Професійна екзема
Актуальність. Дана форма захворювання розвивається під постійним впливом промислових алергенів, переважно хімічних речовин (формальдегід, барвники, хлор, солі нікелю, хрому, скипидар, мастильно-охолоджуючі рідини, штучні епоксидні смоли, клеї), має хронічний перебіг та виникає у робітників окремих галузей промисловості. Екзема рук є найпоширенішим професійним захворюванням шкіри. Багато публікацій у галузі професійної дерматології стосуються пацієнтів, які звертаються до дерматологів з приводу екземи рук професійного походження.
Клінічні прояви та особливості. Виникає внаслідок контакту з сенсибілізуючими речовинами в умовах виробництва з первинною локалізацією на відкритих ділянках шкіри (тильні поверхні кистей, передпліччя, обличчя, шия, рідше – гомілки, ступні). У вогнищах на тлі гіперемії й набряку – множинні везикули, мокнуття. Має клінічні прояви істинної екземи. Перебіг – тривалий, регрес клінічних проявів настає після усунення контакту з алергеном.
Принципи діагностики та лікування. Діагноз встановлює профпатолог / дерматолог на підставі анамнезу, клініки, перебігу захворювання та шкірних алергологічних проб. Для встановлення діагнозу необхідний детальний анамнез і патч-тести. Діагностика екземи з типовими клінічними проявами нескладна. Поліморфні елементи з мікровезикулами і мікроерозіями з утворенням «серозних криничок», мокнуття, значний свербіж, тривалість перебігу, схильність до рецидивів – характерні ознаки екземи.
Найпоширеніші алергени. Nickel – 14,3% (ручки на кухонних приладдях, ножиці, спиці, інструмент перукаря, ювелірні вироби), Quaternium-15 (preservative, засоби для догляду за волоссям, шкірою, латекс) – 9,6%, Neomycin – 9,0% (антимікробні місцеві засоби, корми для тварин), Formaldehyde (preservative) – 7,8%, Thiuram mix (гума, еластичний одяг, взуття, фунгіциди, пестициди) – 7,7%, Balsam of Peru (помада, парфюми, зубна паста, жуйка, дезодоранти, протипаразитарне, антисептичне) – 7,5%, P-phenylenediamine (hair products) – 6,3%, Carba mix (гума – рукавички, шланги, ремені, кабелі; фунгіциди) – 4,8%, дихромат натрію (цемент, вироби зі шкіри, мін. технічні масла), ароматизатори (косметика, мило, зволожуючі засоби, місцеві лікарські препарати), формальдегід (негнучкі тканини, папір, косметика, формалін), ланолін (місцеві зволожуючі засоби і лікарські препарати, косметика).
Патч-тест діагностика за Європейськими і Американським протоколами є золотим стандартом в діагностуванні алергічного контактного дерматиту. Також застосовується для виключення супутньої алергії при інших дерматозах, незалежно від віку і локалізації висипань.
Методика проведення. Перший день: на шкіру спини наносяться пластирі з гаптенами (алергенами). Через 48 годин: зняття патч-тест системи (попередня оцінка результатів тестування). На 3-4 день: основна оцінка результатів тестування. На 7 день: оцінка віддаленої (відтермінованої) реакції на гаптени (алергени), які можуть спричиняти відтерміновану реакцію.
Актуальність. Професійна екзема на кистях рук (ПЕКР) є найпоширенішим професійним захворюванням (дослідження проведене у Данії), і, попри спроби уряду зменшити вплив шкідливих професійних алергенів, кількість нових випадків майже не змінилася з середини 1990-х років. Деякі дослідження показали, що ПЕКР має значний вплив на якість життя (ЯЖ) і може призвести до депресії. Мета цього дослідження полягала у визначенні факторів ризику низької якості життя, частоти та тяжкості депресії серед пацієнтів із ПЕКР та змін у якості життя та депресії після 12 місяців спостереження. Популяція дослідження, 758 пацієнтів, включала всі нові випадки, зареєстровані у Данському національному реєстрі виробничих хвороб у період з жовтня 2001 року по листопад 2002 року. Усі пацієнти отримали анкету для визначення погіршення якості життя та симптомів депресії. Аналогічна анкета була надана пацієнтам для відповіді на питання через 1 рік. Показник частоти відповідей становив 82% на початку дослідження та 91% на етапі подальшого спостереження. Середній загальний бал Індексу якості життя при захворюваннях шкіри (Dermatology Life Quality Index) становив 5,5 для всіх пацієнтів і 7,8 для важких випадків ПЕКР. Важкі випадки ПЕКР та нижчий соціально-економічний статус були незалежно пов'язані з низьким показником ЯЖ. Поширеність помірної та важкої депресії становила 9%. Після 12 місяців спостереження були виявлені лише незначні зміни якості життя та симптоми депресії. 34% з 2109 пацієнтів з екземою, які відвідували клініку, мали екзему рук. 35% випадків (217 із 721) були професійною екземою. Було проведене епідеміологічне порівняння пацієнтів з екземою рук (визначається як екзема, що виникає на руках до лінії зап'ястя) залежно від зв'язку екземи з професією або відсутності такого зв'язку. Екзема рук була більше поширеною у чоловіків в обох групах, і була значно більшою частка чоловіків у професійній групі (65%), ніж у непрофесійній групі (51%). Поширеність атопії в особистому або сімейному анамнезі була значно нижчою в професійній групі (7%), ніж у непрофесійній групі (15%). Подразнюючий контактний дерматит зустрічався у більшої частини пацієнтів у професійній групі (76%), ніж у непрофесійній групі (39%). Не було виявлено істотної різниці між частками пацієнтів із позитивною реакцією на патч-тест у професійній групі (34%) та непрофесійній групі (41%). Алергія на біхромат калію та епоксидну смолу виявлялася значно частіше в професійній групі, тоді як алергія на ароматичні добавки була значно частіше в непрофесійній групі.
У дослідження було включено 2109 пацієнтів. 34% (721 з 210) мали екзему рук (середній вік 32 роки, діапазон 8-81 рік). 31% випадків екземи (217 із 721) були професійною екземою (середній вік 30 років, діапазон 16-67 років); 9% випадків (504/721) були непрофесійною екземою (середній вік 33 роки, діапазон 8-81 рік). Пацієнти з професійною екземою були значно молодшими, ніж пацієнти з непрофесійною екземою (P < 0,001). Як у професійній, так і в непрофесійній групах чоловіків було більше, ніж жінок. У групі професійної екземи чоловіків було значно більше (65%), ніж у групі непрофесійної екземи (51%) (P < 0,005). Серед пацієнтів під спостереженням з екземою рук було більше чоловіків (56%), ніж жінок (44%). Раніше звіти зі Швеції та Данії свідчили про переважаючу кількість жінок. Висока поширеність серед жінок зазвичай пояснюється високою частотою так званого дерматиту «домогосподарок». Домогосподарки піддаються численним подразникам під час домашньої роботи та вразливі до контактного дерматиту рук. Інші дані зазначають більшу поширеність неендогенної екземи рук у домогосподарок, ніж у працюючих жінок. Однією з можливих причин виявлення меншої частки жінок, ніж чоловіків серед наших пацієнтів з екземою рук може бути висока частка працюючих жінок у Сінгапурі. Сінгапур має багато жіночої робочої сили в галузі електроніки та електротехніки. Більшість зайняті на сухих роботах. Ще однією причиною може бути механізація численних побутових робіт. Пральні та посудомийні машини, пилососи, засоби для миття підлоги і полірування легкодоступні, тому домогосподаркам не доводиться піддавати свої руки впливу подразників.
Було встановлено, що більшість працівників з професійною екземою рук можуть після реабілітації повернутися до своєї початкової роботи. Зміна роботи часто спричиняє соціально-економічні труднощі, і її ніколи не слід рекомендувати, окрім випадків крайньої необхідності.
Люди з атопією більше схильні до контактного дерматиту професійного подразнення та важкого професійного дерматиту рук. Відомо, що інші конституціональні фактори також відіграють важливу роль у подразнювальному контактному дерматиті, і наявність таких факторів не обов'язково вказує на наявність атопічних розладів. Поширеність атопії була значно нижчою в професійній групі (7%), ніж у непрофесійній групі (14%). Ймовірно, що серед пацієнтів із професійною екземою рук було менше атопічних пацієнтів, оскільки атопічні хворі зазвичай страждають на важкий контактний дерматит і тому мають тенденцію вибирати суху роботу і, отже, менш схильні до розвитку контактного дерматиту. Поширеність атопії в групі непрофесійної екземи рук (15%) була подібною до такої у пацієнтів з непрофесійною екземою рук (13%). Близько половини пацієнтів в обох групах мали незрозумілі позитивні реакції на патч-тест. Однією з причин могла бути неспроможність розпізнати приховані джерела алергенів. Іншою може бути пероральний прийом алергенів. Однак роль системного прийому контактних алергенів у виникненні екземи рук все ще залишається суперечливою. Ароматні добавки, сульфат нікелю, ліки, хромат і епоксидна смола є поширеними контактними алергенами. Встановлено, що хромати та епоксидна смола є переважно професійними алергенами; вони зазвичай зустрічаються в будівельній та електронній промисловості відповідно. Ароматні добавки є переважно алергеном у пацієнтів з непрофесійним дерматитом рук. Такі домішки поширені всюди, вони присутні в косметиці та більшості вітчизняних товарів. Поширеність алергії на інші алергени навколишнього середовища, включаючи нікель і ліки, була дещо вищою в групі непрофесійної екземи рук. Ці алергени слід шукати у всіх пацієнтів з екземою рук.
Залежність захворюваності на екзему рук (ЕР) від професійної діяльності вивчалася в індустріальному місті. Анкети були розіслані 20 000 осіб віком від 20 до 65 років, випадково відібраних з реєстру населення міста Гетеборг. Ті суб'єкти (1385), які вважали, що мали екзему рук протягом попередніх 12 місяців, були запрошені на дерматологічне обстеження, включаючи патч-тестування. Було виявлено, що поширеність екземи рук у загальній вибірці за однорічний період становила 11,8%. Єдиною професійною групою, яка повідомила про статистично значущу вищу поширеність у період протягом одного року, були учасники, що працювали в сфері обслуговування (15,4%). Було встановлено, що серед усіх професій протягом однорічного періоду мали найвищу поширеність ЕР прибиральники (21,3%). Екзема рук була більше поширеною серед людей, які повідомляли про певний вид професійного впливу. Найшкідливішим виявився вплив невизначених хімічних речовин, води та миючих засобів, а також пилу та сухого бруду. Повідомлялося про використання захисних рукавичок, що було також вивчене. Найпоширенішою причиною контактної алергії був нікель. За ним йшли кобальт, ароматичні добавки, перуанський бальзам і каніфоль. Було виявлено статистично значуще збільшення контактної алергії на каніфоль у жінок, що перебували на адміністративній роботі. Автори дослідження роблять висновок, що різновид екземи рук, яка здебільшого залежить від професії, – це подразнюючий контактний дерматит.
Результати. Рід занять (професія). Загалом оплачувану роботу (повний або неповний робочий день) мали 76,9% тих, хто відповів на запитання анкети. Порівнюючи поширеність екземи рук за перший рік, не було виявлено статистично значущих відмінностей між групами зайнятості. Для професійних груп значно вищі значення були виявлені для роботи в сфері обслуговування в цілому (15,4% (р<0,001)) і для жінок (17,9% (р<0,001)), і нижчі значення для жінок на адміністративній роботі (11,8% (p<0,01)).
Конкретні професії. Професійні групи складалися з 149 різних професій. Єдиними статистично значущими відмінностями були низька поширеність ЕР серед жінок-операторів комп'ютера – 3,2% (p<0,01) і висока поширеність серед прибиральників – 21,3% (р<0,001). Встановлено високу поширеність атопічної екземи кистей рук у осіб, які працюють у сфері освіти, і низьку – у осіб, які працюють на виробництві та у сфері обслуговування. Ці спостереження можуть свідчити про те, що наявність атопічного дерматиту в дитинстві вплинула на вибір професії. Тобто професіям, які не завдають шкоди шкірі, хворі надають перевагу перед професіями, які, як вважається, можуть спричиняти проблеми зі шкірою. Деякі хворі на атопію також могли змінити професію через екзему рук.
Патч-тестування. При вивченні результатів патч-тесту для кожної речовини стандартної серії в різних професійних групах лише в одному випадку була виявлена статистично значуща різниця. Контактна алергія на каніфоль була частішою серед жінок, які працювали на адміністративній роботі (n = 11, p<0,01). Серед усіх професій у прибиральників виявилася найбільша поширеність екземи рук у досліджуваний період – 21,3% (p < 0,001). 3 різних діагнозів екземи кистей рук подразнюючий контактний дерматит частіше виявляли у лікарів та медсестер, а також у осіб, зайнятих на обслуговуючій роботі та виробництві (лише чоловіки). Менша поширеність подразнюючого контактного дерматиту була виявлена в осіб, які працюють на адміністративній роботі та в торгівлі.
Загальноприйнято вважати, що використання захисних рукавичок може запобігти екземі рук або її рецидивам. 3 досліджуваної популяції 6,9% повідомили, що вони регулярно користуються захисними рукавичками на роботі, а 14,7% – часто. Примітно, що люди з екземою рук частіше користуються рукавичками. Мотивація до захисту рук, ймовірно, посилюється, коли у людини вже є екзема рук. Очевидно, що в професійних групах, таких як лікарська та медсестринська робота, виробнича та обслуговуюча робота, багато людей використовують захисні рукавички. Це дослідження, однак, не дозволяє зробити жодних висновків щодо їхнього можливого профілактичного ефекту. Можна зробити висновок, що різновид екземи рук, яка здебільшого залежить від професії, — це подразнюючий контактний дерматит.
Алергія на латекс проголошена проблемою національної охорони здоров'я у США. До групи ризику належать медики, робітники гумової промисловості та особи, що перенесли декілька хірургічних втручань та медичних маніпуляцій.
Екзема рук (дерматит) часто зустрічається у перукарів, і нерідко буває спричинена контактною алергією на одну або кілька малих молекул (гаптенів), які використовуються, наприклад, для фарбування, відбілювання та завивки / випрямлення волосся, або на допоміжні речовини, такі як консерванти. Перукарі, порівняно з іншими пацієнтами, які проходять патч-тестування, мають приблизно у п’ять разів вищий ризик виявитися сенсибілізованими, наприклад, до п-фенілендіаміну, персульфату амонію та гліцерилтіогліколяту. Деякі з цих малих молекул можуть викликати респіраторну сенсибілізацію, що спричиняє алергічний риніт та/або астму (персульфатні солі). Професійні небезпеки в перукарській справі є добре описаними. Контактна алергія на поширені інгредієнти косметики для волосся нещодавно стала предметом систематичних оглядів і мета-аналізів. Ці знання необхідно використовувати для зменшення ризику, головним чином, шляхом заміни алергенних інгредієнтів на менш алергенні, а також шляхом просвіти і використання вентиляції та відповідних одноразових рукавичок. Перукарі піддаються впливу відповідних косметичних продуктів через контакт зі шкірою та/або вдихання. Оскільки використовувані продукти містять низку малих молекул, які є добре відомими потужними гаптенами, у перукарів часто зустрічається алергічний контактний дерматит (АКД), який частково змішується з подразнюючим контактним дерматитом (ПКД) або йому передує, тобто запалення шкіри, яке не включається адаптивною імунною системою. Таким чином, перукарі посідають перше місце в статистиці захворюваності на професійний контактний дерматит.
Загальна профілактика. Автоматизація процесів, усунення випадків, коли працівники піддають свою шкіру подразникам або алергенам, заміна речовин, шкідливих для шкіри, менш подразливими; використання сильнодіючих алергенів у закритих системах.
Лікування. Вибір терапії повинен ґрунтуватися на гостроті, клінічній тяжкості, морфології ураження та локалізації контактної екземи. Потрібна комбінація базисної терапії, місцевої терапії, фізіотерапії та системної терапії, адаптованої до поточних потреб. Ці форми терапії не обов'язково проводити одночасно, їх можна використовувати по-різному. Системна терапія може, наприклад, стати необхідною, якщо адекватної місцевої терапії недостатньо. Необхідно враховувати специфічні профілі побічних ефектів застосовуваних агентів.
Місцева терапія. Основна місцева терапія повинна бути адаптована до стадії екземи. Місцеві глюкокортикоїди доступні в різних формах, таких як лосьйони, креми та мазі, і, подібно до основної місцевої терапії, їхній вибір повинен ґрунтуватися на гостроті та формі ураження. Слід мати на увазі, що однакові глюкокортикоїдні препарати відрізняються за своєю ефективністю залежно від носія. Гострі контактні екземи, як правило, вологі та потребують лікування гідрофільними препаратами (гелями, лосьйонами, кремами), тоді як хронічні стадії потребують скоріше препаратів типу «вода в олії» (мазей). Засоби для догляду за шкірою із недостатнім вмістом води чи ліпідів або алергічними інгредієнтами можуть уповільнити процес одужання.
Інші місцеві засоби: інгібітори кальциневрину, місцеві антисептики, інгібітори янус-кінази (делгоцитиніб), різні типи фототерапії, сланцева нафта, кам'яновугільна смола, іонофорез водопровідної води.
Системна терапія: СГКС, ретиноїди, імунодепресанти, біологічні препарати.
Додаткові терапевтичні модальності (симптоматичне лікування): антигістамінні засоби, седативна терапія.
Що стосується інгаляційного професійного впливу, очевидно, що вплив різноманітних респіраторних подразників є поширеним явищем, зокрема аміаку та летких органічних сполук, які часто перевищують гранично допустимі професійні значення.
Сенсибілізація дихальних шляхів зазвичай розглядається для персульфатних солей, які містяться у відбілюючих продуктах. Персульфатні солі (ПС), а саме персульфат амонію та калію (ПСА та ПСК відповідно), є дуже добре відомими низькомолекулярними професійними астмогенами та основною причиною професійного риніту та астми, наприклад, у перукарів.
БА: хвороба, що існує чотири тисячі років
XVI ст. до н. е. – папірус Еберса, IX-VIII століття. до н. е. – «Іліада» Гомера, близько 400 р. до н. е. – Corpus Hippocraticum (астма у рибалок, кравців і ковалів), XII cт. – Мойсей Маймонід (Рамбам), «Трактат про астму», 1713 р. – Бернардіно Рамаццині виявив зв'язок між астмою і органічним пилом («Про хвороби ремісників»). ХХ ст.: революція в лікуванні астми (40-ві роки – синтез системних ГКС, застосування системних ГКС для лікування астми, 60-ті роки – створення аерозолів водорозчинного гідрокортизону і преднізолону, 1971 р. – перша публікація про успішне використання топічного жиророзчинного ГКС при риніті, 1972 р. – перше застосування жиророзчинних ГКС при астмі, з 90-х років – ІГКС, препарати першої лінії в лікуванні астми). Протизапальні препарати базисної терапії – основа базисної терапії, застосовується GINA з 1993 р.
На БА страждає 235 млн. осіб у світі. За наступні 10 років кількість випадків смерті від астми зросте на 20%, якщо не будуть прийняті термінові заходи (ВООЗ, 2011).
Переосмислення захворювань дихальних шляхів:
- Визначення астми в якості гетерогенного захворювання.
- Виділення окремих причин і ознак, що піддаються лікуванню.
- Персоналізація терапії!
БА, пов'язана з умовами праці
Епідеміологія. 5-20% випадків астми, яка виникла у дорослих, пов'язана із впливом професійних факторів; бронхіальна астма в світі посідає перше місце в структурі професійних легеневих захворювань; первинна захворюваність – від 22 до 92 випадків на 1000000 населення. В Україні в 1994 році було зареєстровано 254 випадки професійної бронхіальної астми (2% від загальної кількості професійних захворювань).
Симптоми: напади задухи (як правило, з утрудненням видиху), кашель, що іноді є єдиним проявом хвороби і має нападоподібний характер (кашльовий варіант астми). Захворювання розвивається або через деякий час від початку роботи в контакті з «винними» виробничими алергенами (атопічний варіант), або без латентного періоду (вдихання високої концентрації шкідливих речовин).
Спостерігається залежність виникнення хвороби від інтенсивності й тривалості експозиції причинного фактора, поєднання астми з іншими клінічними проявами професійної алергії, ефект елімінації (періодичність респіраторних симптомів з покращенням стану у вихідні дні та у період відпустки) та ефект реекспозиції (погіршення суб'єктивного стану і збільшення виразності респіраторних симптомів після повернення на робоче місце). Бронхіальна обструкція має зворотний характер (кашель, задишка і свистяче утруднене дихання).
Діагностика. Анамнез: симптоми виникають на робочому місці та зникають поза роботою (↑чутл., специфічність); серійна пікфлоуметрія (!); шкірні прик-тести і визначення специфічного IgE (у разі алергічної астми); неспецифічні провокаційні тести (↑чутлив., специфічність); провокаційні інгаляційні тести із професійними агентами (↑чутливість та специфічність, АЛЕ не стандартизировані та потребують високої кваліфікації).
Профілактика. Раціональний професійний відбір (виявлення атопічного анамнезу при надходженні на роботу зі шкідливими умовами (рівень доказовості А)); скринінгове проведення прик-тестів і визначення специфічного IgE (рівень доказовості В); регулярні проф. огляди для виявлення осіб з атопічними ринітами, кон'юнктивітами, дерматитами (рівень доказовості В); санітарно-гігієнічні заходи (повна елімінація шкідливих часток і газів (А), застосування респіраторів (С), заміна рукавичок з натурального латексу на штучні (В); мінімізація контакту шкірних покривів зі шкідливими агентами (А).
Медикаментозне лікування. Лікування хворих з професійною БА проводять за загальними принципами лікування хворих з іншими формами БА. АЛЕ! Його обов'язкова умова – припинення контакту хворого з будь-якими виробничими речовинами, що мають сенсибілізуючий та подразнюючий ефект (рівень доказовості А).
Коментують:
- д.м.н., професор Святенко Тетяна Вікторівна
- д.м.н., професор Гашинова Катерина Юріївна.
