Міфи і традиції:
- Це інфекція дитячого віку.
- Це неважке інфекційне захворювання
- Призначення імуномодуляторів замість системної противірусної хіміотерапії.
- Боротьба з лихоманкою.
- Фарбування пацієнтів.
- Не вакцинуватися.
Актуальна епідеміологія
Міф 1: це інфекція дитячого віку.
За даними ДЗ «Український центр з контролю та моніторингу захворювань МОЗ України», вітряна віспа – одна з найпоширеніших інфекцій у світі. За рівнем захворюваності вона поступається лише грипу та іншим гострим респіраторним вірусним інфекціям. У 2014 році – 140 283 осіб (325,98 на 100 000 населення); з них 125 195 дітей до 17-ти років включно (1 651,0 на 100 000 населення) та 15 088 дорослих (42,56 на 100 000 населення). В 2015 році – 127 476 осіб (297,12 на 100 000 населення); з них 113 094 дітей до 17-ти років включно (1 489,0 на 100 000 населення) та 14 382 дорослих (40,73 на 100 000 населення). В 2019 році – 113 328 випадків, зокрема 100 196 – у дітей до 17 років, і 13 132 осіб старшого віку.
Епідеміологічна ситуація з вітряної віспи свідчить про зростання захворюваності серед різних вікових груп та збільшення питомої ваги ускладнень. Вітряна віспа у вагітних може викликати синдром вітряної віспи плода з множинними ураженнями, передчасні пологи, неонатальну генералізовану інфекцію. Тому актуальними є питання профілактики вітряної віспи і своєчасної діагностики та лікування.
Міф 2: це неважке інфекційне захворювання.
Окружний суд Варшави – Середмістя продовжив судовий процес над шістьма лікарями з різних варшавських закладів, звинуваченими в недбалості, яка призвела до смерті 3,5-річного хлопчика Яша Ольчака... Суд заслухав першого з підсудних – д-ра М.К.: - «Я знайшов дитину, у якої були характерні для вітряної віспи симптоми – типові ураження шкіри, не пам'ятаю, скільки і де, і температура».
Які противірусні препарати потрібно призначати дорослим пацієнтам з вітряною віспою?
Ацикловір найбільш прийнятний противірусний препарат для лікування вітряної віспи у дорослих. Ацикловір ліцензований для лікування вітряної віспи. Якщо ацикловір показаний, він повинен бути призначений у дозі 800 мг п'ять разів на день впродовж семи днів. Лікування повинно розпочатися впродовж 24-х годин після появи висипу.
Інші противірусні не рекомендуються, оскільки вони не ліцензовані для лікування вітряної віспи.
Підстави для рекомендацій
Ця інформація базується на Характеристиках продукту (від виробника) для Zovirax® [ABPI Medicines Compendium, 2011b] та Британському національному формулярі [BNF 64, 2012].
Вагітні
Який противірусний препарат я повинен призначити вагітній жінці з вітряною вісною?
Ацикловір – найбільш прийнятний противірусний препарат через його довгострокову безпечність у вагітних жінок. У дозі 800 мг п'ять разів на день впродовж семи днів повинен бути призначений за рекомендацією спеціаліста.
Повинна бути отримана «Інформована згода на призначення ацикловіру», оскільки його використання під час вагітності не показане інструкцією до медичного застосування.
Підстави для рекомендацій
Рекомендація призначення ацикловіру ґрунтується на настанові Британської асоціації з вивчення інфекції, Королівського коледжу акушерів і гінекологів, а також Агентства з охорони здоров'я [Nathwani et al, 1998; Ogilvie, 1998; RCOG, 2007; HPА, 2011]. Агентство з охорони здоров'я і RCOG рекомендують використовувати ацикловір у жінок зі строком вагітності більше 20-ти тижнів, і впродовж 24-х годин з моменту появи висипу.
Міф 3: призначення імуномодуляторів замість системної противірусної хіміотерапії.
Таргетна хіміотерапія має в арсеналі: ацикловір, валацикловір, фамцикловір, фоскарнет і ганцикловір. У педіатричній практиці застосовується ацикловір, якій не має вікових обмежень і використовується в якості системної противірусної хіміотерапії (таблетки та інфузії), а також місцевої (мазі та гелі). При захворюванні на будь-яку форму VZV-інфекції в пріорітеті – призначення системної противірусної хіміотерапії, тому що це значно зменшує ризик важкого перебігу, ускладнень і летальності, але вона не досягає ідеальної мети – санації організму від цього вірусу.
Абсолютними показаннями до застосування ацикловіру при вітряній віспі є:
- новонароджені та діти перших двох років життя;
- діти старше дванадцяти років;
- пацієнти з онкогематологічними захворюваннями;
- реципієнти органів, кісткового мозку;
- хворі, які отримують кортикостероїдні препарати;
- діти з вродженими Т-клітинними імунодефіцитами;
- діти, що страждають на атопічний дерматит;
- діти з ВІЛ-інфекцією;
- з вродженою вітряною віспою;
- з вітряною віспою, ускладненою ураженнями нервової системи, гепатитом, тромбоцитопенією, пневмонією;
- тяжкі форми вітряної віспи.
Міф 4: боротьба з лихоманкою.
Анальгетики/жарознижуючі засоби
Які загальні питання щодо призначення парацетамолу або ібупрофену?
Парацетамол та ібупрофен ліцензовані для полегшення болю і гарячки у дітей від трьохмісячного віку [BNF 64, 2012]: обидва препарати рекомендуються для лікування гарячкових захворювань у дітей до п’ятирічного віку [NICE, 2007]; для використання під час вагітності або годування груддю, див. «Вибір під час вагітності або грудному вигодовуванні».
Як і у випадку інших НПЗП, ібупрофен може посилити або прискорити шлунково-кишкову кровотечу, астму, гіпертонію, ниркову або серцеву недостатність. Уникайте ібупрофену, якщо в анамнезі є виразкова хвороба. Парацетамол часто є безпечнішим варіантом у літніх людей. Ібупрофен може іноді викликати загострення астми та порушення у роботі шлунково-кишкового тракту: біль у животі, нудоту і діарею [BNF 64, 2012].
Є побоювання, що використання НПЗП у дітей з вітряною віспою пов'язане з підвищеним ризиком розвитку некротизуючих інфекцій м'яких тканин та інших інфекцій групи β-гемолітичного стрептококу [Heininger and Seward, 2006]: дані двох невеликих досліджень «випадок – контроль» суперечливі [Lesko and Mitchell, 1995; Zerr et al, 1999].
Хоча зв'язок не може бути виключений з упевненістю, доказів недостатньо, щоб стверджувати, що ібупрофену (або інших НПЗП) потрібно уникати у дітей з вітряною віспою. Парацетамол не має помітних несприятливих ефектів при використанні у правильному дозуванні [BNF 64, 2012].
Помилки, як роблять, спираючись на міфи та традиції
- Стратегічна помилка – відмова від щеплення.
- Не розглядають вітряну віспу, як системну вірусну інфекцію.
- Підміна системної противірусної хіміотерапії засобами лікування, які не відповідають принципам доказової медицини.
- Застосування анілінових барвників.
- Застосування нестероїдних протизапальних засобів типу ібупрофен та німесулід. Препарат першого вибору – парацетамол.
Нова ідеологія лікування пухлин – терапевтичними вакцинами
- Дані показують, що KEYTRUDA в комбінації з моноклональними антитілами знижують ризик рецидиву або смерті протягом наступних трьох років на 49%.
- «Інноваційність терапії пухлин – у поєднанні імунотерапії з введенням мРНК».
- Інноваційна технологія Moderna – це те, що лежить в основі вакцини компанії проти COVID-19.
- Месенджер РНК (мРНК) формує протипухлинний імунітет.
Коментують:
- д.м.н., професор Святенко Тетяна Вікторівна,
- лікар-інфекціоніст вищої кат., д.м.н., професор Маврутенков Віктор Володимирович
