Стигматизація дерматологічних захворювань та лікування психодерматологічних розладів

Пацієнти з псоріазом часто відчувають соціальний дискомфорт, зокрема:

Відчувають, що на них витріщаються – 84%.
Відчувають збентеження і провину, що можуть передати псоріаз своїм дітям – 76%.
Під час загострень уникають появи на людях – 74%.
Носять закритий одяг – 64%.
Почуваються вигнанцями – 48%.
Уникають повсякденних фізичних контактів (рукостискань, обійм) – 30%.
Мають випадки, коли інші свідомо уникають доторку до них – 26%.
Згадують епізоди, коли їм казали піти з басейну або тренажерної зали – 20%.

Якість життя: Koo-Menter Psoriasis Instrument

Для оцінки якості життя пацієнта з псоріазом використовують шкалу Koo-Menter Psoriasis Instrument, в якій кожне речення оцінюється пацієнтом за шкалою від 0 (зовсім ні) до 10 (дуже).

Наскільки ви соромитеся вашого псоріазу?
Наскільки безпорадно ви почуваєтеся через псоріаз?
Наскільки ви збентежені через псоріаз?
Наскільки ви гніваєтеся або розчаровуєтеся через псоріаз?
Наскільки псоріаз робить вашу зовнішність непривабливою?
Як спотворює вас псоріаз?
Наскільки псоріаз впливає на ваше загальне емоційне благополуччя?
Наскільки псоріаз втручається у вашу здатність насолоджуватися життям?
Наскільки кожен із наступних симптомів вплинув на вас протягом останнього місяця:
- свербіння;
- фізична хвороблива чутливість;
- фізичний біль;
- вибір одягу для приховування псоріазу.

Koo-Menter Psoriasis Instrument (ΚΜΠΙ) розроблений для того, щоб допомогти лікареві у призначенні лікування псоріазу (особливо підтримуючого), коли якість життя пацієнта значно порушена.

КМПІ можна включити до повсякденної дерматологічної практики, щоб допомогти прийняти рішення про необхідність інтенсифікації лікування (наприклад, використання системних або біологічних агентів).

Результати КМПІ були використані для скасування рішень платників податків про відмову в охопленні системною або біологічною терапією пацієнтів з псоріазом шляхом демонстрації значущого погіршення якості їхнього життя.

Психодерматологія: організація допомоги

Міждисциплінарні психодерматологічні команди.
Лікування:
- покращення функціонування;
- зменшення фізичного стресу;
- діагностика і лікування депресії та тривожності;
- зменшення соціальної ізоляції;
- покращення самоусвідомлення і самоповаги пацієнта.
Одночасно фармакологічні та психологічні інтервенції.

Соціальна стигма: посилення психосоціального впливу шкірних захворювань

Нездатність соціуму розрізняти інфекційні та неінфекційні захворювання шкіри може призвести до соціальної ізоляції пацієнтів, негативно впливаючи на їхню самооцінку.

Роль дерматологів – при виборі терапії враховувати як фізичний, так і емоційний стрес, який спричиняє хвороба шкіри. Якщо легке захворювання спричиняє сильний емоційний дистрес, необхідно розглянути можливість агресивнішої терапії. Аналогічно пацієнт з тяжкою хворобою, але з мінімальним емоційним впливом, може отримати менш агресивний варіант лікування.

ПОДОЛАТИ СТИГМУ: НЕ ЗАЛИШАЙСЯ НАОДИНЦІ!

Зрозумій хворобу.
Створи зону підтримки: розкажи про хворобу родині, друзям.
Дізнайся, як справляються з даною хворобою відомі люди (зокрема Кім Кардаш'ян).
Відвідуй онлайн-спільноти, створи власний блог.
Допоможи іншим людям з псоріазом.
Відповідай дітям на їхні запитання.
Ігноруй роззяв.
Почувайся комфортно у власній шкірі.

Меморандум Європейського товариства дерматологів і психіатрів (2013)

Класифікація та термінологія самоушкоджень шкіри

Поведінкові принципи	Первинне звернення по допомогу	Розлад психіки	Приклади
Непатологічні	Ні	Ні	Тату, пірсинг, шрамування, боді-арт; догляд за шкірою (грумінг); інші непатологічні ушкодження
Дерматолог, естетичний хірург	Ні	Естетичні втручання
Патологічні	ПСІ-фахівці, не дерматологи	Так	Самоушкодження, спроби суїциду, шкірні наслідки розладів харчової поведінки та вживання ПАР
Дерматолог та/або психіатр	Так	Ураження шкіри внаслідок нав'язливих дій при ОКР (миття рук), з дисморфічними розладами (+ скарги)
Дерматолог	Так	Ураження шкіри внаслідок маячних дій
Дерматолог, естетичний хірург	Ні	Штучно спричинені розлади і шкірні прояви, симуляція, супутні симптоми

https://dermatology.con-med.ru/article/228211/ О. А. Шавловська, 2015.

Псоріаз: клінічна настанова (2015)

Напрямки подальших досліджень

Психосоціальні заходи і надання підтримки.
Ефективність психологічної терапії та групи взаємної підтримки з псоріазу / ПА.
Якісні та кількісні дослідження з метою визначити наслідки психологічного стресу, зокрема депресії і тривоги (за тяжкістю захворювання) та загострення.

Основні вимоги до психотропних засобів для терапії свербіння та супутніх психосоматичних розладів

Широкий спектр психотропної активності, ефективний вплив на свербіння, тривожні, афективні (депресивні), іпохондричні (астенічні, алгічні, соматовегетативні) розлади.
Обмежена кількість побічних ефектів з мінімальним несприятливим впливом на соматичні функції.
Мінімальний ризик розвитку звикання.
Сприятливі соматотропні ефекти (терапевтичний вплив на супутню соматичну патологію).
Мінімальна поведінкова токсичність (мала вираженість або відсутність седативних ефектів – сонливості в денний час, порушень уваги і т.д.).
Мінімальна взаємодія з препаратами соматотропної дії.

Менеджмент хронічного свербіння

Розробити придатний для використання документ (медична картка).
Сформувати дерево рішень:
- Підготувати перелік основних досліджень.
- Встановити керівні принципи використання ліків.
Підготувати брошуру для пацієнта.

ЩО ШУКАТИ?

Пошук основних уражень шкіри: ретельне обстеження всієї шкіри, включаючи слизові оболонки, шкіру голови, волосся, нігті та аногенітальні ділянки. Шукайте ураження між складками. Розподіл первинних та вторинних уражень шкіри слід враховувати разом зі шкірними ознаками системного захворювання.
Загальний фізичний огляд повинен включати пальпацію печінки, нирок, селезінки та лімфатичних вузлів.
Виключно психологічну причину свербіння не слід діагностувати без психіатричного огляду.

Базове обстеження

Базовий скринінг: креатинін, аспартатамінотрансфераза (АСТ), аланінтрансаміназа (ALT), лужна фосфатаза, білірубін, ТТГ, розгорнутий аналіз крові, глюкоза, рентген грудної клітки, а також при генітальному свербінні – кальцій, гамма-глютамілтранспептидаза і тест на паразити при гнійно-зудному свербінні.

Ниркова недостатність: креатинін (і сечовина для людей похилого віку), фосфат, паращитовидний гормон (РТН), бікарбонат, аналіз сечі, концентрація сечових протеїнів та сонографія, комп'ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) нирок.

Захворювання печінки з холестазом чи без нього: γ-ГТ, артеріальний тиск, білірубін, АСТ, АЛТ (і гепатит В-антитіла, гепатити С-антитіла, якщо пацієнт з ризиком), лактатдегідрогеназа (ЛДГ), антимітохондріальні антитіла (АМС), антинуклеарні антитіла, антитіла до гепатиту В, поверхневий антиген гепатиту В, антитіла до гепатиту С, антитіла антиактину, сонографія печінки, КТ або МРТ, магнітно-резонансна холангіограма; виключити первинний склерозуючий холангіт.

Гіперпаратиреоз: ТТГ, кальцій (якщо є симптоми або ознаки гіперпаратиреоїду (камені, кісти), фосфат, вітамін D (1,25-вітамін D, 25-вітамін D) і сонографія паращитовидних залоз, сцинтиграфія, МРТ.

Гіпер- і гіпотиреоїдизм: TТГ, Т3, Т4, аналіз на мікросомальні антитіла щитовидної залози та на тиреотропні рецепторні антитіла, сонографія щитовидної залози та йод-сцинтиграфія.

Анемія: повний аналіз крові, LDH, феритин, насичення трансферину та аспірація кісткового мозку за допомогою забарвлення заліза.

Залізодефіцит: феритин і ЦАТ.

Мальабсорбція: сироватковий білок, сироватковий альбумін, кальцій, гліадин-антитіло, вітаміни А, В12, ендоскопія з біопсією.

Набряки у літніх людей: сироватковий креатинін, ALT, AST, лужна фосфатаза, білірубін, ТЅH, повний аналіз крові та азот сечовини в крові (+ оцінка кліренсу креатиніну).

Інфекційні захворювання: ВІЛ-антитіла, вестерн-блот.

Паразити, включаючи гельмінтоз (лямблії).

Гематологічні розлади: поліцитемія, тромбоцити. Виключити вторинний еритроцитоз: насичення киснем, рівень еритропоетину (ниркова клітинна карцинома або полікістозна нирка), кістковий мозок з хромосомними абераціями та сонографією, КТ або МРТ селезінки. Лімфома: кількість крові, мазок крові, тромбоцити, швидкість седиментації, кістковий мозок з хромосомними абераціями, сонографія, КТ або МРТ живота, грудної клітки та додаткових постраждалих ділянок (позитронно-емісійна томографія).

Неврологічні захворювання: розсіяний склероз – аналіз черепно-мозкової рідини, електроенцефалографія (ЕЕГ), МРТ та КТ. Пухлини головного мозку – аналіз червоного мозку з гістопатологією та ЕЕГ, МРТ, КТ головного мозку. Брахіорадіальне свербіння – МРТ грудного та шийного відділів хребта.

Психіатричні або психосоматичні захворювання: психіатричні та психосоматичні дослідження, коротке анкетування при психіатричних депресивних та тривожних розладах.

Вагітність з або без холестазу: γ-ГТ, АР, білірубін, АСТ, АЛТ, жовчні кислоти, гепатити А, В, С, Епштейн-Барр та цитомегаловірус, аутоімунний екран печінки для хронічного, активного гепатиту та первинного біліарного цирозу.

Набряк, спричинений наркотиками: ү-GT, АР, білірубін, AST, ALT, LDH та біопсія шкіри в разі експозиції гідроксиетилового крохмалю.

Функціональна оцінка хронічного свербіння

Не свербить (клас 0).
Відчуття свербіння є, але не дуже хочеться чухати шкіру (1 клас).
Є відчуття свербіння з необхідністю розчухування шкіри (2 клас).
Є відчуття свербіння з необхідністю розчухування, яке потребує лікування (3 клас).

Коментує д.м.н., професор Хаустова Олена Оолександрівна