П’ять царин живої природи. Гриби та достойна фармакологічна відповідь

П'ять царин живої природи – це віруси, бактерії, гриби, найпростіші та інші (пріони, дрібні водорості, паразити). Донедавна вважалось, що здоров'я людини формується під впливом геному і зовнішніх факторів (екології, харчування, фізичної активності тощо). Найсучасніші дослідження доповнили цю модель третім важливим компонентом – мікробіомом.

Мікробіом – це сукупність усіх мікроорганізмів у всіх середовищах макроорганізму (Mouth, Airways, Skin, Intestines, Vagina).

Human genome = 23 000 genes.

Human microbiome = 1 000 000+ genes.

Мікробіом людини – унікальний, як відбиток пальця. Мікроорганізми не тільки оточують, але й живуть на зовнішніх покривах і всередині організму людини. Одне із завдань мікробіому – тренувати імунну систему для протистояння інфекційним збудникам.

Шкіра – це складний поліфункціональний орган з міжклітинною кооперацією та високоспеціалізованими взаємодіями між клітинами і членами мікробіому, що треба враховувати при лікуванні її патології.

Expert Consensus on The Management of Dermatophytosis in India (ECTODERM India)

ТЕРМІН	ВИЗНАЧЕННЯ
Дерматомікоз	Дерматомікоз (дерматофітія) – це інфекція шкіри або її похідних, спричинена грибами, відомими як дерматофіти, що призводить до появи еритеми, дрібних папул, бляшок, везикул, тріщин, лущення з утворенням лусочок з округлими краями
Інфекції, які раніше не лікувалися	Термін застосовується в осіб, у яких раніше не спостерігалося конкретної інфекції, та які не отримували лікування цього захворювання
Хронічний дерматомікоз	Дерматомікоз вважається хронічним, якщо пацієнти страждали від цього захворювання протягом понад 6 місяців (до 1 року); захворювання періодично повторювалося (або не повторювалося), незважаючи на отримання належного лікування
Дерматомікоз, який періодично повторюється	Дерматомікоз вважається повторюваним, якщо повторний прояв захворювання (ураження) виникає протягом декількох тижнів (< 6 тижнів) після завершення лікування
Рецидив	Рецидив означає прояв дерматомікозу (ураження) після тривалішого періоду без проявів інфекції (6-8 тижнів) у пацієнта, який був вилікуваний клінічно
Синдром ураження трихофітоном (Trichophyton rubrum, TRS)	Синдром ураження трихофітоном (Trichophytonrubrum, TRS) визначається як: А) Ураження шкіри на наступних чотирьох ділянках: 1) ноги, часто, в т. ч. стопи; 2) руки, часто, в т. ч. долоні; 3) нігті; 4) а також принаймні одне ураження на іншій ділянці тіла, крім (1) (2) або (3), за винятком паху. В) Позитивний мікроскопічний аналіз зразків шкірних зішкрябів, оброблених гідроксидом калію, з усіх чотирьох уражених ділянок тіла. С) Ідентифікація Trichophyton rubrum за допомогою клітинного посіву принаймні на трьох із чотирьох ділянок тіла. Для діагностики TRS мають бути виконані критерії (А), (В) та (С)
BSA (площа поверхні тіла)	Площу витягнутої долоні від зап'ястя до кінчиків пальців можна вважати приблизно 1% площі поверхні тіла. Ураження менше 3% BSA вважають легким, 3-10% – помірним, а понад 10% – тяжким

1. Діагноз. Для дерматологів мікроскопічне дослідження із застосуванням 10% гідроксиду калію (КОН) для аналізу шкірного зішкрябу є відправною точкою для обстеження пацієнта на місці:
   а) шкірні зішкряби повинні збиратися з країв ураженої ділянки шкіри;
   b) транспортування повинно здійснюватися у щільному папері чорного кольору.

2. Чутливість та специфічність діагнозу залежить від:
   а) придатності зразка;
   b) дотримання норм збору зразка;
   с) компетентності штату співробітників.

3. Посів на гриби слід робити:
   а) при хворобі, яка важко піддається лікуванню;
   b) у випадках дерматомікозу з множинною локалізацією.

4. Дерматоскопічне обстеження допомагає встановити ураження пушкового волосся:
   а) при ураженні пушкового волосся необхідна системна терапія.

Експертами було погоджено, що відправною точкою для швидкого визначення дерматомікозу є мікроскопічне дослідження із застосуванням 10% гідроксиду калію (КОН) для аналізу шкірного зішкрябу.

Посів на гриби був рекомендований при хронічних, рецидивуючих, мультифокальних дерматомікозах та у випадках дерматомікозів, які важко піддаються лікуванню.

Місцева монотерапія була рекомендована для пацієнтів із паховим дерматомікозом та дерматомікозом гладкої шкіри (локалізованим), які раніше не отримували лікування.

Комбінація системних та місцевих протигрибкових препаратів була рекомендована для пацієнтів, які раніше не отримували лікування, з дерматомікозом стоп, обширним ураженням гладкої шкіри та паховим дерматомікозом і дерматомікозом стоп, які важко піддаються лікуванню, або пацієнтів із цими захворюваннями у випадках, що важко піддаються лікуванню.

Нерозпізнаний дерматомікоз

Мікотична інфекція шкіри, яка зазнала модифікації внаслідок неправильного застосування стероїдів та імуномодуляторів для місцевого застосування, таких як інгібітори кальциневрину, так, що захворювання неможливо точно диференціювати. Оскільки стероїди для місцевого застосування доступні на ринку у вигляді безрецептурних продуктів, частота випадків цієї форми дерматомікозу поступово збільшується. Класичним випадком є той факт, що запалення на уражених ділянках шкіри та формування лусочок зменшуються, але симптоми повторюються знову після припинення використання кремів для місцевого застосування. Як варіант, ураження шкіри можуть проявлятися як виражені гнійні фолікуліти та запальна реакція, яка поширюється далі.

Експерти вважають, що при нерозпізнаному дерматомікозі необхідна пероральна протигрибкова терапія, а застосування місцевих кортикостероїдів слід припинити негайно. На думку експертів, препаратом вибору має стати ітраконазол, який необхідно застосовувати по 200-400 мг щодня протягом 4-6 тижнів або й довше.

Згідно з Кокранівським оглядом, системна терапія зазвичай застосовується при хронічному перебігу захворювання або неефективній місцевій терапії дерматомікозу стоп. Системній терапії також надають перевагу у випадках, які важко піддаються лікуванню, наприклад, при дерматомікозі стоп за типом шкарпеток та гіперкератотичному дерматомікозі стоп. Розглядаючи поточну ситуацію, експерти надали перевагу комбінованій терапії у лікуванні всіх пацієнтів із дерматомікозом стоп.

Наразі не доступні жодні порівняльні дослідження щодо комбінації системної та місцевої терапії, порівняно з монотерапією. Під час застосування комбінованої терапії перевагу слід надавати препаратам різних типів для ширшого покриття спектру збудників та з метою запобігання розвитку протимікробної стійкості.

Роль кортикостероїдів для місцевого застосування

Експертна група з питань лікування поверхневого дерматомікозу препаратами для місцевого застосування після вивчення багатьох метааналізів на глобальному засіданні заборонила використання кортикостероїдів для місцевого застосування у лікуванні будь-якого типу дерматомікозу в Індії.

Практичні рекомендації

На думку Американської академії сімейних лікарів (American Academy of family physicians/AAFP), використання протигрибкових препаратів для місцевого застосування слід продовжувати, як мінімум, протягом 1 тижня після клінічної регресії. Експерти цієї групи рекомендували продовжувати застосування місцевих протигрибкових препаратів протягом 2 тижнів після клінічного лікування. Також експерти визначили, що продовження системної терапії на 2 тижні після клінічної регресії варто застосовувати у випадках захворювань, які важко піддаються лікуванню.

Оскільки деякі системні протигрибкові препарати можуть зумовити гепатотоксичність, рекомендується робити базові функціональні тести печінки, щоб попередити порушення її функцій, а також періодично відвідувати лікаря, якщо тривалість лікування перевищує 4 тижні.

Додаткові лікувальні заходи

Дерматофітози зазвичай пов'язані з кратним збільшенням проліферації епідермальних клітин, що призводить до потовщення епідермісу з гіперкератозом та утворення лусочок на шкірі.

Кератолітики, завдяки їхньому подвійному ефекту, можуть допомогти у збільшенні рівнів ефективності протигрибкових препаратів для місцевого застосування та видаленні рогового шару шкіри, в якому знаходяться гриби. Експерти відзначили ці патологічні особливості й рекомендували місцеве застосування саліцилової кислоти 3-6%, оскільки вона пом'якшує роговий шар епідермісу та полегшує відлущування лусочок, але не рекомендували її використання на опрілих ділянках шкіри.

При дерматомікозі спостерігається істотне збільшення втрати вологи у вигляді випаровування через шкіру та специфічні ультраструктурні зміни, такі як дефективні утворення ліпідних бішарів, що призводить до порушення захисної функції шкіри. Це може спричинити хронізацію хвороби. Враховуючи дані факти, експерти запропонували застосування зволожуючих засобів як додаткову терапію дерматомікозу.

Для усунення свербіння, яке є поширеним симптомом дерматомікозу, експерти рекомендували застосування антигістамінних препаратів як додаткової терапії у гострій стадії захворювання.