Використання емолієнтів і зволожуючих засобів для лікування екземи

Використання емолієнтів і зволожуючих засобів для лікування екземи

Автори: Естер Дж. ван Зуурен, Збиш Федорович, Робін Крістенсен, Адріана П.М. Лаврійсен, Бернд В.М. Аренц (Esther J van Zuuren, Zbys Fedorowicz, Robin Christensen, Adriana PM Lavrijsen, Bernd WM Arents)

Загальна інформація

Екзема – це хронічне (тривале) захворювання шкіри. Основними симптомами цього розладу є сухість шкіри та сильний свербіж. Уражені ділянки виглядають червоними, з кірками та саднами, з них може сочитися рідина. Екзема суттєво впливає на якість життя. Зволожуючі засоби вважаються такими, що відіграють важливу роль в лікуванні екземи, проте, існує невизначеність щодо того, наскільки ефективно вони діють і чи існують якісь переваги одних таких засобів у порівнянні з іншими.

Атопічна екзема має типове вікове поширення (Möhrenschlager 2006), і у пацієнтів з будь-якої вікової групи свербіж може призвести до браку сну та мати значний вплив на якість життя (Bieber 2008; Weidinger 2016).

У науковій літературі ведуться давні та тривалі дискусії щодо того, чи є атопічна екзема захворюванням, яке справді має атопічну природу (Flohr 2004; Flohr 2008; Williams 2005; Williams 2006). Атопія пов’язана з підвищеним рівнем антитіл імуноглобуліну Е (IgE) проти звичайних інгаляційних алергенів (сенсибілізація) (Flohr 2004), проте, здається, не існує абсолютного зв’язку між рівнями IgE та атопічним дерматитом, оскільки відсоток людей з атопічним дерматитом, у яких дерматит проявляє алергічну сенсибілізацію до аероалергенів, коливається в широких межах від 30% до 80% (Eichenfield 2014a; Flohr 2004; Flohr 2008). Розвиток атопічної екземи з наступним розвитком алергічної сенсибілізації, астми або харчової алергії часто називають «атопічним (алергічним) маршем» ( Boguniewicz 2011; Eichenfield 2014a), але таке явище не є універсальним (Eichenfield 2014a; Williams 2006). Більш того, висловлювались припущення, що послідовність може бути навіть зворотною (наприклад, початок астми перед початком екземи) (Dharmage 2014). У цьому огляді ми будемо використовувати термін «екзема» відповідно до «Оновленої номенклатури алергії для глобального використання»1 (Johansson 2004).

Екзема є серйозною проблемою охорони громадського здоров'я, і в дослідженні Global Burden of Disease Study 20102 (Murray 2012) екзему було віднесено до категорії захворювань шкіри з найвищим тягарем захворювання, вираженим як роки життя з поправкою на інвалідність (РЖПІ3). Крім того, було підраховано, що загальні економічні витрати, пов’язані з екземою, не відрізняються від витрат, пов’язаних з астмою (Jenner 2004; Nutten 2015; Williams 2005).

Щодо екземи фахівці виділяють три вікові клінічні фази (Bieber 2008; Möhrenschlager 2006; Weidinger 2016). Дитяча фаза характеризується появою уражень на щоках і шкірі голови, але враженим може бути і все тіло (Bieber 2008; Weidinger 2016). У дитинстві зазвичай уражаються згинальні ділянки колінних і ліктьових суглобів, проте, у патологічний процес також можуть бути залучені зап’ястки, щиколотки та сідниці (Bieber 2008; Weidinger 2016). У підлітків і дорослих найчастіше уражаються шия та обличчя з більш дифузним лущенням, еритемою та ліхеніфікацією (Bieber 2008; Weidinger 2016). У людей зі смаглявим типом шкіри (азіатів, жителів Карибського басейну чи Африки) спостерігається більша схильність до ураження поверхонь розгиначів замість поверхонь згиначів, і серед представників цієї категорії «більш поширеними є ураження дискоїдні (круглої форми) або фолікулярні (з локалізацією навколо волосяних фолікулів)» (NICE 2007). Крім того, у людей з темним типом шкіри іноді буває складніше оцінити тяжкість еритеми.

У гострій стадії екзема клінічно характеризується свербінням, дифузним почервонінням, папуловезикулярними ураженнями та кірками, що сочаться, і часто супроводжується вторинною інфекцією S. aureus (Mack Correa 2012; Weidinger 2016; Williams 2005). Хронічна стадія характеризується ліхеніфікацією, саднами та дуже сухою шкірою з більш специфічним ураженням ліктьових і колінних згинів, зап’ясть, щиколоток, обличчя та шиї (Möhrenschlager 2006; Williams 1994).

Фізичне обстеження продовжує залишатися найкращим способом діагностики екземи, оскільки діагноз ґрунтується на низці клінічних спостережень, і наразі немає єдиного патогномонічного біомаркера, який можна було б використати для встановлення діагнозу (Andersen 2015; Eichenfield 2014a; Weidinger 2016; Williams 2005). Найбільш часто використовуваними клінічними критеріями для діагностики екземи є критерії, розроблені Hanifin і Rajka в 1980 році (Hanifin 1980). Ці критерії базуються на клінічному досвіді та були розроблені на основі консенсусного підходу. Робоча група Великобританії з діагностичних критеріїв атопічного дерматиту удосконалила критерії Hanifin і Rajka, розробивши основний набір із шести діагностичних критеріїв, які особливо підходять для використання в епідеміологічних і клінічних дослідженнях (Eichenfield 2014a; Williams 1994; Williams 1996).

Емолієнти та зволожувачі

Терміни «емолієнт» («пом’якшувач») і «зволожувач» використовуються як синоніми, і їхнє використання в літературі не є послідовним (Penzer 2012). Однак, по суті, емолієнт (пом’якшувальний засіб) є інгредієнтом зволожуючого засобу (Rawlings 2004).

Функції зволожуючих засобів (емолієнтів) полягають у зменшенні сухості шкіри, зниженні ТЕВВ4, збільшенні відчуття комфорту та зменшенні свербіння (Lodén 2012; Rawlings 2004). Зволожуючі компоненти можуть бути гідрофільними або ліпофільними (Caussin 2008; Caussin 2009a). Гідрофільні компоненти переважно важливі для зволоження шкіри (Caussin 2008), тоді як ліпофільні компоненти призначені для того, щоб залишатися на поверхні шкіри як оклюзійний (водоізоляційний) шар, що запобігає випаровуванню води та сприяє відновленню бар’єру (Caussin 2008). Зволожувачі можуть включати гумектанти (сполуки з високою здатністю до абсорбції води – наприклад, сечовина, гліцерин, молочна кислота), які допомагають посилити притягання та утримання води роговим шаром; оклюзійні засоби (наприклад, вазелін, мінеральна олія, диметикон), які утворюють шар на поверхні шкіри та запобігають ТЕВВ; а також пом’якшувачі (ланолін, гліцеринстеарат, гліцерилстеарат, соєві стероли), щоб пом’якшити шкіру та зробити її більш гладкою (Eichenfield 2014b; Lodén 2003; Lodén 2012; Rawlings 2004).

Існують кілька різних рецептур емолієнтів, таких, наприклад, як креми типу «масло у воді», креми «вода в маслі», мазі, лосьйони, олії, гелі, спреї та емульсії, і вибір композиції залежатиме від тяжкості ураження шкіри та вподобань пацієнта (Eichenfield 2014b; Lodén 2003). Крім того, емолієнти можна класифікувати як продукти, що не потребують змивання (незмивані, прямого нанесення), замінники мила та зволожуючі засоби для ванн. У цьому огляді ми зосередимося на незмиваних зволожуючих кремах.

Зазвичай емолієнти потрібно наносити два-три рази на день (Eichenfield 2014b) у кількості до «150-200 г на тиждень для маленьких дітей і до 500 г для дорослих» (Ring 2012a). Бажано наносити емолієнти після купання (Eichenfield 2014b). Повторне застосування місцевих процедур займає багато часу, а використання достатньої кількості зволожуючого крему часто обмежене через вартість, особливо через те, що в більшості країн немає відшкодування на такі засоби ( Nutten 2015; Ring 2012a; Williams 2005). Можливі побічні ефекти включають подразнення та контактну алергію на певні інгредієнти (Eichenfield 2014b; Lodén 2003; Lodén 2012; Ring 2012a). Ідеальний емолієнт має бути приємним у використанні, відновлювати шкірний бар’єр і ефективно пом’якшувати шкіру, не мати у своєму складі добавок, які можуть подразнювати або викликати чутливість, таких як ароматизатори та парфуми, і містити лише кілька інгредієнтів (Eichenfield 2014b; Weidinger 2016).

Методи

Типи досліджень

Ми включили до аналізу лише рандомізовані контрольовані дослідження (РКД).

Категорії учасників

Люди будь-якого віку з клінічним діагнозом екзема (або «атопічна екзема» або «атопічний дерматит»), встановленим дерматологом, лікарем-терапевтом або іншим медичним працівником із використанням стандартизованих діагностичних критеріїв Hanifin і Rajka (Hanifin 1980), Діагностичних критеріїв робочої групи Об'єднаного Королівства для атопічного дерматиту (Williams 1994) або з використанням інших визнаних діагностичних критеріїв.

Ми виключили дослідження, учасники яких страждали від інших типів екземи, таких як контактний дерматит, нумулярна екзема або дисгідротична екзема.

Типи втручань

Усі типи емолієнтів окремо або в комбінації у порівнянні з:

  • активне лікування, наприклад місцеві кортикостероїди;
  • інший зволожуючий крем;
  • «плацебо» зволожувач (зволожувач , але з іншим складом і без досліджуваного активного інгредієнта);
  • основа/носій (має такий самий склад, як і зволожувач, з яким його порівнюють, але без досліджуваного активного інгредієнта);
  • поєднання зволожуючого крему і активного лікування;
  • відсутність будь-якого лікування.

Типи показників результатів

Ми здійснили пошук на веб-сайті Core Outcome Measures in Effectiveness Trials (COMET) (www.comet-initiative.org), що допомогло нам визначити деякі результати. Повний набір основних показників результатів ще не визначено, хоча шкалами, рекомендованими для використання в дослідженнях, слід вважати індекс площі ураження та тяжкості екземи (EASI), шкала атопічного дерматиту (SCORAD) і пацієнт-орієнтована оцінка екземи (POEM) (Шмітт 2007; Шмітт 2014).

Основні результати

Більшість емолієнтів виявилися ефективними. Двадцять чотири дослідження повідомляли про тяжкість екземи, оцінену учасниками. Задоволеність учасників зволожуючим кремом оцінювали лише 13 досліджень. Побічні ефекти (небажані явища) були зареєстровані в 41 дослідженні, хоча ця інформація часто була обмеженою (головним чином печіння, печіння, свербіж, почервоніння). Більшість досліджень оцінювали ступінь тяжкості екземи за оцінкою лікаря (65 досліджень). Іншими результатами, які розглядалися, були функція шкірного бар’єру (29 досліджень), профілактика загострень (16), якість життя (10) і використання кортикостероїдів (8).

Чотири дослідження оцінювали крем, що містив сечовину. Пацієнти, які використовували крем із сечовиною, повідомляли про покращення частіше, ніж учасники із контрольної групи (1 дослідження). Оцінки задоволеності в обох групах були порівняно позитивними (1 дослідження). Крем, що містив сечовину, частіше зменшував сухість (оцінка лікаря) (1 дослідження) і призводив до меншої кількості загострень (1 дослідження), проте, повідомлялося про більше число побічних ефектів.

Три дослідження оцінювали зволожувач, що містив гліцерин, порівняно з контрольною групою. Як повідомляють автори, вважали, що стан їхньої шкіри покращився, більше учасників у групі гліцерину (1 дослідження), як і більше лікарів, але ці відмінності не були значущими для пацієнтів. Ступінь задоволення учасників не розглядався. Не було різниці в кількості зареєстрованих побічних ефектів.

Чотири дослідження вивчали емолієнти, що містять овес, у порівнянні з відсутністю лікування чи контролем. Не було виявлено відмінностей між групами щодо покращення, оціненого учасниками (1 дослідження), задоволеності учасників (1 дослідження) або покращення, визначеного лікарем (3 дослідження). Проте, в групі, яка використовувала емолієнти, що містять овес, було менше загострень (1 дослідження) і була меншою потреба в місцевих кортикостероїдах (2 дослідження). Водночас креми з вівсом викликали більше негативних наслідків.

Коли ми порівнювали всі емолієнти та засоби без зволожувачів або контрольні засоби, загалом учасники вважали емолієнти більш ніж удвічі ефективнішими для лікування екземи, ніж відсутність зволожувачів або використання контрольних засобів (5 досліджень), і ефективнішими для лікування свербежу (7 досліджень). Учасники обох груп лікування повідомляли про порівнянну задоволеність (3 дослідження). За словами лікарів, зволожуючі засоби зменшували тяжкість екземи більше, ніж контроль (12 досліджень), і призводили до меншої кількості загострень (6 досліджень). Не було виявлено відмінностей між групами щодо кількості зареєстрованих побічних ефектів.

Практичне значення

Лікування екземи включає активне лікування для усунення активних запальних уражень, стратегії лікування для мінімізації дії тригерів, заходи щодо способу життя та навчання щодо життя з екземою, а також додаткову терапію для оптимізації функції шкірного бар’єру та запобігання загостренням. Використання емолієнтів завжди було невід’ємною частиною лікування екземи, проте, існувала незадоволена потреба в узагальненні загальних доказів щодо їх ефективності. Цей огляд включав 77 досліджень, з яких ми змогли зробити наступні висновки, хоча ми й оцінили більшість проаналізованих досліджень як такі, що мають неясний характер або високий ризик похибки:

Авторами отримані докази від помірної до високої достовірності, що емолієнти, які містять гліцерин, є більш ефективними, ніж «носій» або плацебо (оцінки дослідників та учасників), але МКЗР5 досягнута не була.

Існують докази високої якості щодо того, що використання емолієнтів є більш ефективним (за оцінками дослідників), ніж відсутність використання зволожуючих засобів, або використання лише основи/носія чи плацебо (контроль). Використання емолієнтів мало значний сприятливий вплив на свербіж порівняно з контрольною групою. Однак через значну неоднорідність результатів, використання різних шкал оцінки та через те, що клінічну значущість цього результату важко оцінити, слід бути обережним при інтерпретації цих даних. Використання емолієнту зменшувало число загострень на третину, а інтенсивність (тяжкість) загострень – майже на чверть. При застосуванні зволожуючих засобів також була меншою потреба у місцевих кортикостероїдах.

Також були отримані докази високої якості про те, що застосування флютиказону пропіонату разом із зволожуючим кремом двічі на тиждень забезпечувало більш ефективний контроль екземи, ніж одного лише зволожуючого крему (оцінки учасників), і докази середньої якості, що флютиказону пропіонат зменшує кількість загострень у два рази, а інтенсивність (тяжкість) загострень – майже на чверть.

Існують докази середньої якості, що поєднання місцевого активного лікування із емолієнтом є більш ефективним, ніж терапія з застосуванням лише активного лікування (оцінки дослідників). Також є докази низької якості, що учасники були більш задоволені у разі комбінованого лікування.

Не було виявлено відмінностей між методами лікування щодо кількості учасників, у яких виникло побічне явища (за винятком кремів, що містять сечовину та овес), або щодо самооцінки якості життя.

Було встановлено, що емолієнти мали сприятливий ефект, але ступінь ефекту дуже різнився, і лише в кількох дослідженнях зволожуючі засоби спричинили зменшення тяжкості захворювання, яке відповідало МКЗР. Немає переконливих доказів того, що емолієнти полегшують екзему, якщо їх використовувати окремо. Однак загальний висновок полягає в тому, що зволожуючі засоби є безпечними, запобігають загостренням, подовжують час до загострень, зменшують кількість необхідних місцевих кортикостероїдів і що місцеве активне лікування стає більш ефективним у поєднанні зі зволожуючими засобами.

У цьому огляді немає інформації про те, яким зволожуючим засобам можна віддати перевагу для різних частин тіла чи в різні пори року чи за певних індивідуальних обставин, або про те, які зволожуючі засоби найкраще відповідають дійсному стану захворювання (гострому чи хронічному) чи тяжкості (легкий ступінь, середній або важкий). Не було знайдено також жодних доказів на підтримку підходу, який би був універсальним для всіх пацієнтів. Таким чином, клінічні рішення щодо вибору зволожуючого засобу повинні ґрунтуватися на наявних доказах і враховувати досвід і вподобання пацієнта з екземою.


1 “Revised nomenclature for allergy for global use”.
2 «Глобальний тягар захворювань 2010 р.». – прим. перекл.
3 більш детальне визначення: РЖПІ (англ. DALY – disability‐adjusted life years) – кількість втрачених років життя з поправкою на тривалість інвалідизації (відповідає сумі кількості років, які людина не дожила до середнього віку популяції, та кількості років, протягом яких вона була інвалідом). – прим. перекл.
4 ТЕВВ – трансепідермальна втрата води (вологи). – прим. перекл.
5 МКЗР – мінімальна клінічно значуща різниця (найменша різниця балів опитувальника, при якій хворий відчуває покращання, що настає за відсутності сторонніх ефектів та надмірного підвищення вартості лікування). – прим. перекл.