Хронічна кропив'янка
Хронічна кропив'янка, у більшості випадків, розглядається як неалергічна (імунні механізми не виявляються). У більшості хворих лабораторне обстеження не дозволяє виявити причину захворювання (у 90% випадків хронічна кропив'янка вважається ідіопатичною).
ХК є багатофакторним захворюванням, у якому, поряд із генетичною схільністю, велике значення мають хронічні інфекції, які виявляються у 33-60% хворих і мають переважно безсимптомний перебіг (Wedi B, 2004).
Результати сучасних досліджень
Хронічна патологія верхніх відділів ШКТ відзначається у всіх дітей із ХК. У 60-70% дітей з ХК встановлений підвищений рівень специфічних IgE до антигенів грибів роду Candida в крові. Нр інфекція виявляється, в середньому, у 50% дітей із ХК. Ерадикація у хворих досить ефективна, однак при відсутності сімейної ерадикації рецидиви після 12 місяців спостерігаються у 70% хворих.
Нр інфекція не впливає на частоту загострень та важкість перебігу ХК. Але у частини хворих (до 30%) ерадикація Нр не тільки ліквідовує прояви гастродуоденальної патології, а й призводить до стійкої ремісії ХК.
Хворим з алергічною кропив'янкою ерадикація Нр не доцільна. При проведенні адекватної терапії хронічної патології ШКТ вдається досягнути ремісії протягом 12 міс. у 60% дітей з ідіопатичною ХК.
Вперше ХК на тлі захворювань ШКТ описана Гіппократом.
NOTA BENE!
Рекомендовано розглянути питання ерадикації інфекційних агентів та інвазій, лікування хронічного запального процесу при виключенні інших можливих причин кропив'янки і наявності ймовірності зв'язку інфекцій та інвазій з кропив'янкою. До теперішнього часу недостатньо доказів ефективності ерадикації інфекційних збудників, у т.ч. Helicobacter pylori, у пацієнтів з хронічною кропив'янкою, однак, за даними деяких дослідників, віруси, бактерії, гриби і паразити можуть бути етіологічними факторами розвитку кропив'янки.
Харчова алергія чи харчова непереносимість?
Харчова алергія (ХА)
- Розвивається у ранньому дитинстві.
- 2% дорослих та 6-8% дітей мають харчову алерrію.
- Реакція після впливу подразника виникає відразу (протягом 2 годин або й менше).
- Уражає шкіру, органи травлення та дихальну систему.
- Навіть сліди продуктів, які спричиняють ХА, можуть активувати серйозні, загрозливі для життя реакції.
- Найпоширеніші тригери ХА: apaxic, лісові горіхи, яйця, молоко, риба, молюски.
- Не минає упродовж життя.
Харчова непереносимість (ХН)
- Виникає у будь-якому віці.
- 45% населення страждають від харчової непереносимості.
- Реакція відбувається упродовж 72 годин після впливу подразника.
- Проявляється метеоризмом, болем у суглобах, стомленням, екземою, поганим настроєм, головним болем, збільшенням ваги.
- Найпоширенішими тригерами ХН є пшениця, глютен, молоко, фрукти, овочі.
- Симптоми зникають після виключення з раціону відповідних продуктів.
Дієтичне харчування
IgE-опосередкована харчова алергія надзвичайно рідко є основною причиною ХСК. Якщо ж її було виявлено, слід уникати конкретних харчових алергенів, наскільки це можливо, що призводить до ремісії захворювання протягом менш ніж 24 год. У деяких хворих із ХСК спостерігають псевдоалергічні реакції (реакції гіперчутливості, не пов'язані з IgE) на природні продукти харчування, а в деяких випадках – на харчові добавки.
Харчовий раціон, який містив лише в невеликих кількостях природні або штучні псевдоалергени, був протестований у різних країнах. Дієта зі зниженим вмістом гістаміну зменшила вираженість симптомів у пацієнтів, які її дотримувалися. Ці дієти доволі суперечливі й досі не були підтверджені у добре розроблених подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях. Однак, як правило, такої дієти потрібно дотримуватися щонайменше протягом 2-3 тижнів, перш ніж спостерігатимуться її сприятливі ефекти. Слід зазначити, що такий вид лікування потребує співпраці пацієнта, і його успішність може істотно відрізнятися через регіональні відмінності харчових і дієтичних традицій. Необхідні подальші дослідження щодо впливу натуральних і штучних інгредієнтів харчових продуктів на розвиток кропив'янки.
Виявлення та усунення основних причин захворювання, а також уникання факторів, які спричиняють розвиток кропив'янки
Медикаменти. Якщо під час обстеження пацієнта виникає підозра, що захворювання спричинене певними медикаментами, слід повністю припинити їхній прийом або замінити їх на препарат з іншої фармакологічної групи (якщо це необхідно).
Медикаменти, які зумовлюють неалергічні реакції гіперчутливості (похідні НПЗП), можуть не лише спричиняти, а й призводити до розвитку загострень вже існуючої ХСК, тому припинення вживання медикаменту в останньому випадку лише призведе до покращення стану деяких пацієнтів та зменшення вираженості симптомів.
Фактори ризику розвитку медикаментозної взаємодії
Поліпрагмазія!
56% – у хворих молодше 65 років, 73% – у хворих старше 65 років.
Одночасний прийом двох препаратів призводить до ризику розвитку медикаментозної взаємодії у 3-5% випадків, п’яти препаратів – у 50% випадків, а 10 препаратів – до 100% випадків.
В середньому, пацієнти приймають 10,5 ЛЗ, при цьому 96% лікарів достеменно не знають, що приймають їхні пацієнти.
Цитохром 3A4
Метаболізує більше 60% усіх відомих ЛЗ.
Комп'ютерна модель цитохрому P450 3A4
Метаболічна нейтральність АГП
|
Препарат |
Лоратадин |
Дезлоратадин |
Цетиризин |
Левоцетиризин |
|
Головний метаболіт |
Дезкарботоксин |
3-гідрокси-дезлоратадин |
Ні |
Ні |
|
Вплив їжі на абсорбцію |
Збільшує |
Не впливає |
Не впливає |
Не впливає |
|
Печінковий метаболізм |
CYP3A4 (P450) |
CYP3A4 (P450) |
Незначний |
Незначний |
Цетиризин – активний метаболіт, який не потребує перетворень у печінці. Його можна вважати препаратом вибору для пацієнтів із захворюваннями печінки і в комплексній терапії з антибіотиками, противірусними засобами, протигрибковими препаратами.
Чоп'як В.В. Лекції з клінічної імунології для практичних лікарів. Львів, 2013. С. 336-337.
Фармакокінетичні особливості цетиризину
- Швидка абсорбція (починає діяти вже через 20 хв.). Їжа не впливає на об'єм всмоктування.
- Не накопичується в клітинах.
- Має мінімальний метаболізм та відсутність медикаментозної взаємодії.
- 2/3 препарату виводиться в незміненому вигляді нирками.
- 10% препарату у незміненому вигляді виводиться з фекаліями.
Прояви уртикарного васкуліту
- Висипання спостерігаються 3-7 днів.
- Турбує печія, біль, свербіння.
- Висипання уртикарні, рідко – пухирі.
- Ангіонабряк схожий на гематому.
- Погано реагує на антигістамінні засоби.
- Часто є ознакою червоного вовчака.
Нове керівництво щодо визначення, класифікації, діагностики та лікування кропив'янки (перегляд та редакція 2017 р.)
The EAACI/GA2 LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria
The 2017 revision and update
Endorsed by the following societies: AAAAI, AAD, AAIITO, ACAAI, AEDV, APAAACI, ASBAI, ASCIA, BAD, BSACI, CDA, CMICA, CSACI, DDG, DDS, DGAKI, DSA, DST, EAACI, EIAS, EDF, EMBRN, ESCD, GALEN, IAACI, IADVL, JDA, NVVA, MSAI, OGDV, PSA, RAACI, SBD, SFD, SGAI, SGDV, SIAAIC, SIDeMaST, SPDV, TSD, UNBB, UNEV and WAO
|
Класифікація кропив'янки |
||
|
За тривалістю: гостра (≤ 6 тижнів) та хронічна (> 6 тижнів). |
↑↑ |
> 90% консенсуcy |
Рекомендована класифікація хронічної кропив'янки
|
Підтипи хронічної кропив'янки |
|
|
Хронічна спонтанна кропив'янка |
Індукована кропив'янка |
|
Спонтанне виникнення пухирів, ангіоневротичного набряку або і того, й іншого, тривалістю 6 тижнів, спричинене відомими1 або невідомими чинниками |
Симптоматичний дермографізм2 |
|
1 Наприклад, аутореактивність, тобто наявність аутоантитіл, що активують мастоцити. |
|
Захворювання, історично пов'язані з кропив'янкою, а також синдроми, які проявляються утворенням уртикарій та/або ангіоневротичним набряком
- Макулопапулярний шкірний мастоцитоз (пігментна кропив'янка)
- Уртикарний васкуліт
- Брадикінін-опосередкований ангіоневротичний набряк (тобто спадковий ангіоневротичний набряк)
- Анафілактична реакція, спричинена фізичним навантаженням
- Кріопірин-асоційовані періодичні синдроми (CAPS; уртикарні висипання, рецидивуюча лихоманка, артралгія або артрит, запалення очей, втома та головний біль), тобто сімейний холодовий автозапальний синдром (FCAS), синдром Макла – Уельса (MWS) або мультисистемне запальне захворювання неонатального віку (NOMID)
- Синдром Шнітцлера (рецидивуюче уртикарне висипання та моноклональна гаммапатія, рецидивуюча лихоманка, кістковий та м'язовий біль, артралгія або артрит та лімфаденопатія)
- Синдром Глейха (епізодичний ангіоневротичний набряк з еозинофілією)
- Синдром Уельса (гранулематозний дерматит з еозинофілією / еозинофільним целюлітом)
- Бульозний пемфігоїд (добульозна стадія)
Рекомендації щодо діагностики
Рекомендовані діагностичні тести при найчастіших підтипах кропив'янки
|
Типи |
Підтипи |
Рутинні діагностичні тести (рекомендовані) |
Розширена діагностична програма1 (на основі анамнезу) для ідентифікації причин захворювання або факторів, які зумовлюють хворобу, а також з метою диференційної діагностики, якщо показано |
|
Спонтанна кропив'янка |
ГСК |
Жодний |
Жодний2 |
|
|
ХСК |
Розгорнутий загальний аналіз крові, ШОЕ та/або СРП |
Уникнення підозрюваних тригерних факторів (наприклад, медикаментів).
|
|
Індукована кропив’янка |
Холодова кропив'янка |
Холодова провокаційна проба та тест порогових рівнів3 |
Розгорнутий загальний аналіз крові та ШОЕ або СРП, виключення інших захворювань, особливо інфекційних |
|
|
Кропив'янка сповільненого типу від тиску |
Проба з тиском та тест визначення порогового тиску3 |
Жодний |
|
|
Теплова кропив'янка |
Теплова провокаційна проба та пороговий тест3 |
Жодний |
|
|
Сонячна кропив'янка |
Тест з УФ-світлом і світлом видимого спектра з різною довжиною хвилі, а також пороговий тест3 |
Виключити дерматози, індуковані світлом |
|
|
Симптоматичний дермографізм |
Дермографічний і пороговий тести3 |
Розгорнутий загальний аналіз крові, ШОЕ та СРП |
|
|
Вібраційний АНН |
Вібраційний тест, наприклад, тест з коловоротом або міксером |
Жодний |
|
|
Аквагенна кропив'янка |
Провокаційні проби |
Жодний |
|
|
Холінергічна кропив'янка |
Провокаційні проби та тести для визначення порогового рівня подразників |
Жодний |
|
|
Контактна кропив'янка |
Провокаційні проби |
Жодний |
ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів.
СРП – С-реактивний протеїн.
1 Залежно від підозрюваної причини.
2 Окрім тих випадків, коли анамнез пацієнта вказує на необхідність наступного обстеження, наприклад, у випадку алергії.
3 Усі проби виконують з різними рівнями сили потенційного тригера для визначення порогового рівня.
РЕКОМЕНДАЦІЇ 2015
|
Виявлення причинного фактора |
|||
|
Навчання та попередження контакту з причинним фактором |
|||
|
1) Стандартна доза неседативного Н1-гістаміноблокатора |
2) Підвищена до чотирикратного рівня доза Н₁-гістаміноблокатора або додавання другого Н₁-гістаміноблокатора |
3) Розглянути додавання блокатора лейкотрієнових рецепторів або, якщо наявний ангіоневротичний набряк, використовувати транексамову кислоту |
4) Розглянути додавання імуномодулятора (омалізумаб, циклоспорин) |
Powell, R. J.; Leech, S. C.; Till, S.; Huber, P. A J; Nasser, S. M.; Clark, A. T. / BSACI guideline for the management of chronic urticaria and angioedema. In: Clinical and Experimental Allergy, Vol. 45, No. 3, 01.03.2015, p. 547-565.
РЕКОМЕНДАЦІЇ 2017. ЩО НОВОГО?
|
Ми пропонуємо додати циклоспорин А для лікування пацієнтів з ХК, яка не відповідає на лікування АГП II покоління (на основі доказової бази і консенсусу) |
↑ |
> 90% консенсуcy |
|
Коментар авторів: як показано у діагностичному алгоритмі на основі консенсусу, який було затверджено пізніше, було вирішено, що спершу слід призначати омалізумаб, оскільки циклоспорин А не було ліцензовано для застосування у лікуванні кропив'янки і він має значно більше побічних ефектів |
||
|
Ми рекомендуємо додавати омалізумаб* до лікування пацієнтів, які не відповідають на терапію АГП II покоління (на основі доказової бази і консенсусу). |
↑↑ |
> 90% консенсуcy |
|
Ми не можемо рекомендувати застосування Монтелукасту як додаткового лікування до АГП у пацієнтів з ХК, яка не відповідає на лікування АГП (на основі доказової бази і консенсусу) |
0 |
> 90% консенсуcy |
|
Ми не рекомендуємо застосовувати АГП у дозах, які перевищують чотириразові, для лікування ХК (на основі консенсусу) |
↓↓ |
> 90% консенсуcy |
|
Ми не рекомендуємо застосовувати декілька сучасних АГП II покоління одночасно (на основі консенсусу) |
↓↓ |
> 90% консенсуcy↑ |
Безперервне лікування Н1-антигістамінними препаратами має виняткове значення у терапії кропив'янки. Доступні дані щодо безпечності препаратів при постійному прийомі протягом кількох років. Необхідність безперервного використання Н1-антістамінних препаратів обґрунтовується їхнім механізмом дії, оскільки вони є зворотними агоністами з переважною спорідненістю до неактивних Н1-рецепторів гістаміну та стабілізують їх у цій конформації, зміщуючи рівновагу у бік неактивного стану.
|
Чи надається перевага АГП II покоління над АГП І покоління у лікуванні ХК? |
||
|
Ми рекомендуємо надавати перевагу АГП ІІ покоління над АГП І покоління для лікування пацієнтів з ХК (на основі доказової бази та консенсусу) |
↑ |
> 90% консенсусу |
|
Чи слід застосовувати сучасні Н1-антигістамінні препарати 2 покоління як засоби першої лінії для лікування кропив'янки? |
||
|
Ми рекомендуємо застосовувати сучасні АГП ІІ покоління як засоби першої лінії для лікування кропив'янки (на основі доказової бази та консенсусу) |
↑↑ |
> 90% консенсусу |
|
Пацієнтам з ХК вживати сучасні АГП ІІ покоління варто регулярно, чи лише за потреби? |
||
|
Ми рекомендуємо регулярно вживати сучасні АГП ІІ покоління для лікування пацієнтів з ХК (на основі доказової бази та консенсусу) |
↑ |
> 90% консенсусу |
|
Чи слід застосовувати декілька сучасних АГП ІІ покоління одночасно? |
||
|
Ми не рекомендуємо застосовувати декілька сучасних АГП II покоління одночасно (на основі консенсусу) |
↓↓ |
> 90% консенсусу |
Застосування антилейкотрієнових препаратів та системних кортикостероїдів
Рівень доказів щодо ефективності антагоністів лейкотрієнових рецепторів для лікування кропив'янки є низьким, але найкращим препаратом є Монтелукаст.
Поєднання сучасного АГП II покоління з АЛР ґрунтується на клінічних випробуваннях із низьким рівнем доказовості.
Рекомендації щодо застосування топічних і системних кортикостероїдів
При кропив'янці топічні стероїди не допомагають (за винятком кропив'янки від тиску на підошвах як альтернативна терапія з низьким рівнем доказовості).
Якщо застосовуються системні кортикостероїди, необхідна доза становить від 20 до 50 мг/день преднізолону, що при тривалому застосуванні обов'язково спричиняє розвиток побічних ефектів. Дуже рекомендується не застосовувати кортикостероїди тривало за межами спеціалізованих клінік.
Рекомендації щодо альтернативних методів лікування
Антагоністи фактора некрозу пухлин-α (TNF-α) та IVIG / IGIV, які успішно застосовували в деяких випадках, зараз рекомендовані лише для використання у спеціалізованих центрах як останній варіант лікування (тобто антиTNF-α для лікування кропив'янки сповільненого типу від тиску та IVIG / IGIV для ХСК).
Деякі попередньо запропоновані альтернативні методи лікування виявилися неефективними у подвійних плацебо-контрольованих дослідженнях, і їх більше не слід використовувати, оскільки рекомендації мають низький рівень доказовості:
- транексамова кислота й кромоглікат натрію для лікування ХСК;
- ніфедипін для симптоматичного дермографізму;
- колхіцин та індометацин для кропив'янки сповільненого типу від тиску.
Рекомендації щодо альтернативних методів лікування
Н2-антагоністи і дапсон, рекомендовані в попередніх версіях рекомендацій, тепер не рекомендуються в алгоритмі у зв'язку з малою кількістю доказів, але вони, можливо, все ще залишаються актуальними, оскільки дуже доступні в умовах обмеженіших систем охорони здоров'я.
Сульфасалазин, метотрексат, інтерферон, плазмаферез, фототерапія, внутрішньовенні імуноглобуліни (IVIG / IGIV) та інші варіанти лікування мають низьку якість доказів (або було просто опубліковано низку клінічних випадків). Не зважаючи на недостатню кількість опублікованих даних щодо цих препаратів, усі вони можуть бути корисними для певних пацієнтів у відповідних клінічних ситуаціях.
Спікери клубу:
- Святенко Т. В., д.м.н., професор.
- Шадрін О. Г., д.м.н., професор, лікар-педіатр, лікар-гастроентеролог.
