БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

Джерело: MILITARY DERMATOLOGY

РИЧАРД Х. ДЖЕНТРИ, доктор медицины

Переклад: Бакико Катерина

Введение

Бактериальные пиодермии относятся к наиболее частым инвалидизирующим кожным заболеваниям, возникающим в военное время. Вторичное инфицирование различных поверхностных ран может привести к флегмоне, абсцедированию или лимфангиту. Порезы кораллов в Тихом океане во время Второй мировой войны и грибковые инфекции во Вьетнаме² были частыми предшественниками пиодермии. Другие бактериальные заболевания, такие как чума, менинго- кокцемия и дифтерия, могут возникать в условиях эпидемии.

Формируется во время войны из-за скопления людей и частого контакта с насекомыми-переносчиками. Эти заболевания оказали большое влияние на военные конфликты 3-5.

Болезнь Лайма обнаружена относительно недавно. Нередко у современных вооруженных сил США после маневров в Германии развивается хроническая мигрирующая эритема, раннее кожное проявление формируется во время войны из-за скопления людей и частого контакта с насекомыми-переносчиками. Эти заболевания оказали большое влияние на военные конфликты 3-5.

Пиодермия

Пиодермии, вызванные Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, часто встречаются в армейских войсках. Причин этому несколько: нерегулярный режим купания, плохой доступ к средствам личной гигиены, раздражение кожи грубой одеждой и снаряжением, мелкие травматические ссадины, чесотка, укусы насекомых, смешение с коренным населением, скученные условия жизни для большое количество войск.

Эти инфекции сыграли важную роль в неэффективности боевых действий в войсках. Во время Первой мировой войны бактериальные инфекции (фурункулы, абсцессы и целлюлит) и вторично инфицированная чесотка были, безусловно, двумя наиболее распространенными причинами госпитализации по поводу кожных заболеваний среди военнослужащих США: в качестве первичного диагноза они составляли почти две трети всех случаев госпитализации. участия американских войск в Великой войне. Во время Второй мировой войны бактериальные инфекции кожи были наиболее частым источником заболеваемости при проверке представительных госпиталей¹:

В ходе трехнедельной выборочной проверки трех дивизий 304/624 в 1944 г. было установлено, что кожные бактериальные поражения являются причиной 70% потерь человеко-дней.
На Средиземноморском театре две основные группы, целлюлит и фурункулез, составляли большую часть бактериальных кожных инфекций
В Тихоокеанском театре чаще встречались пиодермии. Например, на Филиппинах, за исключением боевых ранений, от 70% до 80% военнослужащих, обратившихся по болезни, жаловались на эктиму. Импетиго также было распространено на Тихоокеанском театре.

Хотя большинство этих поражений, вероятно, были вызваны Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes илиоба, некоторые из них оказались положительными на Corynebacterium diphtheriae.

Во время вьетнамского конфликта бактериальные кожные инфекции уступали только грибковым инфекциям по частоте возникновения и инвалидности, которую они вызывали у американских военнослужащих. В основном это были эктиматозные язвы, вызванные Streptococcus pyogenes, и их часто называли «язвами джунглей». Важность распознавания и лечения этих инфекций была задокументирована в официальной истории Медицинского департамента армии США «Кожные заболевания во Вьетнаме, 1965–1972 годы»:

Что касается пиодермии, то самым важным достижением, сделанным во время войны во Вьетнаме, было признание того, что эти, казалось бы, тривиальные инфекции представляют собой серьезную военную проблему в тропиках. Те, кто пытался предотвратить и лечить пиодермию, обнаружили, что простые решения были малоэффективными и что очаги имели тенденцию к увеличению в размерах и количестве, несмотря на самые напряженные усилия по контролю. Был достигнут прогресс не только в признании проблемы, но и в более точном определении этих инфекций как в клиническом, так и в эпидемиологическом отношении. 2

Пиодермии, такие как импетиго и эктима, были более частыми и более серьезными у пехотинцев, чем у вспомогательных войск во Вьетнаме. Это объяснялось повышенным воздействием стрессов окружающей среды (например, укусов насекомых, порезов и царапин) среди пехотинцев. У чернокожих солдат пиодермии было меньше, чем у белых.²

Этиология

В течение многих лет считалось догмой, что большинство бактериальных пиодермий вызывается Streptococcus pyogenes, иногда осложняющимся инфекцией Staphylococcus инфекция .( 293 стр) В исследовании пиодермии во Вьетнаме2 в 60 из 86 случаев (70%) росли как S. aureus, так и ß-гемолитические стрептококки. Еще в 14% случаев культивировали чистые β-гемолитические стрептококки и еще в 10% — чистый S. aureus. В течение последних 10 лет большинство исследований пиодермий показывают, что S. aureus является их основной причиной.

Нередко тропические язвы содержат несколько представляющих интерес организмов. Недавний отчет о тропических язвах у гражданских лиц выявил золотистый стафилококк только у 2% и стрептококки только у 15%. Колиформные бактерии обнаружены у 60%, фузобактерии у 35%, бактероиды у 20%. Все образцы росли смесью организмов. 10

Фолликулит, фурункулы и карбункулы представляют собой континуум тяжести инфекции, сосредоточенной вокруг волосяного фолликула». Хотя обычно приписывают S. aureus, одно исследование № 2 обнаружило этот микроорганизм только в 24% кожных абсцессов. Другое исследование № 3 обнаружило S. aureus только в 19% случаев. фурункулов вульвы; это свидетельствовало о том, что, хотя обычно считается, что S. aureus является причиной фурункулеза, он не является единственной причиной, особенно если поражение локализуется вокруг гениталий или в перианальной области.

Рожистое воспаление почти всегда связано с инфекцией В-гемолитическими стрептококками. Целлюлит обычно возникает из-за инфицирования ß-гемолитическими стрептококками или золотистым стафилококком. 14

Кольцевидные поражения не являются редкостью. Они были положительными при посеве на золотистый стафилококк.

Клинические признаки

Характерным признаком импетиго являются поверхностные прилипшие корочки медового цвета (рис. 13-1). Это засохший экссудат из подлежащего эрозированная ткань. Хотя импетиго часто возникает на лице, любое повреждение кожи может привести к вторичной инфекции. В полевых условиях часто поражаются открытые участки кожи рук и ног, так как большинство укусов насекомых, дерматофитий, аллергических контактных дерматитов и травматических язв обычно становятся вторичными. Импетиго заживает без рубцов, поскольку не проникает в эпидермис.

Буллезное импетиго обычно возникает из-за чистого золотистого стафилококка, который вырабатывает токсин эксфолиатин, вызывающий расщепление эпидермиса под роговицей. 2). Часто также виден воротничок из чешуи. Поражения, как правило, возникают в подмышечных впадинах или в паху у взрослых (рис. 13-3).

Эктима представляет собой перфорированное изъязвление, которое можно не заметить до тех пор, пока не будет удалена толстая покрывающая корка (рис. 13-4). Состояние часто нежное или болезненное. Эктима была наиболее распространенной пиодермией среди военнослужащих США во Вьетнаме² и наблюдалась в основном на руках, лодыжках или нижних конечностях. Вокруг язвы часто была зона уплотнения или эритемы, часто встречались множественные поражения. Она заживает с рубцеванием, поскольку инфекция проникает в эпидермис.

Фурункулез — это инфекция волосяного фолликула, при которой образуется воспалительный узелок с пустулезным центром (рис. 13-5).¹5 Целлюлит — более серьезное поражение, которое обычно поражает нижние конечности (рис. 13-6), лицо или ухо. Она красная, болезненная или чувствительная, теплая на ощупь. Если присутствует пальпируемый край, используется термин рожистое воспаление. Диагноз основывается на физическое обследование.

Оба состояния могут быть связаны с ознобом, лихорадкой, лейкоцитозом и недомоганием.

Прогноз

В боевых условиях эктима может длиться неделями, если ее не лечить должным образом. Во Вьетнаме нередко можно было найти солдат на легкой службе в течение месяца или более из-за этих язв на коже. Часто по мере заживления старых повреждений появлялась новая порция поражений. Флегмона, рожа и лимфатический ангиит являются хорошо известными осложнениями импетиго и эктимы. Острый гломерулонефрит также может осложнить кожные инфекции, вызванные Streptococcus pyogenes, но во Вьетнаме это было редкостью².

Уход

Лечение пиодермий выбора — антистафилококковый пенициллин, такой как диклоксациллин, назначаемый в дозе 250 мг перорально четыре раза в день в течение 10 дней. Дозу часто удваивают в первые 3 дня при более тяжелых инфекциях. Эритромицин и клиндамицин являются подходящими альтернативами, если у пациента аллергия на пенициллин. Также можно использовать цефалоспорины или комбинации амоксициллина и клавуланата, но они намного дороже и редко дают преимущество перед антистафилококковыми пенициллинами.

Местные антибиотики, как правило, бесполезны или не нужны, когда адекватные пероральные антибиотики неэффективны. Мупироцин является исключением. При применении трижды в день в течение 1 недели излечивает большинство простых пиодермий и позволяет избежать необходимости в системных антибиотиках. Обработка поражений полезна, но замачивание в гексахлорофене или других антибактериальных растворах скорее замедляет, чем ускоряет заживление.

Лечение пиодермии в боевой обстановке остается проблемой. Чтобы большинство этих препаратов подействовало, их нужно давать четыре раза в день, что невозможно в боевых условиях. Комбинация амоксициллина и клавуланата требует дозирования трижды в день, как и местный мупироцин, но в бою даже это может быть слишком много. Бензатин пенициллин может быть полезен в виде разовой дозы 1,2 миллиона единиц, вводимой внутримышечно. Дальнейшая терапия Streptococcus pyogenes не потребуется; однако это плохое покрытие для золотистого стафилококка.

Фурункулы лучше всего лечат местным теплом. При наличии поверхностной флюктуации их можно дренировать. Антибиотики обычно не требуются, если нет системных симптомов.¹

Флегмона и рожа относятся к более серьезным инфекциям. Внутривенные антибиотики обычно являются лучшей терапией. Пенициллина обычно достаточно при рожистом воспалении, но при целлюлите показано покрытие антистафилококковым пенициллином. Если у пациента аллергия на пенициллин, можно использовать внутривенное введение ванкомицина или эритромицина. Высота важна, если задействована нижняя часть ноги.

Источники

Pillsbury DM, Livingood CS. Dermatology. In: Havens WP Jr, ed. Infectious Diseases and General Medicine. In: Havens WP Jr, Anderson RS, eds. Internal Medicine in World War II. Vol 3. Washington, DC: Medical Department, US Army, Office of The Surgeon General; 1968: 607–613.
Allen AM. Skin Diseases in Vietnam, 1965–72. In: Ognibene AJ, ed. Internal Medicine in Vietnam. Vol 1. Washington, DC: Medical Department, US Army, Office of The Surgeon General, and Center of Military History; 1977: 87–102.
Cavanaugh DC, Cadigan FC, Williams JE, Marshall JD. Plague. In: Ognibene AJ, Barrett O Jr, eds. General Medicine and Infectious Diseases. In: Ognibene AJ, ed. Internal Medicine in Vietnam. Vol 2. Washington, DC: Medical Department, US Army, Office of The Surgeon General, and Center of Military History; 1983: 167–197.
MacGregor RR. Corynebacterium diphtheriae. In: Mandell GL, Douglas RG Jr, Bennett JE, eds. Principles and Practice of Infectious Disease. 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 1990: 1574–1587.
Phair JJ. Meningococcal meningitis. In: Hoff EC. Communicable Diseases Transmitted Chiefly Through Respiratory and Alimentary Tracts. In: Coates JB Jr. Preventive Medicine in World War II. Vol 4. Washington, DC: Medical Department, US Army, Office of The Surgeon General; 1958: 191–209.
Tasker AN. Diseases of the skin. In: Siler JF, ed. Communicable and Other Diseases. In: The Medical Department of the United States Army in the World War. Vol 9. Washington, DC: Medical Department, US Army, Office of The Surgeon General; 1928: 551–557.
Gonzales A, Schachner LA, Cleary T, et al. Pyoderma in childhood. Adv Dermatol. 1989;4:127–141.
Coskey RJ, Coskey LA. Diagnosis and treatment of impetigo. J Am Acad Dermatol. 1987;17:62–63.
Barton LL, Friedman AD. Impetigo: A reassessment of etiology and therapy. Pediatr Dermatol. 1987;4:185–188.
Adriaans B, Hay R, Drasar B, Robinson D. The infectious aetiology of tropical ulcer—A study of anaerobic bacteria. Br J Derm. 1987;116:31–37.
Aly R. The pathogenic staphylococci. Sem Derm. 1990;9:292–299.
Meislin HW, Lerner SA, Graves MH, et al. Cutaneous abscesses: Anaerobic and aerobic bacteriology and outpatient management. Ann Int Med. 1977;87:145–149.
Dahl M. Strategies for the management of recurrent furunculosis. South Med J. 1987;80:352–356.
Schwartz M. Cellulitis and superficial infections. In: Mandell GL, Douglas RG Jr, Bennett JE, eds. Principles and Practices of Infectious Disease. 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 1990: 796–807.