Медичні втручання при поствугрових рубцях

Медичні втручання при поствугрових рубцях

Загальна інформація

Рубці, як косметичний дефект, є частим ускладненням акне. Психологічний вплив рубців може бути значним; шрами можуть виникати в результаті пошкодження шкіри під час загоєння активних вугрів (Patel 2010). Хоча активні акне можуть зберігатися протягом десятиліття або більше, рубці від акне можуть зберігатися протягом усього життя (Jordan 2000). Одна публікація (Layton 1994) про поширеність поствугрових рубців свідчить про те, що тип і ступінь рубців корелюють із місцем і тяжкістю попередніх акне та тривалістю акне до ефективного лікування. Рубці на обличчі однаково вражають представників обох статей і зустрічаються приблизно в 95% випадків (Layton 1994).

Було запропоновано кілька класифікацій і шкал для поствугрових рубців на обличчі (Dreno 2007; Goodman 2006a; Goodman 2006b).

Часто поствугрові рубці є наслідком серйозних запальних вузликово-кістозних вугрів, але вони також можуть бути результатом поверхневих запалених уражень або видавлювання чи спроб видалення уражень за допомогою нігтів (Patel 2010). Існує три загальні типи поствугрових рубців, залежно від гіперпроліферації або втрати колагену: гіпертрофічні рубці, келоїдні рубці і атрофічні рубці. Пацієнт може мати один або кілька типів рубців, що зустрічаються на одній ділянці шкіри (Basta-Juzbasic 2010; Maibach 2011).

У науковій літературі опис морфологічної класифікації рубців є обмеженим, і існуючий на сьогоднішній день консенсус є недостанім; клінічна оцінка рубців демонструє значні відмінності між експертами (Finlay 2013). Відсутність загальновизнаної стандартизованої об’єктивної кількісної чи якісної оцінки для оцінки глобальної тяжкості та тягаря захворювання ускладнює порівняння методів лікування рубців. Існують певні докази наявності відмінностей у вроджених імунних реакціях – як у тих, що сприяють утворенню рубців, так і тих, які сприяють загоєнню без рубців (Holland 2004); це ускладнює інтерпретацію результатів у різних учасників.

Гіпертрофічні та келоїдні рубці демонструють надмірне відкладення колагену зі зниженою активністю колагенази (Alster 2003). Особи з типом шкіри IV/V за Фітцпатриком більш схильні до розвитку гіпертрофічних або келоїдних рубців, і обидва типи рубців з’являються переважно на тулубі (Brown 2009). Зазвичай гіпертрофічні рубці — це підняті тверді рожеві ураження, які залишаються в межах початкового місця пошкодження (Gauglitz 2011). Навпаки, келоїди мають червонувато-фіолетовий колір і мають форму папул і вузликів, які часто виходять за межі початкової рани (Gauglitz 2011). Келоїди не мають тенденції до спонтанної регресії, зазвичай є стійкими до лікування та мають високий рівень рецидивів (Brown 2009; Fabbrocini 2010; Lee 2009).

Деструктивні методи лікування, які ми вивчали у процесі підготовки нашого огляду, здатні погіршити келоїди (Mutalik 2005). Тому ми виключаємо лікування келоїдних рубців із цього огляду, і це питання потрібно буде розглянути в окремому огляді.

Особливості цього дослідження

Ми включили у цей огляд 24 рандомізовані контрольовані дослідження (РКД) за участю 789 пацієнтів з поствугровими рубцями (дослідження були визначені за допомогою пошуку по листопад 2015 року). У двадцять одному РКД (706 осіб) брали участь як чоловіки, так і жінки, у трьох РКД (75 осіб) брали участь лише жінки та ще в одному РКД (вісім осіб) брали участь лише чоловіки. У більшості включених нами досліджень (21 РКД із 744 учасниками) брали участь пацієнти з атрофічними поствугровими рубцями. В одному РКД брали участь 20 осіб зі змішаними атрофічними та гіпертрофічними рубцями від вугрів.

Опис медичних втручань

Лікування поствугрових рубців включає різні види шліфування (хімічні пілінги, лазерне шліфування рубців, дермабразія); використання ін’єкційних наповнювачів; а також хірургічні методи, такі як прокол, субцизія, перфораційне видалення (punch excision1) або видалення з елевацією (punch elevation2) (Basta-Juzbasic 2010; Cao 2015; Fabbrocini 2010). Різні фактори, напр. колір, текстура та морфологія можуть впливати на вибір методу лікування кожного окремого рубця (Basta-Juzbasic 2010). Поєднання втручань може принести більше користі порівняно з одним методом. Повне усунення поствугрових рубців не може бути досягнуте наявними на даний момент методами лікування (Basta-Juzbasic 2010). Раннє ефективне лікування акне є, ймовірно, найкращою стратегією запобігання або обмеження виникнення поствугрових рубців (Goodman 2014; Williams 2012).

Різні втручання для лікування поствугрових рубців іноді потребують значних витрат (Jordan 2000). Вартість одного й того самого втручання іноді значно відрізняється в різних країнах або регіонах.

Можливий механізм дії втручань

Традиційне абляційне лазерне шліфування видаляє епідерміс і частину дерми рубців, що дозволяє ремоделювати колаген і забезпечує повторну епітелізацію (Jordan 2000). Пацієнтам зазвичай не потрібно більше ніж одне лікування, але лікування має побічні ефекти, включаючи стійку еритему, гіпопігментацію, гіперпігментацію, інфекції та шрами. При цій методиці також потрібен період відновлення (до двох тижнів) (Goodman 2014). Для виконання абляційної лазерної шліфовки потрібна відповідна підготовка медичного персоналу (Goodman 2014).

Неабляційне лазерне шліфування викликає термічне пошкодження шкіри, зберігаючи при цьому епідерміс; це термічне пошкодження шкіри сприяє ремоделюванню колагену шляхом утворення нового колагену, що призводить до зменшення рубців (Hedelund 2010).

Фракційне лазерне шліфування діє, як вказує назва, «на рівномірно розташовані масиви на частині поверхні шкіри, щоб викликати термічну абляцію мікроскопічних колон епідермальної та дермальної тканини» (Goel 2011). Цей підхід більш ефективний, ніж неабляційне шліфування, і забезпечує швидше відновлення порівняно з абляційним шліфуванням (Alexiades-Armenakas 2008). Фракційне та неабляційне лазерне шліфування стали більш популярними на практиці, ніж абляційне лазерне шліфування, незважаючи на непорівнянну ефективність, ймовірно, через менший рівень побічних ефектів (Alexiades-Armenakas 2008).

Хімічні пілінги (з використанням гліколевої кислоти, фенолу, саліцилової-мигдальної кислоти або трихлороцтової кислоти) використовуються для лікування невеликих вдавлених шрамів, але не сколотих рубців або глибоких прямокутних рубців (Garg 2008; Garg 2014). Поєднання хімічного пілінгу, субцизійної процедури та мікронідлінгу може призвести до кращого результату (Fabbrocini 2010). Однак надмірне системне всмоктування фенольних хімічних пілінгів може збільшити ризик серцевої токсичності (Ландау 2007).

Дермабразія передбачає використання інструментів (наприклад, високошвидкісної щітки, алмазного циліндра, фрези або наждачного паперу з карбіду кремнію) для видалення епідермісу або епідермісу та частини дерми. Перевагою процедури є те, що вона дозволяє лікарю точно обробляти краї рубця без термічної травми. Цей метод може бути ефективним для деяких типів поствугрових рубців, але зазвичай не використовується для сколотих рубців або глибоких прямокутних рубців (Goodman 2014). Побічні ефекти включають сильний біль і значний час відновлення. Унаслідок дермабразії також можуть виникнути шрами, зміни пігменту та відбутись утворення міліумів (Goodman 2014).

Процедури скін-нідлінгу можуть зменшити видимість шрамів від прищів. Пристрій з голкою прокочується по поверхні шкіри, щоб утворити численні перфорації в епідермісі та дермі з метою стимуляції утворення нового колагену (Alam 2014). За оцінкою дерматологів, нідлінг-терапія пов’язана з покращенням поствугрових рубців (Alam 2014). Переваги скін-нідлінгу включають низьку вартість, відносно короткий період відновлення (два-три дні) і дуже низький ризик постзапальної гіперпігментації (Fabbrocini 2009). Лікування шкіри добре переноситься більшістю людей, і біль є мінімальним (Alam 2014).

Перфораційне висічення (punch excision) може бути ефективним методом лікування сколотих рубців і невеликих (< 3 мм) прямокутних рубців. Для розрізання тканини до підшкірного жирового шару та видалення рубця використовується інструмент для біопсії, діаметр якого дорівнює або трохи перевищує діаметр рубця (Grevelink 1998). Цей метод пов’язаний з хорошими результатами, проте, внаслідок такого вручання може статися вторинне розширення рубця (Goodman 2014).

Видалення з елевацією (punch elevation) найкраще підходить для лікування прямокутних рубців (Goodman 2007). Межу рубця висікають, залишаючи його найглибшу частину, яка прилягає до жирового шару. Рубець лишається піднятим вище навколишньої шкіри; потім під час загоєння він втягується і таким чином вирівнюється з поверхнею (Goodman 2014).

Субцизія використовується для лікування горбистих або вдавлених рубців; лезо, вставлене паралельно поверхні шкіри, використовується для розрізання фіброзних волокон, що прив’язують рубець до тканини, розташованої нижче (Jacob 2001). У літературі є повідомлення про те, що побічні ефекти цього методу включають синці та набряки, кровотечі та інфекції (Alam 2005).

Ін’єкції наповнювачів, які використовуються для атрофічних рубців, були запропоновані для покращення вигляду поствугрових шрамів; найчастіше використовуються колаген, пересадка аутологічної жирової тканини та штучні ін’єкційні наповнювачі (Karnik 2014). Їх ефект триває від трьох до 18 місяців, залежно від типу використаного наповнювача (Karnik 2014).

Гіпертрофічні рубці, згідно з класичною методикою, лікують ін’єкціями кортикостероїдів всередину ураження (Arno 2014). Використання кількох методів лікування дає максимальний потенціал для успіху, включаючи раннє застосування 5-фторурацилу (Mutalik 2005). Клінічні дослідження все більше підтверджують ефективність використання новітніх препаратів (наприклад, блеоміцину, екстракту цибулі, іміквімоду, мітоміцину С) і лазерної терапії (імпульсний лазер на барвнику, фракційний лазер) для лікування рубців цього типу (Gold 2014).

Основні результати

По результатах досліджень не було виявлено достатніх доказів на підтримку застосування фракційного лазера для лікування акне. Однак цей підхід використовується деякими лікарями в клінічній практиці для лікування рубців постакне.

У нашому розділі «Покращення рубців, згідно з повідомленнями учасників» ми визначили, що фракційний лазер був більш ефективним у покращенні змін рубців, ніж нефракційний неабляційний лазер. Застосування фракційної радіочастоти показало покращення рубців подібне до результатів застосування фракційного лазера. Хімічний пілінг продемонстрував таке ж покращення рубців як і фракційний лазер, і скін-нідлінг. Комбінація хімічного пілінгу із скін-нідлінгом продемонструвала таке ж покращення рубців, як і фракційний лазер і глибокий хімічний пілінг. Ін’єкційні наповнювачі забезпечували краще поліпшення рубців порівняно з плацебо.

Дані з розділу нашого огляду «Серйозні побічні ефекти» взяті з одного дослідження, і вони свідчать про те, що хімічний пілінг не переносився 16% учасників. Інші результати, «повідомлені учасниками» та «оцінені дослідником» щодо несприятливих подій в короткостроковій перспективі (менше 24 тижнів), були більш-менш прийнятними і для учасників, і для дослідників і не виявляли великої різниці між досліджуваними втручаннями.

Чотири з шести наших порівнянь були абсолютно непереконливими та мали докази дуже низької якості. Не вистачає досліджень, які б встановлювали ефективність лікування порівняно з плацебо або фіктивними втручаннями, і ми допускаємо, що відсутність доказів різниці між двома активними методами лікування може також означати, що жоден з них не є дуже ефективним.

Ми не виявили жодних досліджень, автори яких вивчали б лікування поствугрових рубців на спині.

Результати цього огляду не підтверджують застосування будь-яких заходів для терапії першої лінії при лікуванні поствугрових рубців, і жодне дослідження не надало доказів, які б підтверджували, що будь-яка короткострокова користь здатна призвести до довгострокових ефектів.

Практичне значення

Загалом наш огляд виявив, що прогалини в знаннях переважають над надійними доказами щодо лікування поствугрових рубців. Лише 24 РКД відповідали нашим критеріям включення із загальною кількістю учасників 789. Неточність через малу кількість учасників змусила нас знизити якість доказів для кількох наших порівнянь. Невелику кількість учасників у багатьох дослідженнях нелегко виправити через те, що більшість досліджень не фінансуються або фінансуються мінімально. У контексті того, що більшість втручань досліджувалось лише в одному РКД, важко зробити значущі висновки щодо ефективності та щодо побічних ефектів, особливо щодо довгострокових ефектів або відстрочених подій.

Результати цього огляду не надають достатніх доказів на підтримку використання будь-якого втручання для терапії першої лінії при лікуванні поствугрових рубців, а відносна безпека різних втручань не була визначена належним чином.

Є дані помірного ступеня доказовості, що ін’єкційні наповнювачі покращують атрофічні поствугрові рубці, однак з клінічної точки зору також слід враховувати непостійність їхнього ефекту та їхню мінімальну корисність для тонких значно вдавлених рубців (наприклад, прямокутних рубців і сколотих рубців). На основі отриманих нами даних можна стверджувати, що використання нефракційного неабляційного лазера, фракційного лазера, фракційного радіочастотного випромінювання, хімічного пілінгу, скін-нідлінгу та комбінації нідлінгу з хімічним пілінгом для лікування поствугрових рубців має лише обмежену підтримку.

Ми не виявили високоякісних доказів для визначення ефективності або безпеки субцизії, комбінації фракційного лазера з PRP3, комбінації фракційного лазера з видаленням з елевацією та комбінації мікродермабразії плюс ФДТ з АВЛ4 при лікування поствугрових рубців.

Також ми не виявили РКД, які б визначали, яке лікування має бути золотим стандартом, з яким слід порівнювати інші види лікування. Користь методів обробки всього обличчя для лікування атрофічних шрамів від вугрів, чи то лазерна абляція та термічна деструкція (наприклад, повне абляційне шліфування шкіри СО2 лазером), чи то механічні засоби (наприклад, дермабразія), чи то хімічне розчинення (наприклад, феноловий пілінг) є сумнівною через супутній тривалий час очікування після лікування та відносно підвищений ризик довгострокових побічних ефектів, таких як утворення шрамів або гіпопігментація.


1punch excision – мається на увазі висічення шкіри разом з рубцем 1,5-3,5 мм з подальшим зшиванням країв. – прим. перекл.
2punch elevation – дно рубця вирізається і просто піднімається до рівня здорової шкіри, а потім рана зшивається. – прим. перекл
3PRP – збагачена тромбоцитами плазма (Patelet Rich Plasma). – прим. перекл.
4фотодинамічна терапія з використанням 5-амінолевулінової кислоти. – прим. перекл.