Герпетична інфекція: неврологічна чи дерматологічна проблема?

Актуальність проблеми

Практично 95-98% населення земної кулі уражені герпетичними інфекціями, які являють собою групу інфекційних захворювань, спричинених вірусами герпесу людини, що мають гостру (при первинному потраплянні інфекції) або хронічну форму перебігу.

Вірус герпесу людини – це ДНК-вмісний вірус (лат. Herpesviridae).

Шляхи передачі вірусу герпесу:

аерозольний;
контактний;
статевий;
парентеральний;
трансплацентарний;
інтранатальний або постнатальний.

Клінічна класифікація

Вірус герпесу людини (вірус простого герпесу) 1 типу (ВПГ-1) та 2 типу (ВПГ-2).
Вірус герпесу людини 3 типу (ВГЛ-3), або вірус Varicella-zoster (VZ).
Вірус герпесу людини 4 типу (ВГЛ-4), або вірус Епштейна – Барра.
Вірус герпесу людини 5 типу (ВГЛ-5), або цитомегаловірус (ЦМВ).
Вірус герпесу людини 6 типу (ВГЛ-6).
Вірус герпесу людини 7 типу (ВГЛ-7).
Вірус герпесу людини 8 типу (ВГЛ-8).

Мікробіологічна класифікація

Альфа-герпесвіруси (Alphaherpesvirinae) ВПГ-1 та ВПГ-2, ВГЛ-3:

Короткий шлях реплікації.
Виражений цитопатичний вплив.

Бета-герпесвіруси (Betaherpesvirinae): цитомегаловірус, ВГЛ-5, ВГЛ-6, ВГЛ-7:

Мають тривалий цикл реплікації.
Мінімальний цитопатичний ефект.

Гамма-герпесвіруси (Gammaherpesvirinae): вірус Епштейна – Барр, вірус герпесу людини 8 типу (ВГЛ-4, ВГЛ-8):

Мають тривалий цикл репродукції.

Класифікація за тропністю

І група

ВГЛ 1-3 типу є переважно нейротропними та перебувають у клітинах гангліїв.

ІІ група

ВГЛ 4, 5 та 8 типу – лімфотропні й перебувають у клітинах лімфоїдної тканини (у лімфоцитах).

III група

ВГЛ 6 і 7 типу є змішаними (нейро- та лімфотропними).

Клінічні форми вірусів герпесу

Гостра форма.
- Класичний клінічний маніфест.
Первинне та хронічне інфікування.
Латентна форма.
- Характеризується наявністю вірусного генома у тканинах зараженого організму за відсутності репродукції вірусних частинок.
Персистуюча (реактивована) форма.
- Внаслідок активації репродукції вірусу.

Основні клінічні прояви

Вірус простого герпесу, тип 1
- У гострій формі – гострий герпетичний стоматит, орофаціальний герпес, кератокон'юнктивіт, лімбічний енцефаліт.
- У хронічній формі – рецидивуючий герпетичний стоматит (герпес слизових оболонок порожнини рота, червоної облямівки губів та шкіри), гепатит, енцефаліт та різні неврологічні ускладнення.
Вірус простого герпесу, тип 2
- У гострій формі спричиняє генітальний герпес, герпес новонароджених, дисемінований герпес.
- У хронічній – ті ж захворювання та рак шийки матки.
Вірус оперізуючого лишая (тип 3)
- У гострій формі – вітряна віспа.
- У хронічній формі – оперізуючий лишай, неврологічні ускладнення, гігантоклітинна пневмонія.
Вірус Епштейна – Барр (тип 4)
- У гострій формі – інфекційний мононуклеоз.
- У хронічній формі – хронічний мононуклеоз, ворсиста лейкоплакія язика, лімфома Беркітта, назофарингеальна карцинома, клітинна лімфома та інші лімфопроліферативні захворювання.
Цитомегаловірус (ЦМВ) (тип 5)
- У гострій формі спричиняє вроджені аномалії плода, цитомегалію при імунодефіцитах, мононуклеозоподібні захворювання.
- У хронічній формі — цитомегалію (гепатит, пневмонію, енцефаліт після трансплантації органів), хоріоретиніт та нейроінфекцію при СНІДі.
Герпевірус (тип 6)
- У гострій формі – спричиняє раптову екзантему новонароджених, гостре лихоманкове захворювання, безлихоманкові судоми.
- У хронічній формі – мононуклеозоподібний синдром, інтерстиціальний пневмоніт, лімбічний енцефаліт, скроневу епілепсію у імунокомпетентних осіб, системні хвороби після трансплантації органів та при СНІДі.
Герпевірус (тип 7)
- У гострій формі спричиняє раптову екзантему новонароджених («малюкова розеола»).
- У хронічній формі – синдром хронічної втоми, неврологічні ускладнення, лімфопроліферативні новоутворення.
Герпевірус (тип 8), асоційований із саркомою Капоші
- Не спричиняє гостру інфекцію, є фактором ризику розвитку саркоми Капоші та СНІД-асоційованих неходжкінських лімфом, які утворюються, в основному, в плевральній, перикардіальній або черевній порожнинах як лімфоматозні випоти.
- Також пов'язаний із багатовогнищевою хворобою Кастлемана.

Синдром хронічної втоми (великі та малі критерії)

Великі критерії:
- гострий або підгострий початок;
- втома;
- зменшення денної активності на 50%.
Малі критерії:
- озноб;
- лихоманка;
- неврологічні, поведінкові порушення;
- біль у горлі;
- міалгія;
- головний біль;
- лімфаденопатія (менше 2 см);
- артралгії;
- інсомнії.

Bipyc Varicella zoster

Вітряна віспа та оперізуючий лишай спричиняються вірусом Varicella zoster (герпевірус людини 3-го типу). Для цього вірусу характерним є тривале персистування у гангліях НС. Виділяють дві клінічні форми захворювання, спричинені одним і тим же етіотропним агентом:

вітряна віспа (гострий дерматоз), що є гострою формою захворювання (первинна інфекція);
оперізуючий лишай – є реактивуючою формою хвороби.

Оперізуючий герпес

Оперізуючий герпес є поширеним явищем (наприклад, у США щорічно реєструється близько мільйона випадків). Ризик захворіти та захворюваність збільшується з віком при онкозахворюваннях та імуносупресії. Серед хворих переважають жінки. Шлях передачі Varicella zoster virus – повітряно-крапельний.

Herpes zoster може проявлятися ускладненнями:

офтальмологічними (кератит, ретиніт, іридоцикліт);
шкірними (бактеріальне інфікування, рубцювання);
вісцеральними (пневмонія, гепатит);
неврологічними (лідирує постгерпетична невралгія, яка займає четверте місце після болю в спині, шийному / поперековому відділі хребта та діабетичної поліневропатії).

Згідно Міжнародної класифікації хвороб Х перегляду, виділяють:

оперізуючий лишай з енцефалітом;
оперізуючий лишай з менінгітом;
оперізуючий лишай з іншими ускладненнями з боку нервової системи;
постгерпетичне ураження нервових стовбурів і вузлів (гангліоніт вузла колінця лицевого нерва, поліневропатія, невралгія трійчастого нерва);
оперізуючий лишай з ускладненнями з боку очей, спричиненими вірусом оперізуючого лишая (блефарит, кон'юнктивіт, іридоцикліт, ірит, склерит);
дисемінований оперізуючий лишай;
оперізуючий лишай з іншими ускладненнями;
оперізуючий лишай без ускладнень.

При атиповій формі захворювання симптоматика може бути неяскраво вираженою, при абортивній формі висип відсутній або спостерігається одне вогнище. При бульозній формі спостерігаються множинні пухирці з прозорою рідиною, при геморагічній (дисемінованій) – пухирці з кров'янистою рідиною, а на їхньому місці залишається депігментація або шрами. Гангренозна (некротична) форма залишає виразки, які важко загоюються, гіпер- або депігментацію та грубі шрами.

Типова форма Herpes zoster

В ураженому місці розвивається стріляючий, дизестезичний біль, який зазвичай супроводжується через 2-3 дні скупченням пухирців на тлі еритеми. Звичайні місця ураження – один або більше суміжних дерматомів. Ураження є типово однобічними і не перетинають серединної лінії тіла. Характерними ознаками є підвищена чутливість та різко виражений біль.

Характеристика герпетичного болю

Гострий біль виникає, як правило, у продромальному періоді та триває до 30 днів. У більшості пацієнтів появі болю і висипу передує відчуття печіння або свербіння у певному дерматомі. У деяких хворих больовий синдром супроводжується лихоманкою, нездужанням, міалгією, головним болем.

Види болю

Розрізняють два основні види болю: спонтанний та стимулозалежний.

Спонтанний біль – стріляючий, пекучий, запальний (глибокий ниючий, ламаючий) біль.

Стимулозалежний біль – це реакція температурна (теплова або холодова гіпералгезія) та механічна (динамічна алодинія, реакція на укол і реакція на натискання).

Локалізація висипань

Локалізація висипань відповідає певному дерматому:

Грудні ганглії (40-50%).
Лицеві ганглії (по ходу гілок трійчастого нерва) (20%).
Попереково-крижові ганглії (20%).
Ганглії інших ЧН (10%).
Шийні симпатичні ганглії (5%).

Фази оперізуючого герпесу

Гостра фаза (кінець продромального періоду). Її тривалість – близько 30 днів (початок реплікації вірусу в нервовій тканині).
Підгостра фаза (поступовий регрес від початку висипань) триває 120 днів.
Хронічна фаза (постгерпетична невралгія) виникає, якщо біль зберігається понад 120 днів і триває до трьох років.

Постгерпетична невралгія

Згідно з визначенням Міжнародного форуму з лікування герпесу, постгерпетичну невралгію визначають як біль, який триває більше 4 місяців (120 днів) після початку продромального періоду оперізуючого лишаю.

При постгерпетичній невралгії пацієнти описують три типи болю:

постійний, глибокий, тупий, тиснучий або пекучий;
спонтанний, періодичний, колючий, стріляючий, схожий на удар струмом;
біль при одяганні або легкому дотику – алодинія (у 90% хворих).

Діагностика

Встановлення діагнозу інфекції, спричиненої герпесвірусами, часто базується на клінічно характерних ураженнях:

КЛІНІЧНА ОЦІНКА → ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ КРОВІ (ПЦР) ТА ЛІКВОРУ → НЕЙРОВІЗУАЛІЗАЦІЯ (MPT, KT)

Вірус оперізуючого лишая потрібно відрізняти від вірусу простого герпесу, який рецидивує і зазвичай спричиняє сильніший біль та більші ділянки уражень, розподілені уздовж дерматом, які, як правило, не перетинають середню лінію.

Діагностичний критерій

Визначення авідності специфічних IgG-антитіл дозволяє оцінити терміни інфікування і гостроту інфекції, диференціювати первинну інфекцію від реактивації. Антитіла IgM з'являються в крові на 4-7 добу від початку хвороби і зберігаються кілька місяців. Антитіла IgG виявляються на 10-14 добу і зберігаються усе життя. За відсутності IgM та за наявності IgG рекомендують повторне дослідження через 7-10 днів. Про поточну інфекцію свідчить збільшення титру IgG у чотири рази.

Медикаментозне лікування

Етіотропне (перші 72 год).
Симптоматичне (зменшення болю та свербіння).
Патогенетичне (відновлення нормальної аферентації).

Застосовують:

Анальгетики, НПЗП, протинабрякові та десенсибілізуючі засоби.
Противірусні препарати
Глюкокортикоїди
Антиконвульсанти

Медикаментозне лікування (рівень А), 72 години:

АЦИКЛОВІР (2,4 г/с, 7 днів).
ВАЛАЦИКЛОBIP (висока біодоступність – 3 г/с, 7 днів).
ФАМЦИКЛОВІР (висока ефективність – 1,5 г/с, 7 днів).

Європейська федерація неврологічних товариств радить призначати:

Анальгетики: ацетамінофен
НПЗЗ
Вітаміни групи В.
При болю, який важко купірувати, – опіоїди
Епідуральна анестезія з глюкокортикоїдами
Антигістамінні препарати
Антидепресанти: трициклічні
Антиконвульсанти
Трансдермальні системи

При оперізуючому лишаю в якості протизапальної терапії застосовують системні НПЗП у класичних дозах.

У підгострій та хронічній фазах для лікування больового синдрому можна використовувати глюкокортикоїди для внутрішньовогнищевого введення. Місцево з цією метою практикується нанесення крему EMLA, гелю з лідокаїном, диклофенаком натрію, крему з капсаїцином (4-6 тижнів).

Препарати з недоведеною ефективністю

Інші антиконвульсанти – блокатори натрієвих каналів, такі як топірамат, ламотриджин, карбамазепін, окскарабазепін, левітирацетам та вальпроєва кислота, не схвалені FDA при ПГН. Однак ці препарати можуть бути варіантом вибору для пацієнтів із ПГН, у яких традиційна терапія виявилася неефективною.

***

У випадках, коли консервативні методи лікування виявляються неефективними, здійснюється хірургічна операція, спрямована на руйнування болепровідних шляхів (DREZ-операція).

В гостях клубу - д.м.н., лікар-невропатолог вищої категорії Кириченко Алла Григорівна.