Підшкірний крововилив, геморагічна пляма, утворюється внаслідок виходу крові за межі судини (крововиливи-геморагії) через порушення цілісності її стінки, з подальшим відкладенням в дермі гемосидерину (алергічні ангіїти шкіри, токсидермії та ін.).
Механізми крововиливу
- Розрив стінки судини – hemorhagia per rexin.
- Роз'їдання стінки судини – hemorhagia per diabrosin.
- Підвищення проникності стінки судини – hemorhagia per diapedesin.
Залежно від величини і форми, розрізняють наступні геморагічні плями:
- Петехії – точкові, розміром до 2 мм в діаметрі, як правило, множинні крововиливи.
- Пурпура — округлі множинні крововиливи різних розмірів (через близьке розташування або злиття багатьох петехій).
- Екхімози – великі крововиливи в шкіру неправильних контурів, які зазвичай виникають внаслідок травм.
- Вібіцес – відносно великі смугоподібні крововиливи.
- Сугіляції – великі глибокі кровиливи.
N.В.! Гематому не варто вважати плямою, оскільки вона завжди має порожнину. При діаскопії геморагічні плями не зникають.
Причини появи підшкірних геморагій
- Судинні.
- Пов'язані з патологією системи гемостазу:
- тромбоцитарного;
- плазмового (коагулопатії).
Судинні причини підшкірних геморагій
- Підвищена ламкість судин:
- старіння;
- недостатнє вживання вітамінів (С, Р);
- хронічні інфекції;
- прийом кортикостероїдів.
- Васкуліти при автоімунних захворюваннях.
- Судинні доброякісні новоутворення (гемангіома).
Рутинні лабораторні обстеження пацієнтів з геморагічними проявами
- Загальний аналіз крові (ЗАК).
- Біохімічний аналіз крові.
- Коагулограма.
Біохімічний аналіз крові: на що звернути увагу
Функція печінки (збільшення в декілька разів АЛТ, АСТ, ГГТП, лужної фосфатази). Печінка утворює більшу частину факторів згортання крові (фібриноген, протромбін, VII та деякі інші). Для утворення факторів коагуляції у печінці необхідний вітамін К, особливо при утворенні протромбіну і факторів VII, IX та X. За відсутності вітаміну К концентрація усіх цих чинників зменшується настільки, що не може запобігти згортанню крові.
Загальний аналіз крові (ЗАК): на що звернути увагу
- Кількість тромбоцитів. Порушення гемостазу мають клінічні прояви при рівні тробоцитів нижче 50 тис. в 1 мл крові.
- Рівень еритроцитів та гемоглобіну (ознаки хронічної кровотечі).
- Співвідношення формених елементів крові (чи є ознаки пригнічення одного або декількох ростків та ознаки надмірної кількості лейкоцитарного ростка з пригніченням інших ростків).
Про значення тромбоцитів у системі гемостазу (утворення тромбоцитарного тромбу та ін.) див. з 22 хв. 57 с.
Загальний аналіз крові (ЗАК): увага на тромбоцити
Кількість тромбоцитів істотно знижена (тромбоцитопенія) при автоімунних захворюваннях (первинні або вторинні, наприклад, при системному червоному вовчаку, гострих інфекційних захворюваннях, після переливання крові), а також при пригніченні тромбоцитарного ростка (гіпопластична анемія, лейкози, токсини, променева хвороба, вживання цитостатиків).
Кількість тромбоцитів нормальна, але вони не функціонують або блоковані – при вживанні антитромбоцитарних препаратів (ацетилсаліцилова к-та, клопідогрель, тикагрелор та ін.) і при спадкових захворюваннях (хвороба Віллебранда).
Коагулограма
- Протромбіновий індекс (ПТΤΙ) – 80-120%.
- Тромбіновий час (ТЧ) — 14-21 с.
- Протромбіновий час (ПТЧ) — 11-16 с.
- Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) — 21-35 с.
- Міжнародне нормалізоване відношення (MHB, INR) — 0,8-1,2 ОД.
- Час згортання крові — 5-10 хв.
- Час кровотечі – до 4 хв.
- Фібриноген (у дорослих – 2-4 г/л; у новонароджених – від 1,25 до 3,00 г/л).
Коагулограма: показники тромбоутворення
Фібриноген – білок плазми крові, синтезується в печінці, під впливом тромбіну перетворюється у нерозчинний фібрин, що є основою згустку, який згодом утворює тромб. Основна його функція полягає у формуванні тромбу і зупиненні кровотечі.
Рівень фібриногену в рутинній коагулограмі не є показовим щодо схильності до кровотечі, однак його підвищений рівень може вказувати на ризик утворення тромбів.
Протромбіновий час – це час утворення фібринового згустку. Швидкість даного процесу напряму залежить від кількості та якості фібриногену, а також вмісту в крові антикоагулянтів.
Подовжений ПТЧ свідчить про схильність до кровотеч внаслідок переважання у системі гемостазу природних антикоагулянтів або прийому пацієнтом препаратів-антикоагулятнів (гепарини, варфарин, ривароксабан та ін.).
Коагулограма: оцінка плазмового гемостазу
Протромбіновий індекс — це відношення часу згортання контрольної плазми до часу згортання досліджуваної плазми, виражене у відсотках. ПТІ – не стандартизований показник. Його рівень, менший за 80%, може свідчити про зниження функцій печінки (синтез вітаміну К) або вживання пацієнтом антикоагулянтів.
Міжнародне нормалізоване відношення – це стандарт визначення ПТІ, який не залежить від способу визначення ПТЧ та чутливості реагентів, що застосовуються для визначення даного показника в лабораторії, і базується на порівнянні показників ПТІ досліджуваної крові із показниками зсідання крові стандартизованих лабораторних тест-систем.
Даний показник застосовується для оцінювання стану системи згортання крові, контролювання ефективності антикоагулянтної терапії, насамперед, варфарину.
Коагулограма: оцінювання плазмового гемостазу
Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) — це час утворення згустку крові після додавання специфічних реагентів. Вкорочення АЧТЧ свідчить про підвищене згортання крові та схильність до тромбоутворення, а подовження – про знижене згортання і схильність до кровотеч. Подовження АЧТЧ відбувається при 30-40% зниженні рівня будь-якого з факторів згортання. Рівень АЧТЧ не залежить від кількості тромбоцитів.
Це один із найцінніших скринінгових тестів з оцінювання змін внутрішнього шляху гемостазу та ефективності антикоагулянтної терапії (лікування гепарином).
Тест дозволяє визначити (запідозрити) хворобу при:
- дефіциті більшості факторів згортання крові (II, V, VIII, IX, X, XI, XII);
- наявності специфічних антитіл до факторів VIII та IX;
- наявності неспецифічних інгібіторів згортання (вовчакового антикоагулянту).
Про коагуляційний каскад див. з 31 хв. 53 с.
Коментують:
- доктор медичних наук, професор, Святенко Тетяна Вікторівна
- кандидат медичних наук, доцент, Гартовська Ірина Радомирівна
