Первинні Т-клітинні лімфоми шкіри є складною групою захворювань, що потребують ретельної діагностики та чіткого розуміння їхньої класифікації. Для дерматовенерологів важливо орієнтуватися в клінічних проявах, стадіюванні та диференційній діагностиці цих станів.
Класифікація первинних Т-клітинних лімфом шкіри
У 2005 році Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) спільно з Європейською організацією з вивчення та лікування раку розробили класифікацію лімфом шкіри. Вона включає клінічну, гістологічну, імунофенотипічну, молекулярно-біологічну та генетичну інформацію щодо первинних лімфом шкіри та лімфопроліферативних захворювань, що часто починаються з уражень шкіри. У 2017 році класифікація була оновлена, а в 2018 році затверджена в рамках перегляду четвертого видання класифікації пухлин гемопоетичної та лімфоїдної тканин. Значних змін у класифікації первинних шкірних лімфом не відбулося, але деякі підтипи уточнюються з появою нових молекулярно-генетичних даних.
Грибоподібний мікоз: клінічні особливості
Грибоподібний мікоз – це первинна епідермотропна Т-клітинна лімфома шкіри, що характеризується проліферацією малих та середніх Т-лімфоцитів із церебриформними ядрами. Термін застосовується до класичного варіанту перебігу хвороби Алібера-Базена, для якого характерна поетапна еволюція плям, бляшок або вузлів, або до варіантів зі схожим клінічним перебігом. Якщо захворювання проявляється лише вузлами без попередніх чи супутніх плям і бляшок, діагноз грибоподібного мікозу малоймовірний.
Захворювання зазвичай перебігає сприятливо, повільно прогресуючи протягом кількох років або десятиліть. На пізніх стадіях можливе залучення лімфатичних вузлів та внутрішніх органів, але це трапляється рідко – приблизно в 5% випадків.
Клінічні стадії грибоподібного мікозу
Грибоподібний мікоз поділяється на три клінічні стадії:
- Плямиста стадія: плями різних розмірів із чіткими краями, розташовані несиметрично, частіше на сідницях, молочних залозах, нижніх відділах живота, пахових складках, внутрішній поверхні стегон і плечей. Колір варіює від рожево-червоного до жовтувато-помаранчевого чи коричневого. Поверхня може бути зморшкуватою, псевдоатрофічною або злегка ліхеніфікованою. При появі телеангіектазій та пігментації розвивається пойкілодермія.
- Бляшкова стадія: утворюються інфільтровані бляшки різної величини, жовтуватого, червоного або синюшного кольору. Поверхня гладка, з легким лущенням або ліхеніфікацією. Бляшки можуть супроводжуватися сильним свербежем або бути безсимптомними. При розрішенні набувають кільцеподібної форми.
- Пухлинна стадія: поєднання плям, бляшок і вузлів. Вузли формуються як у ділянках бляшок, так і на неуражених ділянках шкіри. Можливе ураження лімфатичних вузлів і внутрішніх органів.
Рідкісні форми грибоподібного мікозу
До рідкісних варіантів належать:
- Фолікулотропний грибоподібний мікоз (фолікулярний муциноз), що характеризується ділянками алопеції, наприклад, на потилиці з переходом на шию.
- Педжитоїдний ретикулоз (хвороба Вьорінгера-Коллопа).
- Синдром гранульоматозної млявої шкіри.
Характерним симптомом Т-клітинних лімфом шкіри є ерекція соска – щільні, виступаючі соски.
Синдром Сезарі
Синдром Сезарі є окремим діагнозом, а не стадією грибоподібного мікозу. Його діагностичні критерії включають:
- Відсутність попереднього грибоподібного мікозу.
- Генералізовану еритродермію (ураження не менше 80% поверхні тіла).
- Наявність домінантного клону Т-лімфоцитів у крові.
- Виявлення клітин Сезарі (атипових лімфоцитів із церебриформними ядрами).
Вторинний синдром Сезарі може розвинутися на тлі прогресування грибоподібного мікозу, але це рідкісне явище. Пацієнти із синдромом Сезарі потребують потужної терапії, і їх направлять до онкогематологів через високу ймовірність летальних наслідків.
Лімфоматоїдний папульоз
Лімфоматоїдний папульоз, який раніше відносили до грибоподібного мікозу, тепер класифікується як окрема форма первинних шкірних CD30+ лімфопроліферативних захворювань.
Стадіювання та діагностика
Стадіювання грибоподібного мікозу та синдрому Сезарі проводиться за рекомендаціями Міжнародного товариства з лімфом шкіри та Європейської організації з вивчення та лікування раку. На практиці застосовується спрощена клінічна система, що враховує тип висипань, наявність великоклітинної трансформації та позашкірні вогнища. Стадії 1А, 1Б і 2А лікуються менш агресивною терапією, тоді як залучення лімфатичних вузлів або внутрішніх органів потребує потужнішого підходу.
Алгоритм діагностики, запропонований Міжнародним товариством з лімфом шкіри, базується на бальній системі. Діагноз вважається правомірним за сумою балів 4 або більше за клінічними, гістопатологічними, молекулярно-біологічними та імунопатологічними ознаками. Ключові гістологічні ознаки включають екзоцитоз лімфоцитів, епідермотропізм і формування мікроабсцесів Патріє. Імунофенотипування (підрахунок CD2+, CD3+, CD5+, CD7+, співвідношення CD4+/CD8) відіграє важливу роль.
Для біопсії рекомендують брати найстаріший елемент висипу з виразкуванням, уникаючи вузлів. Діагноз грибоподібного мікозу встановлюється в середньому через 4 роки після початку захворювання, що ускладнює ранню діагностику.
Клінічні ознаки та диференційна діагностика
Клінічні прояви Т-клітинних лімфом шкіри варіабельні, що вимагає ретельної диференційної діагностики. Основні ознаки включають:
- Виразний свербіж, що передує появі висипань.
- Множинні висипання в кількох зонах із варіабельністю форм, розмірів і кольору.
- Локалізація на ділянках, захищених від сонячного опромінення.
- Феномен одночасного прогресування і регресування висипань, що проявляється різною щільністю та кольором елементів.
- Можливість спонтанних ремісій.
- Строкатість висипів (екземоподібні, псоріазоподібні, ліхенізовані).
- Переважання уражень у зрілому та літньому віці.
Диференційна діагностика залежить від стадії:
- Еритематозна стадія: фототоксичний дерматит, рубромікоз, передбульозна форма бульозного пемфігоїду Лівера, атопічний дерматит, бляшковий парапсоріаз.
- Бляшкова стадія: токсикодермія, атопічний дерматит, стійка еритема, червоний плоский лишай.
- Пухлинна стадія: псевдолімфоми (лімфогістіоцитарна інфільтрація Джеснера-Канофа, лімфоцитоми, скабіозна лімфоплазія), саркома Капоші, кільцеподібна гранульома, Б-клітинна лімфома шкіри.
Псевдолімфоми становлять особливу складність у диференційній діагностиці через схожість із еритемами та вузлуватими елементами.
Лікування
Лікування грибоподібного мікозу на ранніх стадіях (1А, 1Б, 2А) включає топічні глюкокортикоїди, вузькосмугову фототерапію (UVB 311 нм), PUVA-терапію або локальну променеву терапію. Ці методи можна комбінувати. На пізніх стадіях (2Б, 4) застосовують ретиноїди, інтерферон альфа, метотрексат або імуносупресивні препарати (глюкокортикоїди, циклоспорин, азатіоприн). Пацієнтів із ураженням лімфатичних вузлів або внутрішніх органів направляють до онкогематологів.
Лікування синдрому Сезарі відповідає терапії пізніх стадій грибоподібного мікозу, але через агресивний перебіг потребує комбінованої імуносупресивної терапії з високими ризиками.
Висновки
Первинні Т-клітинні лімфоми шкіри, зокрема грибоподібний мікоз і синдром Сезарі, є викликом для дерматовенерологів через варіабельність проявів і складність ранньої діагностики. Ретельний збір анамнезу, правильний вибір ділянки для біопсії, імунофенотипування та чітке розуміння стадіювання дозволяють оптимізувати діагностику та терапію. Збільшення випадків цих захворювань в Україні, особливо в умовах стресу, підкреслює актуальність теми для практикуючого лікаря.
Коментує професор, д.м.н., заслужений лікар України Свистунов Ігор Ваніфатійович.
