Застосування АСІТ для лікування атопічного дерматиту (атопічної екземи) Dermaschool

Огляд Cochrane Library

Автори: Герман Там, Мойзес А. Кальдерон, Логан Манікам, Гелен Нанкервіс, Ігнасіо Гарсіа Нуньєс, Гівел К. Вільямс, Стівен Дарем, Роберт Джей Бойл

Загальна інформація

Алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ) – це метод лікування, яке здатний полегшити тяжкість захворювання у людей з атопічною екземою (АЕ) шляхом індукції імунної толерантності до відповідного алергену. Дотепер не був проведений жодний високоякісний систематичний огляд для оцінки ефективності і безпеки цього методу.

Принаймні кожна сьома дитина та один із 50 дорослих страждають на атопічну екзему, захворювання шкіри, яке характеризується сверблячою червоною висипкою. Люди з атопічною екземою мають алергію на предмети навколишнього середовища, такі, наприклад, як кліщі домашнього пилу, і дія на їхній організм того, на що у них алергія, може погіршити перебіг екземи. Алерген-специфічна імунотерапія – це метод лікування, яке включає курс ін’єкцій або застосування сублінгвальних крапель, що містять речовину, на яку у людини є алергія. Лікування може зменшити тяжкість алергії у хворого і, таким чином, зменшити симптоми атопічної екземи. Ми оцінювали, чи була алерген-специфічна імунотерапія кращою або гіршою, ніж стандартне лікування або плацебо щодо зменшення тяжкості захворювання та симптомів, що оцінювали учасники, батьки чи дослідники.

Цілі дослідження

Метою цього дослідження була оцінка ефективності алерген-специфічної імунотерапії (АСІТ) у пацієнтів з атопічною екземою, включаючи підшкірний, сублінгвальний, внутрішньошкірний та пероральний шляхи введення, порівняно з плацебо або зі стандартним лікуванням.

Короткий виклад отриманих результатів

Короткий виклад отриманих результатів щодо головного порівняння. Алерген-специфічна імунотерапія у порівнянні з відсутністю імунотерапії

Алерген-специфічна імунотерапія у порівнянні з відсутністю імунотерапії при лікуванні атопічної екземи
Пацієнт або популяція: дорослі та діти з атопічною екземою та сенсибілізацією до інгаляційних алергенів Параметри: спеціалізовані алергологічні центри у Великобританії (2 випробування), Італії (3 випробування), США, Німеччині, Бельгії, Польщі, Колумбії та Китаї Втручання: Алерген-специфічна імунотерапія Порівняння: без імунотерапії
Результати	*Ілюстративні порівняльні ризики (95% ДІ)**		Відносний ефект (95% ДІ)	Кількість учасників (досліджень)	Якість доказів (GRADE¹)	Коментарі
	Передбачуваний ризик	Відповідний ризик
	Без імунотерапії	Алерген-специфічна імунотерапія
Глобальна оцінка тяжкості захворювання, повідомлена учасником або батьками Подальше спостереження: від 6 до 12 місяців	Дивіться коментарі	Дивіться коментарі	Не піддається оцінці	44 а (2)	⊕⊕⊝⊝ низький b	Поліпшення у 7/9 учасників (78%) у групі імунотерапії та 3/11 учасників (27%) у групі плацебо (RR 2,85, 95% ДІ від 1,02 до 7,96; P = 0,04 (Warner 1978 ) ) 8/13 учасників (62%) у групі імунотерапії та 9/11 учасників (81%) у групі плацебо (RR 0,75, 95% ДІ від 0,45 до 1,26; P = 0,38 ( Glover 1992 )) Через незрозумілу статистичну неоднорідність ми не об’єднували дані
Про специфічні симптоми екземи повідомляли учасники або батьки Подальше спостереження: від 12 до 18 місяців SCORAD², частина C, вимірюється як комбінація 2 візуальних аналогових шкал (1 для свербіння, 1 для порушення сну), кожна за шкалою від 0 – без специфічних симптомів, до 10 – максимальні специфічні симптоми	Середній бал SCORAD, частина С, коливався в контрольних групах від 3,07 до 5,29 Середня показник тяжкості порушень сну за SCORAD, частина C, коливалася в контрольних групах від 0,8 до 2,31 ( Ді Рієнцо 2014 ; Новак 2012 )	Середній бал SCORAD частина C у групі імунотерапії був у середньому на 0,74 нижчим (95% ДІ від -1,98 до 0,50) Середній показник тяжкості порушень сну SCORAD частина C у групі імунотерапії був у середньому на 0,49 нижчим (95% ДІ від -1,03 до 0,06) ( Ді Рієнцо 2014 ; Новак 2012 )	-	339 а (6)	⊕⊝⊝⊝ дуже низький c	Свербіж: SCORAD частина C Ступінь свербіння наприкінці лікування: СР ‐0,24, 95% ДІ ‐1,00 до 0,52; I² = 0% для Di Rienzo 2014 та Novak 2012 Оцінка тяжкості свербежу: СР -4,20, 95% ДІ від -3,69 до -4,71 для Sanchez 2012 Через незрозумілу статистичну неоднорідність ми не об’єднували дані
Побічні явища - будь-яка системна реакція Подальше спостереження: від 6 до 18 місяців	Популяція низького ризику		RR 0,78 (від 0,41 до 1,49)	492 а (7)	⊕⊕⊕⊝ помірний d	-
	0 на 1000	0 на 1000 (від 0 до 0)
	Популяція середнього ризику
	71 на 1000	55 на 1000 (від 29 до 106)
	Популяція високого ризику
	163 на 1000	127 на 1000 (від 67 до 243)
Загальна оцінка тяжкості захворювання за оцінкою дослідника або лікаря Подальше спостереження: від 1 до 3 років	Популяція низького ризику		1,48 RR (від 1,16 до 1,88)	286 а (7)	⊕⊝⊝⊝ дуже низький e	-
	0 на 1000	0 на 1000 (від 0 до 10)
	Популяція середнього ризику
	471 на 1000	697 на 1000 (від 546 до 885)
	Популяція високого ризику
	778 на 1000	1151 на 1000 (903 до 1462)
Оцінка тяжкості екземи за опублікованою шкалою дослідником або лікарем Подальше спостереження: від 12 до 18 місяців	Середній бал SCORAD коливався в контрольних групах від 26,7 до 32,6 ( Ді Рієнцо 2014 ; Новак 2012 ; Санчес 2012 )	Середній бал SCORAD у групі імунотерапії був у середньому на 5,79 нижчим (95% ДІ від -7,92 до -3,66) ( Ді Рієнцо 2014 ; Новак 2012 ; Санчес 2012 )	-	435 а (6)	⊕⊝⊝⊝ дуже низька f	-
Оцінка тяжкості екземи за опублікованою шкалою учасниками або батьками Подальше спостереження: від 12 до 18 місяців	Дивіться коментар	Дивіться коментар	Не піддається оцінці	184 а (2)	⊕⊕⊝⊝ низький g	Шкала SCORAD частина C використовувалася для специфічної оцінки симптомів екземи ( Di Rienzo 2014 ; Novak 2012 )
Основа для передбачуваного ризику* (наприклад, середній ризик контрольної групи в дослідженнях) надається у виносках. Відповідний ризик (і його 95% довірчий інтервал) базується на передбачуваному ризику в групі порівняння та відносному ефекті втручання (та його 95% ДІ). ДІ – довірчий інтервал; IQR –інтерквартильний діапазон; СР – середня різниця; RR – співвідношення ризиків; SCORAD – Показник Шкали бальної оцінки атопічного дерматиту під час обстеження.
Ступені доказів Робочої групи GRADE: Висока якість: Подальші дослідження навряд чи змінять нашу впевненість у оцінці ефекту. Помірна якість: Подальші дослідження, ймовірно, матимуть важливий вплив на нашу впевненість у оцінці ефекту та можуть змінити оцінку. Низька якість: Подальші дослідження, ймовірно, матимуть важливий вплив на нашу впевненість у оцінці ефекту та можуть змінити оцінку. Дуже низька якість: ми не впевнені щодо оцінки.

Передбачувані ризики базуються на загальному ризику контрольної групи в усіх включених дослідженнях (популяція середнього ризику) і включених дослідженнях з найнижчим (популяція низького ризику) і найвищим (популяція високого ризику) ризиками контрольної групи.
^a Загальна кількість учасників не включала тих, хто не брав участі у подальшому спостереженні. Загальна кількість учасників і випробувань включала ті, які сприяли синтезу наративу.
^b Ми знизили ступінь доказовості на два рівні через непояснену неоднорідність (серйозна, ‐1) і неточність (серйозна, ‐1). Існувала значна неоднорідність (I² = 83%) між оцінкою дихотомічних ефектів у двох дослідженнях ( Glover 1992 та Warner 1978 ), і дані не були об’єднані. Обсяг інформації був невеликий.
^c Ми знизили ступінь доказовості на три рівні через обмеження дослідження (серйозні, ‐1), неточність (серйозні, ‐1) і непояснену неоднорідність (серйозні, ‐1). Два випробування не були сліпими ( Di Rienzo 2014 ; Sanchez 2012 ). Помірні пропорції учасників не аналізувалися (втрати слід перевірити). Обсяг інформації був невеликий. Більшість підгруп оцінки ефектів лікування не були значущими, з високою гетерогенністю, що проявлялася сверблячкою (I² = 98%). Ми не об’єднували дані з усіх досліджень через різні симптоми та різні системи оцінки.
^d Ми знизили ступінь доказовості на один рівень через неточність (серйозну, ‐1). Оцінка ефекту лікування в основному спиралася на два дослідження ( Novak 2012 ; Qin 2014 ). Незрозуміло, чи можна узагальнити оцінку, отриману на основі невеликої кількості побічних реакцій на два різних екстракти пилових кліщів. І дійсно, дані з інших популяцій свідчать про те, що специфічна алергенна імунотерапія зазвичай пов’язана з невеликим, але значним ризиком системних побічних реакцій.
^e Ми знизили ступінь доказовості на три рівні через обмеження дослідження (серйозні, ‐2) і неточність (серйозну, ‐1). Оцінка ефекту лікування базувалася на двох не сліпих дослідженнях. Обсяг інформації був невеликий.
^f Ми знизили ступінь доказовості на три рівні через обмеження дослідження (серйозні, ‐2) і неточність (серйозну, ‐1). Два дослідження не були сліпими. Помірні пропорції учасників не аналізувалися (втрати слід перевірити). Обсяг інформації був невеликий.
^g Ми знизили ступінь доказовості на два рівні через обмеження дослідження (серйозні, ‐1) і неточність (серйозну, ‐1). Одне дослідження не було сліпим. Помірні пропорції учасників не аналізувалися (втрати слід перевірити). Обсяг інформації був невеликий. Ми не включали аналіз неопублікованих шкал у цю зведену таблицю.

¹ GRADE – Система градації якості аналізу, розробки та оцінки рекомендацій (англ. “Grade of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation”). – прим. перекл.
² SCORAD – Шкала бальної оцінки атопічного дерматиту (англ. “Scoring Atopic Dermatitis”). – прим. перекл.

Під час дослідження у нашому огляді ми не отримали доказів того, що алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ) може бути ефективним засобом лікування атопічної екземи, за оцінками учасників або батьків щодо тяжкості захворювання та симптомів. Ми отримали обмежені докази того, що алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ) може покращувати ступінь тяжкості захворювання за оцінкою дослідників. Імунотерапія не завдавала більше шкоди, ніж стандартне лікування або плацебо.

Наші висновки загалом можна вважати недостатньо переконливими через невелику кількість проаналізованих досліджень. Ми не змогли визначити за допомогою аналізу підгруп певний тип алергену або певний вік або рівень тяжкості захворювання, де імунотерапія алергенами була б більш успішною. Нам також не вдалося визначити, чи була сублінгвальна імунотерапія пов’язана з більшою кількістю місцевих побічних реакцій порівняно з підшкірною імунотерапією.

(Раніше) були проведені три інших систематичних огляду алерген-специфічна імунотерапія АСІТ для лікування атопічної екземи. В одному огляді (Bae 2013) автори визначили вісім із 12 досліджень, включених до цього огляду, але проаналізували дані в інший спосіб, об’єднавши різнорідні результати, «отримані з використанням будь-яких систем оцінки», що може призвести до невідповідності (Tam 2013). На відміну від нашого огляду, ці автори знайшли помірні докази того, що АСІТ може бути ефективним методом лікування АЕ як у всіх досліджуваних учасників (співвідношення шансів (СШ) для покращення екземи 5,35, 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,61-17,77), так і в аналізі підгруп учасників із важкою екземою під час рандомізації (СШ 3,13, 95% ДІ від 1,31 до 7,47) і досліджень, у яких використовувалася підшкірна імунотерапія (СШ 4,27, 95% ДІ від 1,36 до 13,39). Різні результати у огляді Bae 2013, ймовірно, пов’язані з нетрадиційними підходами до отримання та об’єднання даних із включених досліджень. У тому огляді не було зареєстрованого протоколу, тому ми не можемо підтвердити, що критерії включення та показники результатів були визначені заздалегідь.

У систематичному огляді, який використовував рекомендації GRADE (Gendelman 2013), автори аналізували п’ять із дев’яти досліджень, включених і до нашого огляду, і ще два, які ми виключили (Ring 1982; Werfel 2006). Огляд не проводив мета-аналіз. Подібно до нашого огляду, вони виявили лише слабку силу рекомендацій щодо використання алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ) для лікування атопічної екземи. Вони також повідомили про подібні методологічні недоліки, включаючи значний відсів учасників протягом подальшого спостереження.

У подібному систематичному огляді лише сублінгвальної імунотерапії, автори якого також використовували рекомендації GRADE (Gendelman 2015), дослідники визначили три з 12 досліджень, включених і до нашого огляду, і ще два, які ми виключили (Cadario 2007; Mastrandrea 2000). Автори огляду не проводили мета-аналіз. Подібно до нашого дослідження, у двох дослідженнях вони виявили лише слабку силу рекомендацій щодо використання сублінгвальної імунотерапії для лікування атопічної екземи з великим ефектом плацебо. Вони також повідомляли про подібні методологічні недоліки, які включали відсутність засліплення, відсутність груп контролю та відсутність рандомізації.