Дата публікації цієї версії документа: 28 квітня 2015 р.
Загальна інформація
Розацеа переважно вражає обличчя та супроводжується фізичним дискомфортом у вигляді припливів, стійкої еритеми та наслідків ураження очей і запальних уражень, також, окрім цих фізичних симптомів, розацеа може призвести до психологічних проблем.
Хвороба може викликати занепокоєння, стривоженість, низьку самооцінку та відсутність впевненості, і навіть здатна призвести до депресії, соціального тривожного розладу або дисморфічного розладу тіла (Abram 2009; Elewski 2011; Landow 2005; Powell 2005). Якщо є ураження очей, це може призвести до різноманітних, іноді серйозних проявів, які можуть спричинити значний додатковий дискомфорт (Lazaridou 2011; Oltz 2011; Vieira 2013).
На жаль, наразі не існує стандартних перевірених інструментів для оцінки тяжкості розацеа або її ознак і симптомів (Gessert 2003). Таким чином, лікарі схильні оцінювати тяжкість розацеа, зосереджуючись на папулах і пустулах, тоді як люди з розацеа приділяють більшу увагу еритемі. Коли використовуються детальні шкали оцінювання, виявляється, що узгодженість при оцінці окремих пацієнтів не є достатньою (Bamford 2004; Gessert 2003). Крім того, кілька досліджень показали, що об’єктивні клінічні параметри шкірних захворювань часто погано корелюють з якістю життя, і що лікарі схильні недооцінювати вплив шкірних захворювань на людину (Chren 1996; Nicholson 2007). Розацеа має значний негативний вплив на якість життя (Aksoy 2010; Cresce 2014; Moustafa 2014; van der Linden 2014). Дослідниками був розроблений інструмент з доведеною точністю для оцінки якості життя, пов’язаної із цим захворюванням (шкала RosaQoL), і показники RosaQoL використовувалися в кількох дослідженнях як один із параметрів результату (Baldwin 2010; Bamford 2012; Fleischer 2005; Kini 2010; Nicholson 2007). Попереду ще багато роботи, щоб покращити якість звітності у дослідженнях розацеа з використанням результатів, повідомлених пацієнтами (РПП) (van Zuuren 2013).
Особливості цього дослідження
Ми провели аналіз результатів 106 досліджень (проведених до липня 2014 року), які включали 13 631 пацієнта з розацеа середнього та важкого ступеня. Більшість із учасників мали вік від 40 до 50 років, причому жінок було вдвічі більше, ніж чоловіків. Більшість досліджень тривали від восьми до 12 тижнів, найбільш тривале – 40 тижнів. Більшість учасників у цих дослідженнях страждали від двох підтипів розацеа: підтипу з папулами та пустулами або підтипу, який викликає гіперемію та постійне почервоніння.
Опис медичного втручання
Як і більшість хронічних шкірних захворювань, розацеа потребує тривалого лікування; існує велика кількість методів терапії розацеа, і їхнє використання часто базується лише на несистематизованих повідомленнях про клінічні випадки (Elewski 2011; Layton 2013; Powell 2005). Стратегії лікування розацеа часто можна пристосувати до конкретного підтипу розацеа (Baldwin 2006; Jansen 1997; Powell 2005), але оскільки розацеа може мати значний вплив на якість життя, ці стратегії також мають бути спрямовані на досягнення покращень у загальному самопочутті (Bikowski 2004; Elewski 2011). У деяких хворих успішне лікування розацеа можливе шляхом уникнення певних тригерів, зокрема тих, які викликають почервоніння, тобто певної їжі та напоїв, сонячного світла та деяких видів косметики (Elewski 2011).
Втручання з використанням препаратів місцевої дії
Якщо присутня невелика кількість папул і пустул, першою лінією лікування вважається місцева, а не системна терапія (Del Rosso 2013b; Elewski 2011). Таке лікування включає низку препаратів метронідазолу, азелаїнової кислоти, кліндаміцинового лосьйону, 5% крему з перметрином, крему з третиноїном, 10% сульфацетаміду з сіркою (5%) та пероксиду бензоїлу окремо або в комбінації з еритроміцином або кліндаміцином (Culp 2009; Del Rosso 2013b; Elewski 2011; Korting 2009). Управління з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) дозволило місцеве використання івермектину 1% для папуло-пустульозної розацеа, а аналогічне схвалення Європейського агентства з лікарських засобів (EMA) очікується найближчим часом (Layton 2013; Stein 2014a). Нещодавно для лікування стійкої еритеми при розацеа був схвалений гель бримонідину тартрат 5%, місцевий селективний агоніст α-адренергічних рецепторів із судинозвужувальною дією, (Del Rosso 2013c; Fowler 2012a; Fowler 2013a).
Системні втручання
Якщо шкірні ураження є більш поширеними, зазвичай рекомендується застосування пероральних антибіотиків, такі як тетрацикліни або азитроміцин (Alikhan 2010; Bakar 2009; Culp 2009; Elewski 2011). Згідно з недавніми повідомленнями, тетрацикліни другого покоління, наприклад доксициклін і міноциклін, використовувалися успішно з меншою кількістю побічних ефектів (Bikowski 2003; Korting 2009; Sloan 2008). Щоб зменшити не лише побічні ефекти, але й ризик розвитку бактеріальної резистентності, було запропоновано новий підхід, який передбачає використання субантимікробної дози доксицикліну, яка відокремлює протизапальну дію доксицикліну від його антимікробних властивостей шляхом обмеження концентрації в плазмі крові до діапазону нижче мінімальних пригнічуючих концентрацій для чутливих бактерій (Baldwin 2010; Del Rosso 2007a; Sapadin 2006; Walker 2006). Нерідко пероральне лікування можна спочатку поєднувати з місцевим лікуванням, щоб у міру покращення розацеа системне лікування можна було припинити, а поліпшення можна було підтримувати, продовжуючи тільки місцеве лікування (Elewski 2011).
Втручання інших типів
Судинні прояви розацеа досить ефективно реагують на світлову терапію, таку як імпульсний лазер на барвнику або інтенсивне імпульсне світло (Culp 2009; Kawana 2007; Korting 2009; Tanghetti 2014). У більш важких або стійких випадках папуло-пустульозної та фіматозної розацеа може знадобитися пероральна терапія 13-цис-ретиноєвою кислотою (ізотретиноїном). Ізотретиноїн має добре відомий профіль безпеки, але жінкам його слід призначати лише під ретельним наглядом і рекомендувати відповідну стратегію контрацепції (Korting 2009; Nickle 2014).
Традиційні методи лікування очної розацеа включають пероральний прийом тетрациклінів, гігієну повік і теплі компреси (Stone 2004; Oltz 2011; Vieira 2013). Також у цьому випадку є ефективними метронідазоловий гель і гель фузидової кислоти для місцевого застосування (Barnhorst 1996; Seal 1995; Vieira 2013). Ринофіма може вимагати хірургічного втручання, водночас для її лікування також використовувалися низькі дози ізотретиноїну та лазерна терапія (Powell 2005; Taghizadeh 2008; Tanghetti 2014).
Можливий механізм дії втручання
Хоча недостатнє розуміння патофізіології розацеа продовжує стояти на заваді терапевтичним зусиллям (Baldwin 2006; Elewski 2011), метронідазол і азелаїнова кислота зазвичай вважаються препаратами першої лінії місцевого застосування. Зараз також широко визнано, що терапевтичну ефективність обох засобів можна пояснити їхньою протизапальною та антиоксидантною дією (Bhatia 2012; Elewski 2011; Feldman 2014; Naranayan 2007). Івермектин продемонстрував активність проти Demodex на додаток до можливих прозапальних властивостей (Layton 2013; Stein 2014a). Бримонідин діє на α-адренергічні рецептори в гладкій м’язовій оболонці, розташованій навколо судинної стінки поверхневих кровоносних судин шкіри, і в поєднанні зі своєю потужною вазоконстрикторною дією може забезпечити зменшення еритеми обличчя після застосування (Del Rosso 2013c).
Тетрацикліни пригнічують вироблення запальних цитокінів, інгібують матриксні металопротеїнази (ММП) і пригнічують запальну відповідь при папулопустульозній розацеа (Baldwin 2006; Del Rosso 2007a). Доведено, що доксициклін пригнічує активність нейтрофілів і кілька прозапальних реакцій, у тому числі пов’язаних з фосфоліпазою А2, ендогенним оксидом азоту та інтерлейкіном-6 (Baldwin 2006; Bikowski 2003). Субантимікробні дози доксицикліну можуть бути важливими для мінімізації розвитку резистентності мікробів (Bikowski 2003; Korting 2009; Sloan 2008). Ізотретиноїн має протизапальні властивості, він зменшує розмір і кількість сальних залоз і може допомогти уповільнити або зупинити розвиток ринофіми (Baldwin 2006; Erdogan 1998; Gollnick 2010; Uslu 2012).
Лазерна терапія здатна зменшити як еритему, так і телеангіоектазію (Shim 2013). Імпульсний лазер на барвнику (ІЛБ) з довжиною хвилі 595 нм націлюється на гемоглобін і доставляє всю введену енергію на такій довжині хвилі, щоб вона (енергія) активно поглиналася гемоглобіном у кровоносних судинах, викликаючи руйнування судин (Bernstein 2008; Butterwick 2006; Kim 2011; Shim 2013). Калій-титаніл-фосфатний (КТФ) лазер із подвоєною частотою 532 нм і лазер на ітрій-алюмінієвому гранаті з домішкою неодиму (Nd:YAG) також можуть випромінювати довжини хвилі, які легко поглинаються гемоглобіном (Bernstein 2008; Butterwick 2006; Karsai 2008). Інтенсивне імпульсне світло з довжиною хвилі від 550 нм до 670 нм легко поглинається як меланіном, так і оксигемоглобіном, і також використовується для лікування телеангіектазії (Butterwick 2006; Kawana 2007; Nymann 2010).
Основні результати
Більшість методів терапії виявилися ефективними для лікування розацеа. Майже в половині досліджень повідомлялося про те, як пацієнти оцінювали своє лікування. Учасники оцінювали зміни якості життя лише в 11 дослідженнях. Майже всі дослідження повідомляли про побічні ефекти, хоча ця інформація часто була обмеженою. Дослідження здебільшого оцінювали зміни кількості папул і пустул, а також зміни почервоніння. Дані про очну розацеа включали лише п'ять досліджень. До жодного з досліджень не був включений рідкісний варіант цього захворювання під назвою «гранулематозна розацеа».
Методи місцевого лікування розацеа
Два окремих види лікування – із застосуванням метронідазолу і азелаїнової кислоти – були ефективними та безпечними для зменшення симптомів розацеа. Поліпшення зазвичай з'являлися через три-шість тижнів. При застосуванні метронідазолу незначна кількість учасників відчували легкий свербіж, подразнення шкіри та сухість шкіри. У деяких пацієнтів азелаїнова кислота викликала легке печіння, поколювання або подразнення. Необхідні додаткові дослідження, щоб зробити висновок, який із цих двох методів лікування є найкращим.
Новий засіб івермектин був ефективнішим, ніж плацебо, і трохи ефективнішим, ніж метронідазол. Було показано, що інший нещодавно зареєстрований засіб під назвою бримонідин, особливо при його використанні для зменшення почервоніння, діє протягом 12 годин після застосування.
Методи лікування розацеа із застосуванням пероральних засобів
Такі антибіотики, як тетрациклін, доксициклін у низьких дозах або низькі дози міноцикліну зменшували кількість папул і пустул. Низька доза доксицикліну (40 мг), ймовірно, була такою ж ефективною, як 100 мг, але з набагато меншими побічними ефектами у вигляді діареї та нудоти. Азитроміцин може бути таким же ефективним, як доксициклін у дозі 100 мг, але лише одне дослідження розглядало це лікування, і для підтвердження цього необхідні дослідження кращої якості.
Низька доза ізотретиноїну (0,3 мг/кг), препарату, пов’язаного з вітаміном А, виявилася дещо ефективнішою, ніж 50-100 мг доксицикліну для лікування папул і пустул. Однак при призначенні ізотретиноїну жінкам дітородного віку необхідно вживати додаткові заходи контрацепції, оскільки відомо, що цей препарат викликає вади розвитку плода.
Світлотерапія
Лазерна терапія та терапія інтенсивним імпульсним світлом були ефективними для лікування телеангіоектазії, але дослідження, що вивчали ці методи лікування, надали лише обмежені дані.
Розацеа очей або повік, або і очей, і повік (очна розацеа)
Потрібні якісніші дослідження очної розацеа, хоча є повідомлення про те, що 0,05% офтальмологічна емульсія циклоспорину виявилася більш ефективною, ніж «штучні сльози».
