Крок за кроком: Призначення емолентів та топічних кортикостероїдів при екземі та інших запальних захворюваннях шкіри

Крок за кроком: Призначення емолентів та топічних кортикостероїдів при екземі та інших запальних захворюваннях шкіри

Зміст

Крок 1: Встановіть робочий діагноз

Визначення діагнозу висипки може бути непростим завданням і представляти проблему навіть для фахівця. Зіткнувшись з новим або прогресуючим виявом висипу, необхідно спробувати виключити цілу низку захворювань.

Необхідно встановити повну історію хвороби та включити сімейну історію (наприклад, випадки атопії), лікарський анамнез (лікарські засоби, призначені лікарем та безрецептурні засоби), а також можливі фактори, що посилюють (наприклад, контактні подразники, пов'язані з роботою або хобі).

Історію необхідно доповнити повною оцінкою стану шкіри, багато видів висипу на перший погляд здаються неспецифічними. У пацієнтів з генералізованим висипом дослідження окремих ділянок шкіри не дають достатньо інформації, тому необхідно попросити пацієнта роздягнутися.

Якщо ви маєте справу з новим або прогресуючим висипом, вам допоможе список діагностичних категорій, наведений у таблиці 1. Ми пропонуємо використовувати мнемонічний код “ADIEU” як ефективне нагадування про п'ять категорій, які необхідно розглядати.

Таблиця 1. Діагностичні категорії на допомогу для діагностики при виявленні нової або прогресуючої висипки
Категорія Специфічні захворювання, які необхідно врахувати, та діагностичні поради
Алергія? Їжа, ліки чи контактні алергени
Ліки?

Хронологія - найкраща підказка

Найчастіше висип, пов'язаний з прийомом ліків, з'являється від 7 до 14 днів з початку прийому препарату, якщо пацієнт не був попередньо сенсибілізований

У деяких випадках висип може з'явитися лише через кілька місяців.

Інфекція?

Вірусна (наприклад, грибкова, ВІЛ), грибкова, бактеріальна та артроподна (наприклад, корости) інфекції

Невідкладний стан?

Еритродермія, дерматит, герпесна екзема, септицемія, анафілактичний шок, ТЕН/ССД

Основне захворювання?

Паранеопластичні, гематологічні захворювання печінки або нирок

На щастя, невідкладні стани при дерматологічних захворюваннях трапляються рідко. Якщо ви підозрюєте, що пацієнт має одне із захворювань, зазначених у таблиці 1, ви повинні в той же день звернутися за консультацією до фахівця-дерматолога.

Ви повинні знати, як виглядає висип на темніших типах шкіри. Складніше оцінити почервоніння більш темній шкірі, запалення темної шкіри викликає гіперпігментацію. Крім того, ділянки, що загоїлися, можуть тимчасово втрачати природну пігментацію (гіпопігментація). У таблиці 2 наведено короткий опис відмінностей у рельєфі відповідно до типу шкіри для поширених захворювань.

Таблиця 2. Відмінності у вигляді поширених видів висипу залежно від типу шкіри
Захворювання Тип шкіри від 1 до 3 Тип шкіри від 4 до 6
Атопічний дерматит Слабо виражені червоні прищі, що лущиться, і бляшки на обличчі і навколо великих суглобів Прищі, що лущиться з ділянками гіперпігментації, поширені навколо фолікул, на зовнішніх поверхнях
Себорейний дерматит Почервоніння та лущення, вражає «себорейні ділянки»* Лушпиння та гіперпігментація, вражає «себорейні ділянки»*
Монетоподібна екзема Сильно виражені округлі червоні бляшки, що лущаться Круглі бляшки з гіперпігментацією
Варикозна екзема Почервоніння, лущення, набряк та гемосидеринова пігментація на гомілках Лушкування, набряк та гіперпігментація на гомілках
Псоріаз Виражені червоні бляшки, що лущаться, без чітких меж Добре виражені бляшки, що лущаться, з гіперпігментацією на загальних ділянках зустрічаються рідше, ніж у людей з типом шкіри від 1 до 3
*Себорейні ділянки: шкіра голови, вуха, міжбров'я, носогубні складки, область грудини та суглобів.

Крок 2: запитайте пацієнта про те, як їхнє захворювання шкіри впливає на повсякденне життя

У посібнику, наданому NICE у Великій Британії, під час випадків атопічного дерматиту в дітей віком рекомендується обговорювати і записувати психологічний стан і рівень якості життя кожного пацієнта (і їхніх сімей) під час кожної консультації. Фактично, перед прийняттям рішення щодо висипки у пацієнтів будь-якого віку ми рекомендуємо запитувати, яким чином їхнє захворювання впливає на них, членів їхніх сімей та їх стосунки.

Захворювання шкіри можуть викликати почуття сорому перед людьми та впливати на інтимні стосунки. Встановлено, що негативний вплив поширених дерматологічних захворювань досягає рівня хвороб, що становлять загрозу життю пацієнта (наприклад, ішемічна хвороба серця). Серед пацієнтів зі шкірними захворюваннями відзначено високу частоту прояву тривожності та депресії. За результатами порівняння з використанням оцінки якості життя, свербіж надає сильніший вплив, ніж хронічний біль. Недосипання, спричинене свербінням або почуття дискомфорту може впливати на роботу (заняття у школі), настрій, поведінку та сімейне життя. Пацієнти зазвичай уникають діяльності, яка може впливати на шкіру, наприклад, плавання. Крім того, застосування топічних засобів вимагає часу, схема їх застосування практично незручна.

З оцінки якості життя можна встановити психологічний вплив захворювання шкіри.

Крок 3: Робота з пацієнтами щодо забезпечення дотримання приписів дерматологічного лікування

Чинники, які можуть впливати на здатність (або намір) пацієнта виконувати інструкції щодо застосування призначених топічних засобів:

  • Попередній досвід пацієнта із застосування топічних засобів
  • Ступінь ураження висипом
    • Чинники, які можуть зробити проблематичним застосування топічних засобів
  • Вік пацієнта та загальний стан здоров'я
    • Наприклад, якщо псоріаз уразив шкіру голови, а пацієнт страждає на артрит плечей
  • Вимагає сторонньої допомоги
  • Якщо пацієнт працює, залежно від типу роботи, яку він виконує
  • Думки пацієнта, його проблеми та очікування
  • Час, необхідний пацієнту для застосування топічних засобів
  • Витрати лікування.

У деяких випадках вам доведеться працювати з пацієнтом, щоб визначити, чи можуть члени сім'ї доглядати пацієнта, організацію з догляду та спеціалізований догляд або патронаж.

Найчастіше ефективне лікування включає застосування топічних кортикостероїдів один раз на добу. Навіть у цьому випадку топічні кортикостероїди часто використовуються в недостатньому обсязі, оскільки багато пацієнтів переживають проблему витончення шкіри. Так звана «стероїдна фобія» не підтримується літературою з препаратів, у якій часто рекомендується використовувати топічні засоби тонким шаром або мінімальних дозах. Припущення про те, що топічні кортикостероїди викликають витончення шкіри, не підтверджується при дотриманні інструкцій із застосування. Важливо переконати в цьому пацієнта та осіб, які його доглядають. Якщо ви плануєте спостерігати за станом пацієнта протягом декількох тижнів після початку лікування, якщо на той момент це буде прийнятно, ви можете розглянути заміну препарату на препарати слабшої дії або припинити лікування кортикостероїдами та продовжувати застосовувати лише пом'якшувальні засоби. Загалом можна уникнути небажаних побічних ефектів при застосуванні топічних засобів тільки до уражених ділянок шкіри (наскільки це можливо) та припинення його застосування після відновлення ураженої шкіри.

Іноді здається, що неможливо переконати пацієнтів (частіше за батьків дітей з дерматологічними захворюваннями) у тому, що топічні кортикостероїди безпечні. У подібних випадках ви можете розглянути застосування інгібторів кальценейрину (такролімусу та пімекролімусу) у дорослих та дітей старше двох років. Ці препарати не пов'язані з витонченням шкіри, крім того, немає доказів значної системної абсорбції. Але вони можуть викликати фолікуліт і підвищувати ризик виникнення простого герпесу на ділянках, що обробляються. У керівництві Великобританії рекомендується:

  • Можна розглянути застосування такролімусу як варіант лікування другої лінії у дітей віком від двох років і старше або у дорослих з тяжкою формою атопічного дерматиту, коли існує високий ризик серйозних небажаних ефектів при подальшому застосуванні топічних кортикостероїдів.
  • Можна розглядати застосування пімекролімусу як варіант лікування другої лінії у дітей віком від двох до шістнадцяти років з помірно вираженим атопічним дерматитом в області обличчя та шиї за наявності високого ризику розвитку серйозних небажаних ефектів при подальшому застосуванні топічних кортикостероїдів.
  • Лікування такролімусом і пімекролімусом можна починати тільки за призначенням лікаря, який спеціалізується та має досвід у галузі дерматології, а також після повного обговорення з пацієнтом усіх переваг та потенційних ризиків усіх варіантів лікування другої лінії.

Фактично теоретичні припущення про небажані явища при застосуванні цих ліків не були обґрунтовані.

Доповнення курсу лікування пом'якшувальними засобами – це дуже важливий крок. Для деяких пацієнтів краще призначити великий контейнер для застосування в домашніх умовах і контейнер менших розмірів для застосування на роботі (у школі). Засіб у меншому контейнері також можна використовувати замість мила, наприклад, для миття рук.

Крок 4: визначити регульовану схему застосування пом'якшувального засобу для пацієнта

Пом'якшувальні засоби, також відомі як зволожувачі, це варіант лікування першої лінії для всіх захворювань шкіри. Головна дія пом'якшувальних засобів полягає в поглинанні та стимулюванні утримання води в епідермальному шарі шкіри. Ми рекомендуємо пояснювати переваги лікування пом'якшувальними засобами пацієнтам та особам, які здійснюють догляд, зокрема це стосується пацієнтів, які недооцінюють важливість цього аспекту лікування. До переваг пом'якшуючих засобів відносяться:

  • Збереження зволоженої шкіри
  • Відлущувальна дія (“лущення”)
  • Захист від патогенів, алергенів та подразників
  • Зниження ризику сенсибілізації до контактних алергенів
  • Непряма протизапальна дія
  • Посилена бар'єрна функція (посилення регуляції генів, що кодують філаггрін)
  • Зменшення сверблячки
  • Зменшення числа та тяжкості рецидивів захворювання

Розроблено пом'якшувальні засоби з різним ступенем жирності. Менш жирні препарати частіше використовуються пацієнтами (попри те, що вони загалом менш ефективні, ніж бар'єрні засоби), ніж засоби із вищою жирністю. Як правило, менш жирні засоби призначають для застосування вдень, а жирні засоби - для застосування на ніч. Зовнішній шар шкіри абсорбує вологу до 20% після душу чи ванної. Ця волога герметично закупорюється при застосуванні пом'якшувального засобу після висушування кішки. При застосуванні топічного кортикостероїду його можна наносити через 20 хвилин. Не дозволяється наносити кортикостероїд одночасно з пом'якшувальними засобами, тому що він може розбавити концентрацію кортикостероїду та поширити його дію на здорові (не уражені) ділянки шкіри.

Пом'якшувальні спреї можуть бути високоефективними, зокрема у дітей та ослаблених пацієнтів, оскільки вони зручні у застосуванні. Загалом необхідно враховувати консистенцію, упаковку та запах при призначенні пом'якшуючих засобів для дітей та підлітків, оскільки ці фактори можуть впливати на дотримання інструкцій з лікування.

Вимоги безпеки при використанні пом'якшувальних засобів

Горючість

  • Порадьте пацієнтам триматися подалі від вогню (під час приготування їжі на газовій плиті), полум'я та цигарок під час застосування пом'якшувальних засобів. Пов'язки, одяг і постіль, просочені пом'якшувальними засобами, що містять парафін, легко спалахують

Інфекція

  • Пом'якшувальні засоби підвищеної жирності продаються в тюбиках, але їх слід отримувати ложкою, щоб знизити ризик бактеріальної контамінації.
  • Препарати нижчої жирності продаються разом із розпилювачем, що допомагає знизити ризик контамінації.

Підсковзування

  • Ви повинні переконатися, що пацієнти знають, як використовувати пом'якшувальні засоби у ванній, душі або на вимощеній плиткою підлозі, оскільки ці засоби можуть зробити поверхню дуже слизькою.
  • Зокрема, ви можете запропонувати використовувати рушник, покривало або не слизьку підстилку, щоб захистити підлогу, одягати захисні рукавички, мити та витирати насухо ванну або душову кабіну після застосування пом'якшувальних засобів

Шкірна алергічна проба

  • Незважаючи на те, що побічні ефекти часто виникають внаслідок застосування пом'якшувальних засобів, ми наполегливо рекомендуємо, щоб пацієнти виконували шкірну алергічну пробу (нанести засіб на невелику ділянку шкіри і на наступний день перевірити на почервоніння та подразнення).

Сенсибілізатори

  • При першому застосуванні пом'якшувальних засобів оброблювана ділянка може сідати, це нормальна реакція у пацієнтів з ураженням шкіри. Якщо через кілька хвилин або годин виникає відчуття дискомфорту, свербіння або запалення, в більшості випадків це відбувається, тому що компонент пом'якшувального засобу має подразнювальну дію. Реакція через 24-48 годин може містити контактну алергію. Час між застосуванням та реакцією зменшується протягом тривалого періоду застосування.
  • Лаурил сульфат натрію (SLS), сурфактант, який використовується як стандартний інгредієнт у пом'якшувальних засобах. Було доведено, що він значно знижує бар'єрну функцію та заборонений для використання у пом'якшувальних засобах, які не потребують змивання. Він був знятий з виробництва більшості (якщо не всіх) пом'якшуючих засобів, але може використовуватися в пом'якшуючих засобах, що продаються в магазинах. Ви повинні повідомити про це своїх пацієнтів. Зокрема, ви повинні нагадати, що вони не повинні користуватися кремами на водній основі як пом'якшувач, що не вимагає змивання, тому що вони містять 1% SLS, їх можна використовувати тільки як пом'якшувальний миючий засіб
  • У пом'якшуючих засобах на основі кремів міститься більше консервантів, ніж у мазях, багато з них відомі як сенсибілізатори..
  • Якщо ви підозрюєте, що пом'якшувальний засіб може викликати алергічну реакцію, ми радимо замінити його білим м'яким парафіном/рідким парафіном 50:50, оскільки він абсолютно інертний.

Подразнення шкіри

  • Порадьте пацієнтам та особам, які їх доглядають, наносити засоби в напрямку росту волосся, м'якими погладжуючими рухами. Краще не терти шкіру, оскільки це може погіршити її стан.

Лікарські форми із підвищеною жирністю

  • Краще утриматися від використання дуже жирних форм бар'єрних мазей у спекотних погодних умовах, тому що ці засоби можуть блокувати виділення поту та викликати фолікуліт та акне
  • Теоретично жирні пом'якшувальні засоби можуть порушувати терморегуляцію у немовлят при високих температурах навколишнього середовища або підвищення температури тіла
  • У пацієнтів з темнішим типом шкіри часто відзначається згасання висипу навколо фолікул (наприклад при атопічному дерматиті), тому важливо розглянути виключення занадто жирних пом'якшуючих засобів курсу лікування для цих пацієнтів або використовувати їх лише протягом короткого періоду часу

Пам'ятайте, що пацієнти, які страждають на псоріаз, вимагають лікування пом'якшувальними засобами, як і пацієнти з екземою. Регулярне застосування пом'якшуючих засобів знижує лущення, сухість, свербіж, допомагає нормалізувати гіперактивну проліферацію клітин у псоріазних бляшках та готує шкіру до активного лікування. У разі утворення щільних бляшок з твердими лусочками необхідно розглянути призначення пом'якшувальних засобів з зволожуючими агентами (наприклад, сечовиною) або засобів, що відлущують (наприклад, саліциловою кислотою).

Пацієнтам з дерматологічними захворюваннями, які супроводжуються висушуванням шкіри, не дозволяється використовувати мило, навіть ті марки, які вважаються м'якими або гіпоалергенними. Мило будь-якого виду є детергентом, який вимиває значну кількість жирів із зовнішнього шару шкіри. Можна зробити виняток для шампунів (до двох разів на тиждень), і порадьте своїм пацієнтам бути обережними і не наносити піну на інші ділянки шкіри. Деякі пом'якшувальні засоби можна використовувати замість мила перед душем або ванною, а потім змивати.

Ми, зокрема, вважаємо, що зручніше призначити препарат, формула якого призначена для заміни мила та стимулювання відчуття мила. Ми встановили, що кількості 500 мл на місяць (20 мл на день) є достатньою для більшості дорослих.

Пом'якшувальні засоби з доданими активними інгредієнтами можуть бути ефективними у випадках:

  • Сильного висушування шкіри (зволожувач)
  • Регулярної інфекції шкіри (застосування антисептика)
  • Якщо свербіння не було усунено в результаті стандартного зовнішнього лікування (засіб проти сверблячки).

У пацієнтів з гострим висушуванням шкіри можна застосовувати сечовину, яка містить пом'якшувальні засоби, щоб оновити контроль за станом шкіри, а потім повернутися до стандартного курсу. Це практикується стосовно літніх пацієнтів, у яких зазвичай суха шкіра. Попередьте пацієнтів, що при першому застосуванні цих засобів шкіра може сідати.

Комбінації пом'якшуючих засобів та антисептиків можна ефективно використовувати у дітей, схильних до регулярних атопічних інфекційних дерматитів. Порадьте пацієнтам/особам, які їх доглядають, щодня застосовувати ці засоби протягом рецидивів та зменшувати їх використання (наприклад, до двох разів на тиждень) після відновлення контролю над дерматитом безперервне довгострокове застосування може викликати роздратування.

Не існує певної оптимальної схеми застосування пом'якшувальних засобів при лікуванні дерматологічних захворювань, тому широко використовуємо рекомендації експертних груп. Ця область вимагає проведення додаткових досліджень. Найбільш ефективні пом'якшувальні та миючі засоби – це ті засоби, які віддає перевагу пацієнту, тому саме їх необхідно розглянути для застосування в першу чергу. Як правило, необхідно оцінити ступінь тяжкості та ймовірність помилки. Тому ми рекомендуємо зберігати проби засобів, які часто призначаються пацієнтам у своїй практиці, для тестування перед видачею великих обсягів.

Шаг 5: Определите наиболее эффективную схему применения кортикостероида в соответствии с потребностями пациента

Почніть із призначення кортикостероїду сильнішої дії з урахуванням поступового зниження дозування до застосування засобу помірної дії після відновлення контролю над висипом. Цей підхід зазвичай використовують для швидкого відновлення контролю над запаленням. До особливих показань до довгострокового застосування топічних кортикостероїдів відносяться дискоїдний вовчак та склероатрофічний лишай. Довгострокове застосування кортикостероїдів підвищеної ефективності призначається та контролюється спеціалістом.

Один огляд доказів, опублікований у 2007 р., не продемонстрував додаткових переваг застосування топічних кортикостероїдів частіше ніж один раз на добу порівняно із застосуванням один раз на добу. Це стосується всіх кортикостероїдів для зовнішнього застосування, навіть до засобів, призначених для дворазового застосування протягом доби. У своїй практиці ми віддаємо перевагу застосуванню один раз на добу. Крім того, це може знизити ризик виникнення побічних ефектів. Загалом краще рекомендувати застосування топічних кортикостероїдів на ніч, щоб усунути свербіж, який посилюється в нічний час та уникнути проблем, пов'язаних з лікарською формою, з якими пацієнт стикається у повсякденному житті (наприклад, якщо шкіра стає слизькою).

Не дозволяється застосовувати кортикостероїди одночасно з пом'якшуючими засобами, оскільки вони можуть розбавити концентрацію кортикостероїду та поширитися на ділянки здорової (неураженої) шкіри. Необхідно почекати протягом 20 хвилин, поки вбереться пом'якшувальний засіб, перед нанесенням кортикостероїду.

Існує кілька специфічних проблем, про які необхідно пам'ятати:

  • Гідрокортизон топічний кортикостероїд м'якої дії, а гідрокортизону бутират – топічний кортикостероїд сильної дії
  • Бетаметазону дипропіонат 0,05% (сильної дії) активніше, ніж бетаметазону валерат 0,1% (помірної дії)
  • Клобетазон – топічний кортикостероїд помірної дії, а клобетазол – препарат підвищеної ефективності.
  • Синалар доступний у кількох концентраціях із різним вмістом активних інгредієнтів.

Деякі топічні кортикостероїди мають різні дози (наприклад, гідрокортизон доступний у дозі 0,1% - 2,5%). На практиці існує невелика відмінність у ефективності та профілях побічних ефектів для різних дозувань одного кортикостероїду.

Пацієнти та особи, які доглядають їх, часто виявляють занепокоєння щодо побічних ефектів топічних кортикостероїдів. Загалом, це зайве, побічні ефекти легко усунути, якщо дотримуватися інструкцій із застосування препаратів.

До потенційних місцевих побічних ефектів відносяться:

  • Виснаження шкіри (необоротна)
  • Телеангектазія (незворотня)
  • Розтяжки (необоротна)
  • Гірсутизм
  • Червоні вугри, періоральні вугри
  • Пігментні зміни
  • Маскування/погіршення інфекції
  • Алергічний контактний дерматит
  • Ефект відміни/еритродермія

До потенційних систематичних побічних ефектів топічних кортикостероїдів відносяться:

  • Супресія гіпоталамо-гіпофізарно-адреналової системи
  • Синдром Іценка-Кушинга *
  • Затримка розвитку у дітей *
  • Тахіфілаксія*
  • Катаракта
  • Глаукома
* Дуже низький ризик або не підтверджений підвищений ризик

До специфічних факторів, що посилюють дані побічні ефекти, відносяться:

  • Кортикостероїди сильної дії або підвищеної ефективності
  • Мазь (на відміну від крему)
  • Висока доза/велика площа тіла, яку необхідно обробити
  • Діти молодшого віку
  • Нанесення на повіки, обличчя, складки тіла
  • Знаходження під бар'єром: під пов'язкою, пластиром, бинтом, серветками та підгузками.

Найчастіше у практиці зустрічається побічний ефект атрофії шкіри (стоншення шкіри). Це явище виникає внаслідок супресії клітинного метаболізму дерми та епідермального шару шкіри внаслідок гомеостазу дермального колагену та проміжних речовин. Внаслідок виснаження шкіри стають видні кровоносні судини, що веде до виникнення еритеми та телеангіектазії. Втрата колагенового шару в судинах веде до легкого виникнення гематом та розтяжок на рухомих чи розчесаних ділянках. Порушується вироблення меланіну, що призводить до пігментних змін. Не було отримано доказів того, що топічні кортикостероїди спричиняють витончення шкіри внаслідок належного застосування. Але у разі витончення шкіри це явище залишається назавжди.

Надмірне або неналежне застосування топічних кортикостероїдів (навіть м'яких дій) може призвести до супресії біохімічних маркерів гіпофізарно-адреналової системи. Невідомо, чи ці результати ведуть до фактичних системних ефектів, наприклад до синдрому Кушинга або до затримки розвитку.

При застосуванні топічних кортикостероїдів можуть посилюватися вірусні інфекції шкіри (наприклад, герпес, нарости, контагіозний молюсок) та з'являтися нерозпізнана дерматофітія (грибкова інфекція, що маскується або посилюється топічними засобами). Ризик виникнення проблеми менший у присутності патогенних бактерій у порівнянні з вірусними грибковими інфекціями, але ви повинні загалом лікувати клінічно підтверджену інфекцію шкіри до призначення топічних кортикостероїдів. Внаслідок застосування зовнішніх кортикостероїдів скорочується колонізація, що покращує бар'єрну функцію шкіри (і оновлює нормальний біом шкіри). Для лікування корости, пов'язаної з дерматитом, необхідно застосовувати зовнішні кортикостероїди у комбінації зі скабіцидним лікуванням.

Забезпечення бар'єру для шкіри після застосування топічних кортикостероїдів іноді допомагає при захворюваннях, що супроводжуються сильним виснаженням шкіри (наприклад, вузликовий пруриго, простий хронічний пруриго, контактний дерматит, гіпертрофічний червоний плоский лишай) та при тріщинах внаслідок екземи на руках. Це посилює проникнення топічних кортикостероїдів та їхній ефект. Цього можна досягти за допомогою водостійкої пов'язки або стрічки, просоченої кортикостероїдом або пластиру. Бар'єр можна залишити на ніч або носити постійно, міняти на свіжіший раз на 24 години до усунення поразок або загоєння.

Крок 6: Уважно проконсультуйте пацієнта щодо методів застосування ліків

Погодьте план лікування з пацієнтом або особою, яка його доглядає. Інструкції, які отримують пацієнти, часто виявляються недостатніми, що може призвести до плутанини та їх неналежного виконання. Проблема ускладнюється, коли необхідно дати рекомендації щодо застосування різних препаратів відповідно до локації ураження на тілі або давності захворювання. Необхідно узгодити з пацієнтом реалістичний план, орієнтований з його потреби, у якому необхідно сфокусуватися лише з одному застосуванні препарату протягом доби. Важливо підібрати лікування відповідно до побажань пацієнта та реалістично розуміти, чому вони можуть відповідати. Погодження з пацієнтом означає, що він також повинен відчувати контроль над ситуацією та відповідати за власне лікування. Вам може допомогти власна практика або дільнична медсестра у забезпеченні виконання інструкцій щодо лікування пацієнтом.

Переконайтеся, що ви призначаєте достатню кількість пом'якшувального засобу для площі ураженої поверхні бажаний період лікування. Дозування топічних засобів має абстрактніший характер, ніж дозування пероральних засобів. Одиниця на кінчику пальця (ЕКП) є надійним та зрозумілим методом дозування топічних засобів. В інформаційних брошурах для пацієнтів зазвичай використовують дані одиниці для позначення дозування, що має стимулювати вас рекомендувати саме цей метод. Пацієнти та особи, які їх доглядають, незмінно вдячні за час, приділений на пояснення щодо коректного дозування. Вони часто кажуть нам: "Мені ніхто раніше не пояснював скільки препарату потрібно використовувати".

Розмір отвору тюбика топічного кортикостероїду, який використовується у Великій Британії, становить 5 мм у діаметрі як стандарт. Одна ЕКП становить кількість крему/мазі, що міститься на кінчику пальця дорослої людини до міжфалангової складки шкіри. Ця кількість дорівнює 0,5 г препарату, що покриває площу шкіри двох рук дорослої людини із зімкнутими пальцями.

Одна одиниця на кінчику пальця (ЕКП)

Дає можливість оцінити кількість, необхідну одного застосування топічного кортикостероїда. Ви повинні застосовувати цей метод для визначення кількості препарату, необхідного для пацієнта протягом певного періоду. Цей метод застосовують як дорослих пацієнтів, так дітей.

Для визначення ЕКП використовуйте руку дорослої людини, а не дитини, навіть якщо топічний кортикостероїд був призначений дитині.
Таблиця 7. Кількість топічного кортикостероїду (ЕКП) для застосування на різних частинах тіла у дорослих і дітей з атопічним дерматитом.
Дитина віком від трьох до шести місяців Дитина віком від одного до двох років Дитина віком від трьох до п'яти років Дитина віком від шести до 10 років Доросла людина
Все лице, що включає шию 1 1,5 1,5 2 2,5
Одна рука повністю, включаючи кисть 1 1,5 2 2,5 4
Одна нога повністю, включаючи ступню 1,5 2 3 4,5 8
Вся передня частина грудного відділу, включаючи живіт 1 2 3 3,5 7
Вся спина, включаючи сідниці 1,5 3 3,5 5 7

Пом'якшувальний засіб часто призначають у недостатній кількості. Оскільки пом'якшувальні засоби, як правило, застосовуються до всієї поверхні тіла, необхідні кількості складають стандарт з урахуванням віку пацієнта. Для дорослої людини необхідно застосовувати приблизно 40 ЕКП зовнішнього пом'якшувального засобу для одного нанесення на всю поверхню тіла. За умови двох застосувань на добу ця кількість становить 1000 г пом'якшувального засобу на місяць. Національний інститут поліпшення якості охорони здоров'я (NICE) у Великій Британії рекомендує призначати не менше 250 г пом'якшувального засобу на тиждень для дітей віком до 12 років. Тому легко запам'ятати правило великого пальця: 1000 г пом'якшувального засобу для будь-якого пацієнта як кількість, необхідну для нанесення на все тіло, незалежно від віку пацієнта. Однак на основі свого досвіду, ми вважаємо, що пацієнтам молодше п'яти років буде достатньо половини цієї кількості. Для розрахунку кількості пом'якшувального засобу або олії для ванни, яку необхідно призначити, ми рекомендуємо призначати приблизно половину кількості пом'якшувального засобу, що призначається у стандартних випадках.

Якщо дерматоз поширюється на невелику площу (наприклад, дерматит на руках або простий лишай), і ви не вважаєте, що пацієнту необхідно наносити пом'якшувальний засіб на всю поверхню тіла, почніть з розрахунку кількості кортикостероїдів для призначення методом ЕКП. Потім, помножте цю кількість на 10, отриманий добуток складе кількість пом'якшувального засобу, достатнього для регулярного застосування. Тому, якщо ви призначаєте 30 г топічного кортикостероїду, ви повинні призначити щонайменше 300 г пом'якшувального засобу.

Під час спостереження перевіряйте, чи пацієнт забезпечений достатньою кількістю препарату приблизно на місяць, і в подальшому призначенні скоригуйте кількість відповідним чином. Розпитайте пацієнта чи особу, яка його доглядає, чи не здається їм, що вони використовують занадто мало пом'якшуючого засобу або що над захворюванням встановлено недостатній контроль.

Крок 7. Профілактика рецидивів за допомогою підтримуючої терапії

Іноді збереження ефекту терапії може бути проблематичним, пацієнти часто починають скаржитися на відновлення симптомів захворювання після припинення лікування або переходу на м'якіші топічні кортикостероїди. На підставі клінічного досвіду ми рекомендуємо чотири основні методи, які допоможуть попередити рецидиви за допомогою підтримуючої терапії:

  • Всім пацієнтам з хронічними дерматологічними захворюваннями, що супроводжуються висушуванням шкіри, або із запальними дерматологічними захворюваннями слід дотримуватися схеми щоденного застосування пом'якшувальних засобів.
  • Щоденне застосування пом'якшуючих засобів та застосування топічних кортикостероїдів помірної або сильної дії на ділянках, схильних до рецидивів, наприкінці тижня.
  • Щоденне застосування пом'якшуючих засобів у комбінації з топічними засобами м'якої або помірної дії, які також використовуються на щоденній основі. (Зверніться за порадою до фахівця перед призначенням постійного щоденного застосування топічних кортикостероїдів, навіть м'якої чи помірної дії)
  • Варіанти 1, 2 або 3 у комбінації з топічними інгібіторами кальциневрину (примекролімус або такролімус).

Після відновлення контролю над дерматологічним захворюванням ви можете розглянути лікування проблемних ділянок із застосуванням топічних кортикостероїдів один раз на добу протягом двох послідовних днів на тиждень для профілактики рецидивів (лікування наприкінці тижня) замість лікування рецидивів у міру їх виникнення у пацієнтів із частими рецидивами (ми визначаємо рецидиви як часті, якщо вони виникають дві чи тричі на місяць). Для тих, хто страждає від побічних ефектів, наприклад, при довгостроковому застосуванні топічних кортикостероїдів на шкірі повік або особи, необхідно розглянути застосування альтернативних препаратів, наприклад, інгібіторів кальциневрину (примекролімус та такролімус) відповідно до визнаних показань. Терапію наприкінці тижня необхідно контролювати протягом трьох місяців після початку оцінки ефективності. На цей момент ви можете розглянути зниження дози препаратів.

Вкрай важливо допомогти пацієнту оцінити найбільш ефективний метод підтримки адекватного контролю над захворюванням шкіри за допомогою регулярного застосування пом'якшувального засобу. Регулярне застосування пом'якшуючих засобів ефективно знизить потребу в кортикостероїдах та ризик розвитку довгострокових побічних ефектів.

Крок 8: Якщо лікування залишається без терапевтичної відповіді, перегляньте діагноз або метод лікування

Якщо не відзначається терапевтичної відповіді на лікування, поставте собі такі питання:

  • Чи існують нові або пропущені діагностичні підказки, наприклад корости або грибкова інфекція?
  • Чи одержав пацієнт план лікування у письмовій формі?
    • Чи добре продуманий план лікування?
  • Чи був пом'якшувальний засіб надто слабкої дії чи виявився неефективним, чи настільки жирним, що пацієнт не хотів його використати?
  • Чи був топічний кортикостероїд досить активної дії?
  • Чи виконував пацієнт інструкції, отримані під час останньої консультації?
Можна спробувати змінити схему лікування на даному етапі, можливо, ви вважаєте за необхідне приділити час, щоб перевірити, наскільки пацієнт розуміє важливість та виконує інструкції з лікування.

Якщо ви вважаєте, що лікування проводилося належним чином, необхідно розглянути збільшення дози топічного кортикостероїду (наприклад, замінити на мазь мометазону 0,1%, за винятком ділянок особи, шиї та складок тіла) та жирність пом'якшувального засобу (наприклад, замінити на м'який парафін 50). :50), зокрема, при застосуванні на ніч. Можливо, ви вважаєте за необхідне утримувати кортикостероїд під водостійкою пов'язкою або кулінарною плівкою (якщо це можливо, наприклад, на кінцівках) у випадках ущільнення уражень та появи струпів на уражених ділянках або вузликового пруриго. Як альтернативу можна призначити просочену топічним кортикостероїдом стрічку або пластир. Бавовняна бар'єрна пов'язка, яку можна накласти після густого нанесення пом'якшувального засобу на ніч і не знімати кілька днів, хоча перев'язку краще робити під наглядом фахівця-дерматолога або медсестри. Цей метод вимагає від пацієнта постійних зусиль, крім того, ви повинні переконатися у відсутності протипоказань, наприклад інфекції. У більшості випадків пацієнту можна порадити намотати пару старих піжам зі 100% бавовни на те місце, куди було нанесено пом'якшувальне засіб востаннє. Також можна порадити скористатися лляними рукавичками, одягнувши їх на ніч, і завдяки їхньому бар'єрному ефекту мінімізувати розчісування в нічний час.

Поширеною причиною, чому лікування не допомагає при дитячому атопічному дерматиті, є вторинна інфекція: 90% дітей з атопічним дерматитом отримують ураження Staphylococcus aureus, що може спричинити інфекційний рецидив екземи. NICE на території Великобританії не рекомендує призначати пероральні антибіотики (флуклоксацилін або еритроміцин протягом одного або двох тижнів) для лікування клінічно інфекційного дерматиту у дітей віком від одного місяця та старше. NICE також вважає, що можна призначати топічний антибіотик або комбінацію кортикостероїду та антибіотика у випадках локалізованої вторинної інфекції для застосування протягом не менше двох тижнів. Це відповідає рекомендаціям Британського національного формуляру (BNF), в яких йдеться, що ви можете розглядати короткострокове застосування комбінації кортикостероїду з антибіотиком протягом одного-двох тижнів, якщо ви підозрюєте наявність вторинної грибкової інфекції. Але ці методи викликають багато суперечок, а проведені дослідження показали, що пероральні та зовнішні антибіотики можуть бути неефективними або шкідливо впливати у дітей з підозрою на інфекційний дерматит в оточенні, у яких не відзначаються симптоми важкої інфекції. Тому ми рекомендуємо передати рішення щодо ведення дітей із підозрою на інфекційний дерматит на розгляд фахівця. На підставі свого клінічного досвіду ми вважаємо, що застосування пероральних антибіотиків замість комбінації зовнішніх кортикостероїдів та антибіотиків показано лише за наявності симптомів та мазків дерматиту, який виглядає як інфекційний та може призвести до резистентності. Незважаючи на те, що застосування комбінації кортикостероїдів та антибіотиків протягом не більше двох тижнів мінімізує ризик розвитку резистентності, пацієнти не повідомляли про випадки порушення даних рекомендацій та передозування цих препаратів. Це може швидко і легко спричинити резистентність, і навіть алергію.

Деякі комбінації кортикостероїдів містять аміноглікозид неоміцин, який є потенційним сенсибілізатором. Необхідно уникати призначення цих препаратів для зовнішнього застосування, зокрема у пацієнтів з порушеною бар'єрною функцією шкіри. В одному дослідженні встановили, що у 9% пацієнтів з виразкою ніг відзначалася алергія на неоміцин. В іншому дослідженні було виявлено четвертий поширений сенсибілізатор у дітей, які брали участь у дослідженні та у яких були бляшки.

Застосування комбінацій топічних кортикостероїдів та протигрибкових засобів викликає не менше суперечок, ніж застосування комбінацій топічних кортикостероїдів з антибіотиками. Гідрокортизон у комбінації з клотримазолом або міконазолом може використовуватися у випадках висипу в ділянці під підгузником, інтертриго або себорейного дерматиту. Можна застосовувати клобетазол, кортикостероїд помірної дії, у комбінації з антибіотиками для лікування при тих же показаннях у пацієнтів віком 12 років (містить окситетрациклін, тому протипоказаний для застосування у дітей віком до 12 років на території Великобританії).

Бетаметазон із кальціпотріолом, стандартне лікування псоріазу. Бетаметазон у комбінації з фуцидином та саліциловою кислотою ефективно усуває щільні лусочки на голові та долонно-підошовний псоріаз.

Вам варто розглянути застосування топічних інгібіторів кальциневрину як лікування другої лінії, якщо лікування першої не дало ефективної відповіді. Зокрема, в Керівництві NICE на території Великобританії рекомендується:

  • Такролімус можна розглядати як варіант лікування другої лінії для дітей віком від двох років і старше, або дорослих з помірним або важким атопічним дерматитом, який не контролюється за допомогою належного застосування топічних кортикостероїдів. Лікування такролімусом і пімекролімусом може починати тільки лікар, який спеціалізується на цій галузі.
  • Пімеролімус можна розглядати як лікування другої лінії у дітей віком до 16 років з помірним атопічним дерматитом в області обличчя та шиї. Він не контролюється топічними кортикостероїдами, що приймаються за стандартною схемою
  • Лікування такролімус або пімекролімус може починати тільки лікар, який спеціалізується на дерматології, тільки після обговорення з пацієнтом всіх переваг і потенційних ризиків для всіх варіантів лікування другої лінії.

Висновок

  • Під час встановлення клінічного діагнозу нагадайте собі про “ADIEU”: алергію, препарат, інфекцію, невідкладний стан або основне захворювання
  • Висип на більш темних типах шкіри відрізняється на вигляд від такої на більш світлій шкірі, так як еритема не настільки виражена, а гіперпігментація часто дуже помітна
  • Оцініть психологічний вплив дерматологічного захворювання на вашого пацієнта за допомогою прямого питання (“Яким чином висип впливає на вас та вашу родину?”) або скористайтесь показником для оцінки якості життя, наприклад Дерматологічним індексом якості життя (DLQI)
  • Складіть та видайте пацієнтові план лікування у письмовій формі. Оцініть здатність або наміри пацієнта щодо дотримання схеми застосування топічних засобів та відкоригуйте план лікування відповідним чином
  • Усі пацієнти з дерматологічними захворюваннями, що супроводжуються висушуванням шкіри, повинні отримувати лікування пом'якшувальними засобами. Необхідно врахувати ступінь проблематичності та можливу помилку, але найбільш ефективне лікування – це той метод, який подобається пацієнту і який він прийматиме належним чином за призначенням. Стандартне лікування складається з:
    • пом'якшувального засобу низької або помірної жирності для застосування вдень або високої жирності (навіть ефективніше) для застосування вночі; замінника мила;
    • меншого тюбика пом'якшувального засобу, щоб брати з собою на роботу або в школу, наприклад, для миття рук або зволоження, за обставинами
  • Застосування пом'якшувального засобу дає кілька переваг, наприклад: усунення сверблячки, зменшення рецидивів, посилення бар'єрної функції шкіри, зниження ризику контакту з алергенами та патогенами, забезпечує непрямий протизапальний ефект, зберігає шкіру добре зволоженою.
  • Топічні кортикостероїди безпечні мають низький ризик виникнення побічних ефектів, якщо їх застосовувати відповідним чином
  • Мазі з кортикостероїдами для зовнішнього застосування ефективніші за креми. Почніть із призначення більш активного кортикостероїду відповідно до захворювання, віку пацієнта, локалізації на тілі та знижуйте дозування після відновлення контролю над захворюванням. Застосування один раз на добу на ніч так само ефективно, як застосування двічі на добу
  • Повіки особливо чутливі до витончення шкіри (необоротний побічний ефект). Розгляньте призначення топічних інгібіторів кальциневрину як підтримуючу терапію
  • Впевніться, що ви призначили адекватну кількість препарату. Стандартна кількість для дорослої людини становить 1000 г пом'якшувального засобу та 500 мл замінника мила. Топічні кортикостероїди краще призначати відповідно до правила одиниці на кінчику пальця (ЕКП).
  • Стимулюйте пацієнта постійно застосовувати пом'якшувальний засіб на щоденній основі та користуватися пом'якшувальним засобом м'якої або помірної дії для своєчасного попередження рецидиву. Як альтернативу розгляньте призначення топічного кортикостероїду сильної дії для використання в кінці тижня в зонах, де зазвичай виникає захворювання
  • Комбінації антибіотика та топічного кортикостероїду використовують не більше двох тижнів через ймовірність розвитку резистентності до антибіотика.

Список джерел:

BMJ Learning

  1. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (editors). Rook’s Textbook of Dermatology. 8th ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell; 2010.
  2. Office for National Statistics. Ethnicity and National Identity in England and Wales: 2011. 2012.
  3. National Institute for Health and Care Excellence. Atopic eczema in under 12s. Quality standard [QS44]. 2013.
  4. British Dermatological Nursing Group. Best practice in emollient therapy. Dermatology Nursing 2012;11(4):60-79.
  5. Joint Formulary Committee. British National Formulary. 73rd ed. London: BMJ Group and Pharmaceutical Press; 2017.
  6. National Institute for Health and Care Excellence. Clinical knowledge summaries: Corticosteroids — topical (skin), nose, and eyes. 2015.
  7. National Institute for Health and Care Excellence. Clinical knowledge summaries: Eczema — atopic. 2015.
  8. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Aqueous cream: may cause skin irritation. 2013.
  9. Baron SE, Cohen SN, Archer CB; British Association of Dermatologists and Royal College of General Practitioners. Guidance on the diagnosis and clinical management of atopic eczema. Clin Exp Dermatol 2012;37 Suppl 1:7-12.
  10. Long CC, Finlay AY. The finger-tip unit—a new practical measure. Clin Exp Dermatol 1991;16(6):444-7.
  11. Williams HC. Established corticosteroid creams should be applied only once daily in patients with atopic eczema. BMJ 2007;334(7606):1272.
  12. Monthly Index of Medical Specialities (MIMS). Topical Steroids, Comparison of Potencies and Formulations. 2017.
  13. Green C. Food allergy in children with atopic dermatitis. Dermatology in Practice 2014;20(4):7-10.
  14. Marshall C, Bewley A. Psychological care: Quality of life assessment in skin disease. MIMS Dermatology 2015;10(4):34-6.
  15. Cork MJ, Danby SG, Vasilopoulos Y, et al. Epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2009;129(8):1892-908.
  16. British Association of Dermatologists. Patient information leaflets.
  17. Francis NA, Ridd MJ, Thomas-Jones E, et al. A randomised placebo-controlled trial of oral and topical antibiotics for children with clinically infected eczema in the community: the ChildRen with Eczema, Antibiotic Management (CREAM) study. Health Technol Assess 2016;20(19):i-xxiv, 1-84.
  18. Moncrieff G, Cork M, Lawton S, Kokiet S, Daly C, Clark C. Use of emollients in dry-skin conditions: consensus statement. Clin Exp Dermatol2013;38(3):231-8.
  19. Paediatric Formulary Committee. BNF for Children (BNFC) 2016-2017. London: BMJ Group, Pharmaceutical Press, and RCPCH Publications; 2016.
  20. Mitra A, Mohanraj M, Shah M. High levels of fusidic acid-resistant Staphylococcus aureus despite restrictions on antibiotic use. Clin Exp Dermatol2009;34(2):136-9.
  21. Machet L, Couhé C, Perrinaud A, Hoarau C, Lorette G, Vaillant L. A high prevalence of sensitization still persists in leg ulcer patients: a retrospective series of 106 patients tested between 2001 and 2002 and a meta-analysis of 1975-2003 data. Br J Dermatol 2004;150(5):929-35.
  22. Belloni Fortina A, Cooper SM, Spiewak R, Fontana E, Schnuch A, Uter W. Patch test results in children and adolescents across Europe. Analysis of the ESSCA Network 2002-2010. Pediatr Allergy Immunol 2015;26(5):446-55.
  23. Penzer R. Prescribing for children with atopic eczema in primary care. Nurse Prescribing 2015;13(7).
  24. Boralevi F, Saint Aroman M, Delarue A, et al. Long-term emollient therapy improves xerosis in children with atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28(11):1456-62.
  25. Callen J, Chamlin S, Eichenfield LF, et al. A systematic review of the safety of topical therapies for atopic dermatitis. Br J Dermatol 2007;156(2):203-21.
  26. Hajar T, Leshem YA, Hanifin JM, et al. A systematic review of topical corticosteroid withdrawal («steroid addiction») in patients with atopic dermatitis and other dermatoses. J Am Acad Dermatol 2015;72(3):541-549.e2.
  27. Ng JP, Liew HM, Ang SB. Use of emollients in atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(5):854-7.
  28. Kini SP, DeLong LK, Veledar E, McKenzie-Brown AM, Schaufele M, Chen SC. The impact of pruritus on quality of life: the skin equivalent of pain. Arch Dermatol 2011;147(10):1153-6.
  29. Lübbe J, Pournaras CC, Saurat JH. Eczema herpeticum during treatment of atopic dermatitis with 0.1% tacrolimus ointment. Dermatology2000;201(3):249-51.
  30. National Institute for Health and Care Excellence. Tacrolimus and pimecrolimus for atopic eczema. Technology appraisal guidance [TA82]. 2004.
  31. van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Christensen R, Lavrijsen A, Arents BWM. Emollients and moisturisers for eczema. Cochrane Database Syst Rev2017;2:CD012119.
  32. National Institute for Health and Care Excellence. Psoriasis: assessment and management. Clinical guideline [CG153]. 2012.
  33. Creamer D, Walsh SA, Dziewulski P, et al. U.K. guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults 2016. Br J Dermatol 2016;174(6):1194-227.
  34. National Institute for Health and Care Excellence. Atopic eczema in under 12s: diagnosis and management. Clinical guideline [CG57]. 2007.

Оригінал