Вітске Андреа Крістоферс, Пітер-Ян Коенраадс, Оке Свенссон, Томас Л. Діпген, Джанін Л. Дікінсон-Блок, Цзюнь Ся, Хайуел С. Вільямс
Загальна інформація
Екзема рук – це запалення шкіри (дерматит), яке обмежується верхніми кінцівками. Екзема на руках є поширеним захворюванням, що зустрічається в загальній популяції із частотою від 1% до 5%. Якщо включити у статистику і легкі випадки, поширеність протягом одного року може досягати 10% (Meding 2004; Thyssen 2010; Yngveson 2000). Thyssen та інші провели огляд семи епідеміологічних досліджень екземи на руках і дійшли висновку, що середній рівень захворюваності на екзему рук становив 5,5 випадків/1000 людино-років. У жінок рівень захворюваності на екзему рук становив 9,6 випадка/1000 людино-років, а у чоловіків — 4,0 випадка/1000 людино-років (Thyssen 2010). Можливим поясненням цієї гендерної різниці є те, що жінки частіше займаються роботами, пов’язаними з надмірним зволоженням шкіри рук – такими, наприклад як прибирання, догляд за дітьми та догляд за волоссям (Mollerup 2014; Nilsson 1985). Захворюваність на зареєстровані (тобто зазвичай більш серйозні) випадки, пов’язані з професійною діяльністю, оцінюється в понад 0,7 на 1000 осіб на рік, причому значно вища частота (до 1 на 100) спостерігається у групах високого ризику, таких як перукарі (Diepgen 2003). Зменшення поширеності спостерігалося серед дорослих шведів і пояснювалося зниженням професійної експозиції по подразниках (Meding 2002).
У багатьох людей екзема на руках має більше ніж одну причину, причому роль у патогенезі цього захворювання відіграють як фактори, що є сприятливими для розвитку хвороби, так і зовнішні чинники. Атопічний стан (схильність до розвитку астми, сінної лихоманки або екземи) є основним фактором схильності до екземи рук; від третини до половини людей з екземою рук можна вважати схильними до атопії (Coenraads 1998; Meding 1990; Svensson 1988). Роль генетичних факторів, особливо зв’язок між мутаціями філагрину (ФЛГ) та екземою рук, все ще досліджується (Heede 2016; Kaae 2012; Molin 2015).
Найпоширенішими зовнішніми причинами екземи на руках є контакт із слабкими токсичними речовинами або подразниками (наприклад, вода та мило). Подразнюючий контактний дерматит, що виникає в результаті, можна відрізнити від алергічного контактного дерматиту, який викликається контактом шкіри з алергенами. Алергічний контактний дерматит зустрічається рідше, ніж подразнюючий контактний дерматит, і виникає лише в осіб, які розвинули контактну алергію на певну речовину, таку як гума, нікель або парфуми. Іноді спровокувати екзему рук можуть алергени, які потрапляють всередину організму – наприклад, нікель (Jensen 2006).
Свербіж є поширеним явищем серед людей з екземою рук (ЕР). Свербіж, викликаний екземою рук, може бути інтенсивним, що призводить до втрати сну у хворого та інших членів сім’ї. Може розвинутися порочне коло симптомів, що спричиняють пошкодження шкіри, так званий цикл свербіж/розчухування/свербіж. Тріщини та пухирі можуть бути болючими. Тріщини, гіперкератоз (потовщення, схоже на мозоль) і негнучкість рук також є потенційними проблемами при ЕР, які можуть обмежувати рухливість верхніх кінцівок.
Видимі ознаки захворювання шкіри можуть стати великим психологічним тягарем і здатні призвести до соціальної стигматизації. Руки є важливими органами спілкування та самовираження; тому будь-яке видиме захворювання шкіри на руках може призвести до серйозних психосоціальних проблем (наприклад, тривожність, низька самооцінка, соціальна фобія).
Хворобливі тріщини та пухирі, окрім негативного впливу на повсякденне життя поза роботою, можуть перешкоджати здатності людини виконувати ручну працю, що призводить до значної інвалідизації та величезних економічних втрат як для окремих осіб, так і для суспільства.
Різновиди втручань при екземі на руках
Ми включили (у цей аналіз) лише дослідження, у яких проводилось порівняння втручання з відсутністю лікування, плацебо, носієм або іншими активними методами лікування. Розглядалися всі види втручань, крім втручань для профілактики екземи рук (первинна профілактика). Ми виключили дослідження, зосереджені на профілактиці екземи рук, і дослідження, які досліджували інтегровані програми догляду або освітні програми (немедикаментозне втручання).
Ми вважали дослідження, у яких порівнювали різні втручання, наприклад, місцеві кортикостероїди проти місцевих інгібіторів кальциневрину або пероральний циклоспорин проти місцевих кортикостероїдів, як найбільш клінічно відповідні. Ми включили (у наше дослідження) наступні порівняння.
- крем мометазону фуроат за різними схемами лікування;
- місцеве вузькосмугове УФВ проти місцевого ПУВА;
- такролімус 0,1% мазь проти наповнювача;
- такролімус 0,1% мазь проти мазі мометазону фуроату;
- пероральний циклоспорин проти місцевого бетаметазону дипропіонату;
- пероральний алітретиноїн по 10 мг і 30 мг на день порівняно з плацебо.
Найважливіші результати
Креми/мазі, що містять кортикостероїди: піна клобетазолу пропіонату, ймовірно, поліпшують контроль над екземою рук, оцінений учасниками як хороший/відмінний, порівняно з носієм (516 проти 222 на 1000), але різниця між групами була менш очевидною коли результати контролю оцінювали дослідники, і до того ж при застосуванні клобетазолу пропіонату була зареєстрована більша кількість побічних ефектів (178 проти 79 на 1000) (усі твердження на основі доказів із помірною достовірністю).
Крем з мометазону фуроатом, який застосовувався тричі на тиждень, може дещо покращити показники хорошого/відмінного контролю, визначені дослідниками, у порівнянні з лікуванням двічі на тиждень, а ефективність контролю, оціненої учасниками, не вимірювалася. Помірне стоншення шкіри спостерігалося в обох групах, проте, таких випадків було небагато (усі базувалися на доказах низької достовірності).
Опромінення ультрафіолетовим світлом: порівнювали різні види опромінення (тобто вплив іонізуючого випромінювання). Локальна ПУВА-терапія може покращити контроль, оцінений дослідниками як хороший/відмінний порівняно з вузькосмуговим УФВ (400 проти 200 на 1000); однак ми не впевнені в цьому висновку, оскільки результати також показують, що місцева ПУВА-терапія може мати невелике значення або взагалі не мати значення. Симптоми, оцінені учасниками, не вимірювалися. Дев’ять із 30 учасників у групі вузькосмугового ультрафіолетового випромінювання повідомили про побічні явища (головним чином почервоніння) порівняно з жодним у групі ПУВА-терапія (усі дані на основі доказів помірної достовірності).
Місцеві інгібітори кальциневрину: пацієнти, які отримують такролімус, з більшою ймовірністю досягнуть рівня хорошого/відмінного контролю симптомів за оцінкою дослідників, порівняно з тими, хто отримував носій (14/14 учасників із такролімусом порівняно з жодним з групи носія), але показник контролю симптомів за оцінкою учасників не визначався. Четверо з 14 осіб у групі такролімусу порівняно з жодним учасником у групі носія мали гарну переносимість печіння/свербежу в місці застосування. В одному невеликому дослідженні порівнювали такролімус і мометазону фуроат, обидва препарати добре переносилися, але у цьому дослідженні його автори не визначали ступінь контролю відповідно до оцінювання дослідниками або учасниками (усі дані базуються на доказах помірної достовірності).
Втручання з використанням пероральних лікарських засобів: циклоспорин, пероральний імуносупресант (препарат, який перешкоджає розвитку імунної відповіді), ймовірно, дещо покращує хороший/відмінний контроль симптомів за оцінкою дослідника або учасника порівняно з місцевим кремом з бетаметазоном (кортикостероїдом). Ризик побічних явищ, таких як запаморочення, був подібним між групами (усі дані базувалися на доказах помірної достовірності).
Пероральний прийом алітретиноїну (10 мг), похідної сполуки вітаміну А (ретиноїду) досяг рівня хорошого/відмінного контролю симптомів за оцінкою дослідників у 307 порівняно з 194 учасниками на 1000 із групи плацебо, а алітретиноїн у дозі 30 мг забезпечував контроль за оцінкою дослідників у 432 порівняно з 157 учасниками на 1000 з групи плацебо. Подібні результати були отримані для контролю, оціненого учасниками (докази високої достовірності). Коли дозування алітретиноїну було збільшене до 30 мг, ризик головного болю був вищим порівняно з плацебо (74 проти 251 на 1000 учасників; докази високої достовірності), але цей показник, ймовірно, не відрізняється між алітретиноїном 10 мг і плацебо (на основі доказів помірної достовірності).
Практичне значення отриманих результатів
Результати цього огляду не можуть бути використані для інформування лікарів щодо найкращого способу лікування екземи на руках, особливо в довгостроковій перспективі. Поки такі дані не будуть отримані, лікарів доведеться використовувати різні методи лікування.
Для порівняння клобетазолу пропіонату з піною-носієм, відсоток учасників із самооцінкою хорошого/відмінного контролю симптомів, ймовірно, покращується при застосуванні клобетазолу пропіонату, але ефект менш очевидний для симптомів, оцінених дослідниками (докази помірної достовірності). Крем мометазону фуроату тричі на тиждень може дещо покращити симптоми при їх оцінці дослідниками порівняно із застосуванням двічі на тиждень (докази низької достовірності); ступінь контролю за оцінками учасників не визначався.
Мазь з такролімусом ймовірно, покращує контроль над симптомами, оцінений дослідниками, порівняно з піною-носієм (докази помірної достовірності); ступінь контролю за оцінками учасників не визначався.
Відносно нове системне лікування (пероральний ретиноїд під назвою алітретиноїн) для пацієнтів із важкою хронічною екземою рук продемонструвало повне очищення шкіри або майже повне очищення приблизно у половини учасників трьох великих РКД1 (Fowler 2014; Ruzicka 2004, Ruzicka 2008). Ми знайшли високоякісні докази того, що порівняно з плацебо люди, які отримували алітретиноїн, з більшою ймовірністю досягали хорошого контролю симптомів (за оцінкою дослідників або учасників). Користь ставала більш очевидною при збільшенні дози (10 мг проти 30 мг).
Місцева ПУВА-терапія може призвести до покращення порівняно з місцевим вузькосмуговим УФВ; однак 95% довірчий інтервал вказує на те, що місцева ПУВА може мати незначний вплив або взагалі не мати ефекту (докази середньої якості). Контроль за оцінкою учасників не вимірювався.
Пероральний циклоспорин, ймовірно, дещо покращує контроль симптомів за оцінкою дослідників/учасників порівняно з місцевим застосуванням бетаметазону дипропіонату (докази помірної достовірності).
Для порівняння 0,1% мазі такролімусу та мазі мометазону фуроату симптоми, оцінені дослідниками, і контроль, оцінений учасниками, не визначалися.
Висновки
Більшість результатів були отримані з окремих досліджень, що мали низьку точність, тому їх слід інтерпретувати з обережністю. Топічні кортикостероїди та ультрафіолетова фототерапія були двома основними стандартними методами лікування, проте, отримано недостатньо доказів, щоб підтвердити переваги одного конкретного методу лікування порівняно з іншим. Ефективність місцевих інгібіторів кальциневрину не доведена. Алітретиноїн є більш ефективним, ніж плацебо для контролю симптомів, але переваги перед іншими методами лікування потребують оцінки.
Потрібні добре сплановані та точно проведені довгострокові (більше трьох місяців) прямі дослідження, які б порівнювали різні методи лікування. Потрібний консенсус щодо визначення екземи рук та її підтипів, а також повинна бути встановлена стандартна шкала тяжкості.
Основним обмеженням була неоднорідність між дослідженнями. Невеликий розмір вибірки вплинув на нашу здатність виявляти відмінності між методами лікування.
1РКД – рандомізоване контрольоване дослідження. – прим. перекл.
