімекролімус). Згідно з деякими даними, топічний такролімус ефективний при свербежі, асоційованому з системними захворюваннями (ПБЦ [123], ХНН [124, 125]). Проте ці дані не були підтверджені контрольованими дослідженнями при свербежі, асоційованому з хронічними захворюваннями нирок [126, 127]. Обидва препарати можуть застосовуватись для лікування локалізованих форм ХС, наприклад, таких як генітальний свербіж [128].

Рекомендації експертів: такролімус і пімекролімус є ефективними засобами лікування локалізованих форм ХС.

Ацетилсаліцилова кислота: ацетилсаліцилова кислота для місцевого застосування (ацетилсаліцилова кислота/розчин дихлорметану) виявилась ефективною в усуненні свербежу в деяких пацієнтів з простим лишаєм [129]. Проте це не можна було підтвердити експериментально при індукції свербежу дією гістаміну [130].

Рекомендації експертів: через недостатню кількість досліджень на сьогодні ацетилсаліцилова кислота не може бути рекомендована для лікування ХС.

Доксепін: трициклічний антидепресант доксепін продемонстрував здатність усувати свербіж при застосуванні у вигляді 5% крему в ході подвійного сліпого дослідження, присвяченого лікуванню АД [131], простого лишаю, нумулярного дерматиту, а також контактного дерматиту [132]. Топічна терапія доксепіном не ліцензована і не застосовується в країнах Європи, окрім Об’єднаного Королівства (Ксепін) [133–135].

Рекомендації експертів: через підвищений ризик розвитку контактної алергії, особливо якщо тривалість лікування перевищує 8 днів, застосування доксепіну не може бути рекомендовано.

Цинк: не дивлячись на те, що оксид цинку застосовується в дерматології понад 100 років завдяки своїм протизапальним і антисептичним властивостям, здатності усувати свербіж, а також безпеці, існує недостатньо літературних даних щодо його ефективності. Цинк призначається досить часто, переважно в концентраціях 10–50% у формі кремів, лініментів, лосьйонів, мазей і паст, які є корисними при лікуванні свербежу, особливо його локалізованих форм, як у дорослих, так і в дітей [136].

Ментол – спирт, який отримують з м’ятного масла або синтетичним шляхом. При нанесенні на шкіру та слизові оболонки ментол розширює кровоносні судини, зумовлюючи відчуття холоду, з подальшим аналгезивним ефектом [136]. Ментол використовують у присипках, лініментах, лосьйонах і мазях у концентрації 1–10% [136]. Він зв’язується з TRPM8-рецептором (transient receptor potential melastatin 8) [137], який належить до того самого TRP-сімейства (транзиторних рецепторних потенціалів) збуджуючих іонних каналів, що й TRPV1, рецептор капсаїцину. Було показано, що ці два рецептори часом співіснують в одних і тих самих первинних аферентних нейронах і забезпечують термовідчуття в широкому діапазоні температур: 8–28 °С і >50 °С відповідно [137]. Можна рекомендувати короткотривале застосування препаратів, що містять ментол, у поєднанні з іншими засобами місцевої чи системної дії при ХС.

Камфора: ефірне масло, що містить терпени, розчинне в спиртах [136]. При нанесенні на шкіру спричинює відчуття тепла, що надалі супроводжується помірною анестезією [136]. Камфора застосовується в дерматології впродовж десятиріч у вигляді лініментів, лосьйонів і мазей у концентрації 2–20%. Було продемонстровано, що вона специфічно активує інший компонент TRP-сімейства – TRPV3 [138]. Нещодавно було виявлено здатність камфори активувати рецептори капсаїцину, TRPV1, тоді як ментол також активує рецептори камфори – TRPV3. Ці знахідки демонструють складність сенсорного сприйняття і пояснюють ефективність мазей, що містять одночасно ментол і камфору [136].

Рекомендації експертів: короткотривале застосування камфори, ментолу та цинку в комбінації з іншими засобами місцевої та системної терапії може бути рекомендоване при ХС.

Інгібітори мастоцитів: у ході мультицентрового подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження застосування 3% гідрогелю тіакриласту не продемонстровано значущих переваг у порівнянні з плацебо при лікуванні АД [139]. Нещодавно проведене плацебо-контрольоване дослідження виявило ефективність топічного кромоглікату натрію при свербежі на тлі АД [141].

Рекомендації експертів: існує обмежена кількість доказів, які б давали змогу рекомендувати застосування топічних інгібіторів мастоцитів при ХС.

Системна терапія

АГП – найбільш широко вживані у дерматології засоби системної терапії проти свербежу. Більшість АГП, що застосовують для усунення свербежу, належать до Н1-типу. АГП І покоління (хлорфенірамін, клемастин, ципрогептадин, дифенгідрамін, гідроксизин, прометазин) зв’язують не лише Н1-гістамінові, а й мускаринові, α-адренергічні, дофамінові та серотонінові рецептори і також виявляють центральну седативну дію. Через побічні ефекти застосування седативних АГП нині обмежене. АГП ІІ покоління (цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин, ебастин, фексофенадин і рупафін) виявляють мінімальну активність щодо негістамінових рецепторів, незначний седативний ефект і більшу тривалість дії у порівнянні з АГП І покоління [142]. Неседативні АГП ефективно усувають свербіж, асоційований із захворюваннями, що супроводжуються підвищеною дегрануляцією мастоцитів, такими як кропив’янка та мастоцитоз [142]. Проте дози, необхідні для полегшення свербежу при кропив’янці, можуть в чотири рази перевищувати рекомендовані [143]. Вищі дози АГП ІІ покоління посилюють їх побічну снодійну дію [142], що може збільшувати їх ефективність. Нещодавні дані дослідження серії випадків свідчать, що високі дози АГП можуть також бути ефективними при ХС [144].

Системні АГП часто застосовуються при лікуванні свербежу, зумовленого АД, проте лише АГП зі снодійною дією продемонстрували певні переваги, в основному завдяки поліпшенню сну [145]. Гідроксизин – найбільш широко вживаний АГП І покоління, має седативну, анксіолітичну властивості та усуває свербіж. У дорослих як препарат проти свербежу він рекомендований у дозі 75–100 мг на добу. У дітей ефективною дозою є 1–2,5 мг/кг на добу. У ході контрольованого дослідження застосування гідроксизину призводило до збільшення дози гістаміну, необхідної для появи відчуття свербежу, у 750 разів. Застосування ципрогептадину і плацебо підвищувало цю дозу в 5 разів, дифенгідраміну – в 10 разів [146]. Також гідроксизин виявився значно ефективнішим в усуненні гістамініндукованого свербежу, ніж нейролептики, такі як тіотиксен, хлорпромазин, тіоридазин [147].

Крім того, АГП широко застосовуються як засоби першої лінії при лікуванні ХС, асоційованого з різноманітними системними захворюваннями, такими як ХНН, холестаз, гемопоетичні захворювання та тиреоїдні порушення. Проте загальновживані дози АГП при лікуванні свербежу на тлі внутрішніх хвороб не довели свою ефективність [142].

Виявлені в шкірі Н2-рецептори відіграють меншу роль у розвитку відчуття свербежу, антагоністи Н2-рецепторів самі по собі не виявляють ефективності в його усуненні [145, 148]. Комбінація Н2- і Н1-антагоністів застосовувалась для лікування свербежу в немасштабних дослідженнях, але результати були суперечливими [145, 148]. Повідомлялось, що поєднання Н1-АГП з антагоністом лейкотрієнових рецепторів полегшує свербіж при хронічній кропив’янці [149].

Рекомендації експертів: АГП є ефективними при лікуванні ХС, що супроводжує кропив’янку. АГП мають певне значення при лікуванні свербежу на тлі АД, а також ХС різного ґенезу. Оскільки докази ефективності неседативних АГП в усуненні свербежу при АД, справжній поліцитемії та ХС різного походження обмежені, для покращення сну в нічний час можуть бути рекомендовані седативні АГП. Гідроксизин є засобом першої лінії у більшості терапевтів для контролю ХС, але його седативний ефект може бути протипоказанням для його застосування у пацієнтів похилого віку.

Інгібітори мастоцитів: кетотифен, стабілізатор мастоцитів, продемонстрував ефективність в усуненні свербежу в окремих пацієнтів зі свербежем, зумовленим хронічним захворюванням нирок [150]. У двох пацієнтів зі свербежем, асоційованим з хронічним захворюванням нирок [151] і ходжкінською лімфомою [152], було продемонстровано значну ефективність в усуненні свербежу стабілізатора мастоцитів кромогліциєвої кислоти.

Рекомендації експертів: існує недостатньо доказів, щоб рекомендувати системне застосування інгібіторів мастоцитів при ХС.

ГКС: немає досліджень ефективності виключного застосування системних ГКС при ХС. У клінічній практиці свербіж при кропив’янці або медикаментозній екземі усувають шляхом внутрішньовенного введення ГКС упродовж 30 хв. Так само швидке зниження інтенсивності свербежу спостерігають при АД, алергічному контактному дерматиті, дизгідрозі та бульозному пемфігоїді, що можна пояснити вираженими протизапальними властивостями ГКС, тоді як системні ГКС не можуть розглядатись як засоби усунення свербежу для тривалого застосування, короткотривалий їх прийом можливий у випадках вираженого свербежу, проте тривалість застосування не має перевищувати 2 тиж [153] через виражені побічні ефекти.

Преднізон – пероральний ГКС, який найбільш широко призначається на першому етапі, його добова доза коливається в межах 2,5–100 мг або більше, початкова доза зазвичай становить 30–40 мг. У виняткових випадках застосовується метилпреднізолон внутрішньовенно у добовій дозі від 500 мг до 1 г, що пояснюється його сильною дією та низькою натрійзберігаючою активністю. Важливо пам’ятати, що дозування ГКС має плавно змінюватись у відповідності до тяжкості свербежу. До припинення системної терапії ГКС вона може бути замінена місцевою. ГКС слід з обережністю застосовувати у дітей і осіб похилого віку, а також у пацієнтів зі значними метаболічними порушеннями (діабет).

Рекомендації експертів: системні ГКС можуть застосовуватись короткотривалими курсами у випадках вираженого ХС, але не довше 2 тиж.

Агоністи та антагоністи опіоїдних рецепторів: дані експериментальних і клінічних спостережень свідчать, що свербіж може бути спричинений або посилений μ-опіоїдами [154]. Цей феномен можна пояснити активацією спінальних опіоїдних рецепторів, переважно μ-рецепторів. Таким чином, зміна цього ефекту завдяки μ-опіоїдним антагоністам призводить до зменшення свербежу [112]. Для κ-опіоїдів справедливе протилежне. Їх зв’язування з μ-опіоїдними рецепторами призводить до ослаблення свербежу [155].

Деякі клінічні дослідження продемонстрували, що різні антагоністи μ-опіоїдних рецепторів можуть суттєво зменшувати інтенсивність свербежу [30, 33, 156–160]. У подвійному сліпому рандомізованому контрольованому дослідженні було продемонстровано високу ефективність в усуненні свербежу таких антагоністів μ-опіоїдних рецепторів, як налмефін, налоксон і налтрексон. Так, свербіж при хронічній кропив’янці, АД, а також холестатичний свербіж добре піддавались лікуванню налмефеном (по 10 мг двічі на добу) і налтрексоном (50–100 мг на добу) [161, 162]. Також контрольовані дослідження проводились з участю пацієнтів зі свербежем, асоційованим з хронічним захворюванням нирок [26, 27, 163]. Результати були різними: від суттєвого зменшення свербежу до відсутності відповіді. Дані клінічних випадків продемонстрували їх ефективність в усуненні свербежу при вузлуватому пруриго, макулярному амілоїдозі, амілоїдному ліхені, грибоподібному мікозі, вульгарному псоріазі, аквагенному свербежі, гідроксилетилкрохмаль-індукованому свербежі та СНГ.

Ефективність налфурафіну, агоніста μ-опіоїдних рецепторів, якому надають перевагу, досліджувалась у ході двох масштабних рандомізованих контрольованих досліджень при ХС, асоційованому з хронічним захворюванням нирок [25, 164]. Результати обох досліджень продемонстрували суттєві переваги застосування налфурафіну у пацієнтів з уремічним свербежем [155] упродовж перших 7 днів лікування. На сьогодні препарат ліцензований лише в Японії.

Рекомендації експертів: антагоністи опіоїдних рецепторів можуть бути ефективними при холестатичному свербежі та свербежі, що супроводжує АД, але необхідно враховувати побічні ефекти. Налфурафін може застосовуватись у Японії у пацієнтів з уремічним свербежем.

Габапентин і прегабалін: габапентин – протиепілептичний препарат, також застосовується при нейропатичних порушеннях, що супроводжуються болем і свербежем [165]. Механізми дії габапентину, 1-аміно-метил-циклогексан-оцтової кислоти та структурного аналога інгібітора нейротрансміттера γ-амінобутанової кислоти (GABA) лишаються нез’ясованими. Препарат застосовується при постгерпетичній невралгії [166], особливо з пароксизмальними болями або свербежем. В окремих випадках показаннями є брахіорадіальний свербіж [167] і Т-клітинна лімфома шкіри [168]. Були проведені пілотні дослідження щодо лікування свербежу, спричиненого опіками та загоєнням ран, у дітей, в ході яких було продемонстровано ефективність габапентину в усуненні свербежу [169]. Проводились подвійні сліпі рандомізовані плацебо-контрольовані дослідження за участю пацієнтів зі свербежем, асоційованим з хронічним захворюванням нирок [170], а також холестатичним свербежем [171]. Габапентин виявився ефективним і безпечним при лікуванні свербежу, асоційованого з хронічним захворюванням нирок [172, 173].

Прегабалін подібний до габапентину, є новішим препаратом. Його рекомендують застосовувати у випадках цетуксимабасоційованого та аквагенного свербежу [174, 175]. Нещодавно проведене контрольоване дослідження продемонструвало значущу ефективність прегабаліну при свербежі у пацієнтів, що перебувають на гемодіалізі упродовж одного місяця [176].

Рекомендації експертів: габапентин і прегабалін можуть бути рекомендовані для лікування свербежу, асоційованого з хронічним захворюванням нирок, а також нейропатичного ХС.

Антидепресанти: психоемоційні фактори, як відомо, змінюють поріг свербежу. За деяких обставин вони можуть запускати або посилювати ХС [177]. Свербіж є сильним стресорним чинником і може поглиблювати психічні розлади або призводити до психологічного дистресу. Депресивні розлади виявляють у близько 10% пацієнтів з ХС [77]. Виходячи з цього, депресивні симптоми у таких пацієнтів підлягають лікуванню, а деякі антидепресанти виявляють ефективність в усуненні свербежу завдяки їх фармакологічній дії на серотонін і гістамін. Селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну (SSRIs), такі як пароксетин, можуть усувати свербіж у пацієнтів зі справжньою поліцитемією, психогенним і паранеопластичним свербежем, а також у інших пацієнтів з хронічним СНГ [178]. Антидепресанти, такі як міртазапін [179] і особливо доксепін [180], виявились ефективними при кропив’янці, АД і ВІЛ-асоційованому свербежі.

SSRI пароксетин (20 мг на добу) виявляє виражений ефект при свербежі на тлі справжньої поліцитемії [181], а також паранеопластичному свербежі [182, 182] і психічних розладах [184]. У двох пацієнтів свербіж був індукований припиненням застосування пароксетину з метою лікування депресії [185]. Дані рандомізованого контрольованого дослідження свербежу недерматологічного ґенезу підтвердили ефективність пароксетину [178]. У ході дослідження з перевірки концепціі у двух паралельних групах, в якому застосовували пароксетин і флувоксамін, пацієнти з ХС дерматологічного ґенезу відмічали значний ефект в усуненні свербежу [186]. Сертралін продемонстрував ефективність при холестатичному свербежі, про що свідчать дані рандомізованого контрольованого дослідження [187]. Оскільки були описані серйозні побічні ефекти з боку серця, особливо у осіб похилого віку, така терапія має проводитись з обережністю. У зв’язку зі стимулюючою дією зазначених препаратів перед початком лікування рекомендовано проведення психосоматичного/психіатричного обстеження.

Рекомендації експертів: SSRIs можуть бути рекомендовані для лікування соматоформного свербежу, паранеопластичного ХС, СНГ, а також холестатичного свербежу. Міртазапін може бути рекомендований при ХС на тлі АД.

Антагоністи серотонінових рецепторів: у зв’язку з патофізіологічним значенням серотоніну при різній патології, такій як захворювання печінки та нирок, антагоністи серотонінових рецепторів (тип 5-НТ3), такі як ондансетрон (по 8 мг 1–3 рази на добу), топісетрон (5 мг на добу) і гранісетрон (1 мг на добу), як повідомляють, застосовують для лікування свербежу [188–194]. Суперечливі або негативні результати були отримані в ході частково контрольованих досліджень при використанні ондансетрону для лікування холестатичного [188, 195, 196], а також опіоїдіндукованого свербежу [197–199]. Є повідомлення про ефективність ондансетрону в усуненні свербежу, асоційованого з хронічним захворюванням нирок [200]. Проте ці дані могли не підтверджуватись в більш пізніх контрольованих дослідженнях [201–203].

Рекомендації експертів: через недостатню кількість переконливих доказів антагоністи серотонінових рецепторів не можуть бути рекомендовані для лікування ХС.

Талідомід: було запропоновано низку механізмів для пояснення ефективності талідоміду в усуненні свербежу, у тому числі центральну пригнічувальну дію [204], місцеву дію на проліферуючу нервову тканину при вузлуватому пруриго [205], антагонізм щодо фактора некрозу пухлин-α (TNF-α) [206].

Найкращі результати при застосуванні талідоміду були отримані при вузлуватому пруриго. У ході декількох досліджень було виявлено швидке зменшення свербежу при прийомі талідоміду в дозі 50–300 мг на добу [207, 208]. Проспективне відкрите дослідження застосування талідоміду в дозі 100 мг на добу з подальшою вузькосмуговою UVB-терапією (TL-01) продемонструвало хорошу терапевтичну відповідь з мінімальними побічними ефектами [209]. Так само хороші результати були отримані у ВІЛ-позитивних пацієнтів з вузлуватим пруриго [210]. Існують дані одного рандомізованого подвійного сліпого перехресного дослідження щодо успішного лікування свербежу, асоційованого з хронічним захворюванням нирок, за допомогою талідоміду [211]. Талідомід має тератогенні властивості. Крім того, при його застосуванні існує дозозалежний ризик розвитку нейропатії, особливо при використанні високих доз (понад 100 мг на добу) [212].

Рекомендації експертів: не дивлячись на те, що існують докази ефективності талідоміду в усуненні свербежу, цей препарат не рекомендується для лікування ХС у зв’язку з його побічними ефектами.

Антагоністи лейкотрієнових рецепторів, антагоністи TNF: антагоністи лейкотрієнових рецепторів (монтелукаст), а також антагоністи TNF впливають на патогенез АД. Їх використовували у поєднанні з АГП для лікування свербежу. Монтелукаст також застосовувався при деяких формах кропив’янки, так само як і в комбінації з АГП. Повідомлялось, що комбінація Н1-АГП з антагоністами лейкотрієнових рецепторів полегшує свербіж при хронічній кропив’янці [204].

Рекомендації експертів: через відсутність доказів антагоністи лейкотрієнових рецепторів і антагоністи TNF не можуть бути рекомендовані для лікування ХС.

Циклоспорин А: свербіж при АД відповідає на терапію циклоспорином А, що було продемонстровано в контрольованих подвійних сліпих дослідженнях [213, 214]. Циклоспорин А призначається при нодулярному пруриго терміном на 24–36 тиж у дозі 3,0–4,5 мг/кг на добу. Спостерігається як полегшення свербежу, так і зменшення уражень шкіри після 2 тиж лікування [215, 216]. Ймовірно, при цих захворюваннях ефективність циклоспорину А в полегшенні свербежу пояснюється імунологічними ефектами. Проте також можливою є пряма дія на нервові закінчення, що підтверджується його успішним застосуванням при неімунологічних захворюваннях, про що повідомлялось у декількох дослідженнях. Так, 10 пацієнтів похилого віку зі свербежем отримували циклоспорин А в дозі 5 мг/кг на добу впродовж 8 тиж [217]. У всіх пацієнтів цього неконтрольованого відкритого дослідження спостерігалась відповідь на терапію. Дані окремих випадків описують ефективність циклоспорину А в усуненні свербежу при дистрофічному бульозному епідермолізі та хронічному захворюванні нирок [218, 219].

Рекомендації експертів: циклоспорин А може бути рекомендований для лікування ХС при АД чи вузлуватому пруриго.

Апрепітант: субстанція Р відіграє провідну роль у виникненні свербежу шкіри. Шляхом зв’язування рецептора нейрокініну-1 (NKR1) на кератиноцитах, кровоносних судинах і мастоцитах субстанція Р сприяє розвитку запалення та дегрануляції мастоцитів. Субстанцію Р вивільнюють сенсорні нейрони. В умовах гіперплазії нервів шкіри (АД, нодулярне пруриго) вміст субстанції Р збільшується. Відповідно, пригнічення ефектів субстанції Р шляхом блокування відповідних рецепторів може бути ефективним в усуненні свербежу. Дані окремих випадків свідчать про позитивну дію антагоніста NKR1-рецепторів апрепітанту при ХС, наприклад, при Т-клітинній лімфомі шкіри, солідних пухлинах та медикаментозно-індукованому свербежі [220–223]. Нещодавно проведене дослідження для підтвердження концепції за участю 20 пацієнтів продемонструвало достовірну ефективність при лікуванні хронічного рефрактерного до терапії свербежу різного ґенезу за допомогою монотерапії апрепітантом упродовж 1 тиж [224]. Більш виражена відповідь на терапію спостерігалась у пацієнтів з АД і нодулярним пруриго. Рандомізовані контрольовані дослідження не проводились.

Рекомендації експертів: NKR1-антагоністи, зокрема апрепітант, є перспективними в лікуванні ХС. Апрепітант може застосовуватись як засіб другої лінії при терапії рефрактерних випадків, наприклад у пацієнтів з АД і нодулярним пруриго.

UV-терапія: терапія свербежу із застосуванням ультрафіолету (UV) є обгрунтованою, при цьому використовують UVB (290–320 нм) і UVA (320–400 нм). Джерело світла випромінює широкосмугове UVB-випромінювання (BB-UVB, 290–320 нм з піком на 313 нм), вузькосмугове UVB-випромінювання (NB-UVB, 311 нм), широкосмугове UVA-випромінювання (320–400 нм з піком на 355 нм) і UVA1-опромінення (340–400 нм з піком на 365 нм) [225].

При запальних дерматозах, що супроводжуються свербежем, спостерігається хороша відповідь на різні види UV-терапії, у тому числі UVB 311. Перші дослідження виявили, що UVB-терапія є ефективнішою при лікуванні АД у порівнянні з плацебо [226]. Дані нещодавно проведених досліджень виявили, що NB-UVB-терапія є ефективнішою, ніж BB-UVA, а ефективність обох перевищує ефективність плацебо [227].Під час лікування свербежу, зумовленого АД, BB-UVВ- і UVA-терапія виявились однаково ефективними при порівнянні половин тіла [228]. У більш пізніх дослідженнях NB-UVB виявилась дещо ефективнішою в усуненні свербежу, ніж UVA1 [229]. При АД, очевидно, фототерапія діє переважно місцево, а не системно: при опроміненні однієї половини тіла UVВ покращення спостерігають тільки на цій половині [226].

При лікуванні пруриго PUVA, UVA1 і NB-UVB довели свою ефективність у контрольованих рандомізованих дослідженнях, причому PUVA і UVA1 виявились ефективнішими, ніж NB-UVB [230].

Ефективність фототерапії була підтверджена низкою досліджень і для багатьох інших захворювань шкіри, наприклад, псоріазу, плоского лишаю, Т-клітинної лімфоми, сонячної, хронічної та ідіопатичної кропив’янки, а також пігментної кропив’янки.

Можна підсумувати, що при запальних дерматозах, що супроводжуються свербежем, інтенсивність свербежу зменшується завдяки пригніченню активності прозапальних медіаторів і індукції протизапальних та імуносупресивних факторів. UVB-терапія переважно діє на епідермальні кератиноцити та клітини Лангерганса, оскільки має обмежену здатність проникати в шкіру. UVA1, на відміну від цього, досягає дерми і тому може вражати Т-лімфоцити, мастоцити та дермальні дендритні клітини, наприклад, зумовлюючи їх апоптоз [225]. При цьому було підтверджено, що UVВ-індукований апоптоз мастоцитів пояснює зменшення свербежу [231]. Більше того, фототерапія призводить до редукції CGRP (calcitonin gene-related peptide, пептид, що кодується геном кальцитоніну) імунореактивних нервових волокон у шкірі [232].

Щодо свербежу первинно неушкодженої шкіри, фототерапія виявилась частково ефективною при свербежі, асоційованому з хронічним захворюванням нирок [233, 234]. У плацебо-контрольованому дослідженні за таких умов UVA виявилась малоефективною [235]. Проте зменшення свербежу спостерігалось у разі свербежу, асоційованого з хронічним захворюванням нирок, при застосуванні комбінованої UVA/UVB-фототерапії [236]. BB-UVВ-терапія виявилась ефективною при лікуванні свербежу, асоційованого з хронічним захворюванням нирок. Важливо, що, не дивлячись на наявність плацебо-контролю (опромінювали лише одну половину тіла), покращення спостерігалось на всій поверхні тіла [237], що свідчить про системний ефект такої терапії. У відкритому пілотному дослідженні з використанням NB-UVB-терапії у 14 з 20 пацієнтів з хронічним захворюванням нирок спостерігалась хороша відповідь на лікування [238]. У нещодавно проведеному дослідженні NB-UVB-терапія також виявилась ефективною в усуненні свербежу, асоційованого з хронічним захворюванням нирок [239]. Проте в іншому випадку таке лікування було неуспішним, а BB-UVВ-терапія допомогла [240].

Також повідомлялось, що фототерапія виявилась ефективною при низці випадків метаболічного свербежу. У відкритому дослідженні у 8 з 10 пацієнтів з вузлуватим пруриго при застосуванні NB-UVB спостерігали відповідь на терапію [241]. Аквагенний свербіж піддавався лікуванню PUVA-ваннами [242] та системною PUVA-терапією [243]. При аквагенному свербежі у 5 пацієнтів PUVA-терапія виявилась ефективнішою за BB-UVВ [244]. Нещодавно повідомлялось, що у 2 пацієнтів з аквагенним свербежем спостерігалась хороша, але нетривала відповідь на NB-UVB-терапію [245].

У ході відкритого дослідження за участю 21 ВІЛ-позитивного пацієнта зі свербежем (33% – первинний свербіж, 66% – еозинофільний фолікуліт) UVB-терапія забезпечила суттєве полегшення стану [246]. Дані окремого дослідження свідчать про хорошу відповідь на BB-UVВ-терапію у пацієнта з ходжкінською лімфомою [247].

У ретроспективному дослідженні за участю дітей віком до 18 років, що страждають на АД і псоріаз, пропонується застосування NB-UVB-терапії [248]. У дітей необхідне більш тривале лікарське спостереження для встановлення дійсного карциногенного ризику від застосування фототерапії.

Рекомендації експертів: фототерапія може застосовуватись для лікування ХС. Її режим залежить від основного захворювання, на тлі якого виник свербіж. UVA-терапія, UVB-терапія (NB-UVB/BB-UVВ), а також поєднання UVA- і UVB-терапії є ефективними для полегшення свербежу при деяких захворюваннях. Фототерапія може застосовуватись у комбінації з іншими методами топічної та системної терапії, окрім інгібіторів калициневрину та імуносупресантів.

Психосоматична терапія (техніки релаксації та психотерапія)

При лікуванні пацієнтів зі свербежем необхідно враховувати наявність вадного кола «свербіж–розчухування». Окрім етіологічної та симптоматичної терапії має розглядатись доцільність проведення поведінкової терапії з метою уникнення розчухувань, наприклад, свідоме пригнічення рефлексу шляхом інтенсивного зосередження, відволікання або альтернативні техніки розчухування, такі як зміна звички [249]. Це є дуже важливим у пацієнтів з нодулярним пруриго, в яких може вироблятись несвідома автоматична звичка розчухування.

Додаткові психосоціальні програми найбільш ефективні у пацієнтів з АД [72, 250–252]. Такі програми охоплюють стратегії для розірвання вадного кола свербежу та розчухування, техніки релаксації та подолання стресу, а також стратегії лікування загострень. Подібні навчальні програми були розроблені для пацієнтів з ХС [253, 254]. Нині під час стаціонарного лікування пацієнтів з дерматозами, що супроводжуються свербежем, застосовують поведінкову терапію в тісному зв’язку з комплексною психосоматичною терапією [255, 256]. У пацієнтів з супутньою депресією психотерапія у поєднанні з психотропними засобами може бути корисною для лікування свербежу різної етіології [257]. Більшість публікацій, присвячених психотерапевтичним і психофармакологічним втручанням, стосуються маленьких груп пацієнтів або описань окремих випадків. При невротичних екскоріаціях також часто показана комбінована психофармакотерапія [257–260].

Рекомендації експертів: релаксаційні техніки та навчальні програми є дуже корисними при лікуванні пацієнтів з ХС як засоби комплементарної терапії.

Автори:

Elke Weisshaar1, Jacek C. Szepietowski2, Uwe Darsow3, Laurent Misery4, Joanna Wallengren5, Thomas Mettang6, Uwe Gieler7, Torello Lotti8, Julien Lambert9, P. Maisel10, Markus Streit11, Malcolm W. Greaves12, Andrew Carmichael13, Erwin Tschachler14, Johannes Ring3 and Sonja Ständer15

1Department of Clinical Social Medicine, Environmental and Occupational Dermatology, Ruprecht-Karls-University Heidelberg, Germany. 2Department of Dermatology, Venereology and Allergology, Wroclaw Medical University, Poland. 3Department of Dermatology and Allergy Biederstein, Technical University München and ZAUM – Center for Allergy and Environment, Munich, Germany. 4Department of Dermatology, University Hospital Brest, France. 5Department of Dermatology, Lund University, Sweden. 6German Clinic for Diagnostics, Nephrology, Wiesbaden. 7Department of Psychosomatic Dermatology, Clinic for Psychosomatic Medicine, University of Giessen, Giessen, Germany. 8Department of Dermatology, University of Florence, Italy. 9Department of Dermatology, University of Antwerpen, Belgium. 10Department of General Medicine, University Hospital Muenster, Germany. 11Department of Dermatology, Kantonsspital Aarau, Switzerland. 12Department of Dermatology, St. Thomas Hospital Lambeth, London. 13Department of Dermatology, James Cook University Hospital Middlesbrough, UK. 14Department of Dermatology, Medical University Vienna, Austria. 15Department of Dermatology, Competence Center for Pruritus, University Hospital Muenster, Germany.

Список літератури – у редакції.

Реферативний огляд статті «European Guideline on Chronic Pruritus» підготувала Євгенія Канівець