Досвід застосування сольових розчинів різної концентрації при захворюваннях носової порожнини та навколоносових пазух у дитячому віці

Початковим відділом дихального тракту є ніс, який являє собою активний захисний бар'єр, що інформує відповідні центри головного мозгу людини про контакти з різними агентами навколишнього середовища та постійно перебуває в рефлекторному зв'язку зі всіма органами і системами, здійснює кондиціювання вдихуваного повітря, затримує та знезаражує шкідливі речовини, які можуть потрапляти до організму з повітрям (Пискунов С.З., 2001).

Від народження дитини слизова оболонка носа зазнає впливу різноманітних факторів навколишнього середовища. Завдяки чітко скоординованим різноманітним захисним механізмам, які реалізуються під час проходження повітряного струменя через порожнину носа, вдихуване повітря зігрівається, зволожується й очищується від різних чинників, що справляють шкідливий вплив на організм людини.

Провідну роль у захисній функції носа відіграє слизова оболонка, вкрита псевдобагатошаровим епітелієм, що утворений із миготливих, бокалоподібних клітин, а також коротких і довгих вставних епітеліоцитів. Миготлива клітина на своєму вільному кінці має численні війки, що здійснюють різні рухи. Проте, варто зазначити, що війки однієї клітини і навіть однієї ділянки слизової оболонки виконують однотипні рухи (Лайко А.А., 2008), всі війки рухаються в унісон.

Бокалоподібні клітини накопичують і виділяють значну кількість рідкого мукоїдного та серозного секрету, що зволожує поверхню епітелію. Співвідношення миготливих і бокалоподібних клітин – 5:1. Форма та кількість останніх залежить від функціонального стану слизової оболонки (Козлов М.Я., 1985). Певні патологічні стани можуть призвести до значного збільшення кількості бокалоподібних клітин в епітелії, завдяки чому саме ці клітини визначають морфологічну картину епітеліального шару слизової оболонки носа.

Своєю чергою, бокалоподібні клітини, кількість яких в епітеліальному шарі слизової оболонки носа значно збільшується, виділяють велику кількість секрету, що разом із секретом, який продукують залози власного шару слизової оболонки, утворюють над війками більший шар слизу, ніж в умовах нормальної секреції. Транспортування секрету є ефективним лише в такому шарі слизу, коли кінчики війок контактують з його поверхнею. Гостре порушення транспортної функ ції миготливого епітелію при алергійному риніті (АР) пов'язане не зі зниженням частоти ударів війок, а зі збільшенням кількості слизу на поверхні слизової оболонки (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006).

Таким чином, чітко скоординована діяльність секреторних клітин миготливого епітелію, кінцевих відділів серозних і слизових залоз власного шару слизової оболонки забезпечує виділення на поверхні слизової оболонки адекватної умовам і відповідної кількості секрету, що має певні фізико-хімічні властивості, потрібні для нормального функціонування війок миготливого епітелію (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов В.С., Лопатин А.С., 2003).

При запальних вірусних, грибкових, бактеріальних і травматичних ураженнях слизової оболонки діяльність миготливого епітелію пригнічується, що призводить до затримки секрету в носовій порожнині.

З огляду на ланки патогенезу та відповідну патоморфологічну картину, під час проведення місцевої консервативної терапії різних захворювань слизової оболонки порожнини носа пропонують різноманітні принципи призначення лікарських речовин. У якості засобів для промивання носової порожнини застосовують різні за концентрацією розчини натрію хлориду. У багатьох випадках перевагу віддають слабко гіпертонічному розчину (2,3% розчин NaCl), який має здатність завдяки осмосу вбирати в себе запальний ексудат та розвантажувати тканини від набряку. Рекомендують застосовувати розчини речовин у таких концентраціях, які не пригнічують циліарну активність миготливого епітелію (Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1991).

Захворювання носової порожнини та навколоносових пазух за даними риноскопічної картини і морфологічної сутності умовно можна розділити на такі, при яких за наявності рідкого вмісту порожнини носа формується набряк слизової оболонки, і такі, при яких має місце субатрофія і сухість слизової оболонки з накопиченням кірок у носовій порожнині.

Метою даного дослідження є визначення ефективності застосування сольових розчинів різної концентрації (0,65%, 0,9% і 2,3%) NaCl у комплексному лікуванні дітей з деякими захворюваннями носової порожнини та навколоносових пазух.

Матеріали та методи дослідження

Під спостереженням і лікуванням перебувало 140 дітей віком від 6 до 14 років, яких було розподілено в дві групи.

До 1-ї групи було включено 70 хворих (з субатрофією, сухістю слизової оболонки носової порожнини і наявністю кірок): 14 пацієнтів із переднім сухим ринітом (ПСР); діти після оперативних втручань: 14 – після септопластики, 15 – підслизової вазотомії нижніх носових раковин, 10 – поліпоетмоїдотомії, 17 – хемокаустики ділянки носової перегородки в зоні Кіссельбаха. Пацієнтів 1-ї групи було розподілено на три підгрупи (табл. 1):

1-ша – 25 дітей: із ПСР – 4, після септопластики – 5, підслизової вазотомії нижніх носових раковин – 5, поліпоетмоїдотомії – 5 і хемокаустики ділянки носової перегородки в зоні Кіссельбаха – 6;
2-га – 20 дітей: із ПСР – 4, після септопластики – 4, підслизової вазотомії нижніх носових раковин – 4, поліпоетмоїдотомії – 2 та хемокаустики ділянки носової перегородки в зоні Кіссельбаха – 6;
3-тя – 25 дітей: із ПСР – 6, після септопластики – 5, підслизової вазотомії нижніх носових раковин – 6, поліпоетмоїдотомії – 3 та хемокаустики ділянки носової перегородки в зоні Кіссельбаха – 5.

Таблиця 1. Розподіл досліджуваних дітей 1-ї групи за нозологіями
Підгрупа	Кількість пацієнтів (n)
Підгрупа	ПСР	Септопластика	Підслизова вазотомія нижніх носових раковин	Поліпоетмоїдотомія	Хемокаустика ділянки носової перегородки
1-ша (n=25)	4	5	5	5	6
2-га (n=20)	4	4	4	2	6
3-тя (n=25)	6	5	6	3	5

Кожному з цих 70 хворих протягом 14 днів у комплексі лікувальних медикаментозних і фізіотерапевтичних заходів призначали сольові розчини різних концентрацій у вигляді впорскування спрею в носову порожнину по 3 рази на добу. Так, діти 1-ї підгрупи отримували гіпотонічний (0,65%) розчин NaCl, пацієнти 2-ї – ізотонічний (0,9%) розчин NaCl, а дітям 3-ї підгрупи було призначено слабко гіпертонічний (2,3%) розчин NaCl.

У 2-гу групу включено 70 дітей віком від 6 до 14 років із набряклістю слизової оболонки носової порожнини та наявністю рідкого вмісту. Зокрема це були пацієнти з хронічним гіпертрофічним ринітом – 20, АР – 18, гострим риносинуїтом – 21 і загостреннями хронічного риносинуїту – 11. Пацієнтів 2-ї групи також було розподілено на три підгрупи (табл. 2):

Таблиця 2. Розподіл досліджуваних дітей 2-ї групи за нозологіями
Підгрупа	Кількість пацієнтів (n)
Підгрупа	Хронічний гіпертрофічний риніт	АР	Гострий риносинуїт	Загострення хронічного риносинуїту
4-та (n=25)	6	8	8	3
5-та (n=20)	7	5	5	3
6-та (n=25)	7	5	8	5

4-та – 25 дітей: із хронічним гіпертрофічним ринітом – 6, АР – 8, із гострими риносинуїтами – 8 та хронічними риносинуїтами – 3;
5-та – 20 дітей: із хронічним гіпертрофічним ринітом – 7, АР – 5, із гострим риносинуїтом – 5 і хронічним риносинуїтом – 3;
6-та – 25 дітей: із хронічним гіпертрофічним ринітом – 7, АР – 5, із гострими риносинуїтами – 8 та хронічними риносинуїтами – 5.

Усі пацієнти зазначених підгруп протягом 14 днів у комплексі лікувальних медикаментозних і фізіотерапевтичних заходів отримували сольові препарати різних концентрацій у вигляді впорскування назальних спреїв 3 рази на добу. Так, діти 4-ї підгрупи отримували гіпотонічний (0,65%) розчин NaCl, пацієнти 5-ї підгрупи – ізотонічний (0,9%) розчин NaCl, а дітям 6-ї підгрупи було призначено слабко гіпертонічний (2,3%) розчин NaCl.

Усім хворим, як 1-ї, так і 2-ї групи, проводили загальноклінічне та лабораторне обстеження та спеціальні дослідження, зокрема ринопневмографію (Косаковський А.Л. і співавт., 2004), визначення транспортної функції миготливого епітелію за допомогою «сахаринового тесту» (Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1991) та нюхової функції за методом В.Г. Воячека (1953). Дослідження ступеня прохідності порожнини носа виконували таким чином: під час дослідження пацієнт перебував у положенні сидячи і мав дихати спокійно, здійснювали реєстрацію носового дихання – загального та з кожного боку окремо. Отримані результати фіксували на папері за допомогою спеціального пристрою у вигляді синусоїдних кривих, які піддавали якісному та кількісному аналізу для оцінювання прохідності носа. Кількісний аналіз синусоїдних кривих проводили з визначенням частоти дихання (ЧД) та амплітуди кривої носового дихання (АНД).

Критеріями оцінки ефективності лікування пацієнтів із застосуванням препаратів розчинів NaCl різної концентрації були динаміка клінічної симптоматики, результати дослідження дихальної функції, транспортної функції миготливого епітелію і нюхової функції. Пацієнтів обох досліджуваних груп оглядали щодня до моменту виписки зі стаціонару, а спеціальне обстеження проводили до лікування і через 3, 7 та 14 діб від його початку.

Результати дослідження та їх обговорення

Під час проведення ринопневмографії було встановлено, що за наявності набряклості слизової оболонки носової порожнини, яка зумовлювала утруднення прохідності повітряного потоку через ніс, показники АНД значно зменшуються порівняно з нормою (табл. 3, 4). За норму було прийнято дані, отримані під час проведення ринопневмографії у 20 здорових дітей, які становили 14,48±0,662 мм.

Таблиця 3. Результати ринопневмографії у обстежуваних дітей 1-ї групи
Підгрупи	Показники амплітуди (М±т), мм
	До лікування	Після лікування через
	До лікування	3 дні	7 днів	14 днів
1-ша (n=25)	7,28±0,204	9,20±0,204	11,28±0,254	13,48±0,254
2-га (n=20	7,25±0,120	8,95±0,180	10,55±0,180	12,60±0,180
3-тя (n=25)	6,96±0,102	8,24±0,204	9,44±0,204	11,16±0,204
		р_1-3<0,005	р_1-3<0,001	р_1-3<0,001 р1-2<0,005

Таблиця 4. Результати ринопневмографії у обстежуваних дітей 2-ї групи
Підгрупи	Показники амплітуди (М±т), мм
	До лікування	Після лікування через
	До лікування	3 дні	7 днів	14 днів
4 (n=25)	6,84±0,102	7,88±0,10	9,04±0,102	10,68±0,102
5 (n=20)	6,80±0,240	8,55±0,240	10,05±0,240	12,25±0,240
6 (n=25)	7,08±0,153	10,80±0,254	12,68±0,254	15,56±0,254
		p_4-6<0,001	p_4-6<0,001	p_4-6<0,001 р5-6<0,001

Згідно з даними табл. 3, у дітей 1-ї підгрупи вже з 3-го дня застосування гіпотонічного (0,65%) розчину NaCl швидше відновлювалось нормальне носове дихання, ніж у пацієнтів 3-ї підгрупи: 9,20±0,204 і 8,24±0,204 мм (p<0,005). Можна зробити висновок, що в жодній із досліджуваних підгруп 1-ї групи не було досягнуто показника норми АНД, хоча найкращими були показники на 14-й день лікування у дітей 1-ї підгрупи порівняно з 3-ю: 13,48±0,254 і 11,16±0,204 мм (p_1-3<0,001).

У табл. 4 наведено статистично значущі показники амплітуди за результатами ринопневмографії у дітей 2-ї групи. Під час порівняльної характеристики показників встановлено, що вже з 3-го дня лікування відновлення носового дихання зазначено у хворих 6-ї підгрупи, у яких на 14-й день лікування фіксували нормальні результати, на відміну від 4-ї підгрупі: 15,56±0,254 і 10,68±0,102 мм відповідно (p_4-6<0,001).

Під час порівняння отриманих результатів АНД між 1-ю та 2-ю підгрупами в 1-й групі та 5-ю і 6-ю підгрупами 2-ї групи на 14-й день лікування зазначено наближення їх до нормальних показників дихання у дітей, які отримували в комплексі лікувальних заходів ізотонічний (0,9%) розчин NaCl відповідно до 2-ї та 5-ї дослідних груп – 13,48±0,254 і 12,60±0,180 мм (p_1-2<0,001), 12,25±0,240 і 15,56±0,254 мм (p_5-6<0,001) (див. табл. 3, 4).

У табл. 5 наведено результати дослідження нюхової функції у дітей 1-ї групи. У пацієнтів усіх підгруп встановлено приблизно однакові показники до лікування. У хворих 1-ї підгрупи нормалізація нюхової функції відбувалася значно швидше, ніж у дітей 2-ї та 3-ї підгруп, особливо на 7-й день лікування. Після 14-денного курсу терапії в 2-й і 3-й підгрупах нюхова функція наближалася до норми майже в усіх дітей: у 2-й підгрупі в 90%, а в 3-й – у 88% випадків.

Таблиця 5. Результати дослідження нюхової функції у обстежуваних дітей 1-ї групи
Підгрупи	Термін проведеного дослідження
	До лікування				Після лікування через
	До лікування				3 дні				7 днів				14 днів
	Ступінь порушення нюху
	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4
1-ша (n=25)	19	6	-	-	14	1	-	-	4	-	-	-	-	-	-	-
2-га (n=20)	16	4	-	-	20	-	-	-	17	-	-	-	2	-	-	-
3-тя (n=25)	20	5	-	-	16	1	-	-	14	-	-	-	3	-	-	-

У табл. 6 наведено результати дослідження нюхової функції у дітей 2-ї групи. У всіх дітей цієї групи до лікування встановлено приблизно однакові показники розладу нюхової функції. На 3-й день після початку лікування в усіх підгрупах реєстрували приблизно однакові показники поліпшення нюхової функції, але починаючи із 7-го дня у дітей 6-ї підгрупи зазначена функція відновлювалася значно краще, ніж у дітей 4-ї та 5-ї підгруп. На 14-й день після проведених лікувальних заходів у дітей 2-ї групи різниця в показниках відновлення нюхової функції була більш значущою в усіх підгрупах. Так, у 6-й підгрупі зниження функції нюху взагалі не спостерігали, тоді як у 5-й підгрупі у 8 (40%) пацієнтів встановлено гіпосмію І ступеня, а в 4-й підгрупі у 2 (8%) дітей – навіть гіпосмію ІІ ступеня.

Таблиця 6. Результати дослідження нюхової функції у обстежуваних дітей 2-ї групи
Підгрупи	Термін проведеного дослідження
	До лікування				Після лікування через
	До лікування				3 дні				7 днів				14 днів
	Ступінь порушення нюху
	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4
4-та (n=25)	4	16	5	-	13	12	-	-	14	8	-	-	13	2	-	-
5-та (n=20)	2	11	7	-	15	3	-	-	14	2	-	-	8	-	-	-
6-та (n=25)	3	18	4	-	18	4	-	-	8	1	-	-	-	-	-	-

Результати дослідження мукоциліарного кліренсу за сахариновим тестом у дітей 1-ї групи представлені у табл. 7. За норму було прийнято показники, отримані під час проведення зазначеного тесту у 20 здорових дітей, – 12-15 хв.

Таблиця 7. Результати дослідження мукоциліарного кліренсу у обстежуваних дітей 1-ї групи
Підгрупи	Час сахаринового тесту (М±т), хв
	До лікування	Після лікування через
	До лікування	3 дні	7 днів	14 днів
1-ша (n=25)	22,60±0,763	16,64±0,611	13,69±0,407	12,52±0,254
2-га (n=20)	24,00±0,600	19,90±0,600	17,55±0,600	14,65±0,600
3-тя (n=25)	24,04±0,509	22,24±0,356	21,00±0,509	19,28±0,509
		р1-3<0,005	р1-3<0,001	р1-3<0,001 Р2-3<0,005

Вже з 3-го дня лікування показники сахаринового тесту у дітей 1-ї та 3-ї підгруп статистично відрізнялися: 16,64±0,611 та 22,24±0,356 хв (p_1-3<0,005), що підтверджувало поліпшення мукоциліарного кліренсу в пацієнтів 1-ї підгрупи. На 14-й день від початку лікування у дітей 1-ї та 2-ї підгруп показники сахаринового тесту були нормальними, тоді як в 3-й підгрупі спостерігали повільніше відновлення функції миготливого епітелію: 12,52±0,254 та 19,28±0,509 хв (p_1-3<0,001) і відповідно 14,65±0,600 і 19,28±0,509 хв (p_2-3<0,005).

У табл. 8 наведено результати дослідження мукоциліарного кліренсу у дітей 2-ї групи. Протягом усього періоду дослідження у дітей 6-ї підгрупи реєстрували кращі статистично значущі показники сахаринового тесту, ніж у дітей 4-ї підгрупи. Так, із 7-го дня від початку призначеного лікування у дітей 6-ї підгрупи порівняно з аналогічними показниками у пацієнтів 4-ї підгрупи було отримано такі результати: 16,36±0,407 і 19,60±0,458 хв (p_4-6<0,001). На 14-й день від початку лікування нормалізацію показників зазначеного тесту спостерігали в 6-й підгрупі, у 5-й вони наближалися до норми, тоді як в 4-й були вищими від норми (17,40±0,407 хв) і порівняно із 6-ю підгрупою становили 13,84±0,407 хв (p_4-6<0,001), 5-ю – 15,40±0,480 хв (p_4-5<0,005).

Таблиця 8. Результати дослідження мукоциліарного кліренсу у обстежуваних дітей 2-ї групи
Підгрупи	Час сахаринового тесту (М±т), хв
	До лікування	Після лікування через
	До лікування	3 дні	7 днів	14 днів
4-та (n=25)	24,32±0,509	21,60±0,407	19,60±0,458	17,40±0,407
5-та (n=20)	24,60±0,480	20,90±0,480	18,05±0,420	15,40±0,480
6-та (n=25)	25,44±0,407	19,76±0,458	16,36±0,407	13,84±0,407
		Р4-6<0,001	Р4-6<0,001	Р4-6<0,001 p4-5<0,005 р5-6<0,001

У результаті проведеного дослідження встановлено, що у дітей 1-ї та 2-ї підгруп відбувалося зниження відчуття сухості в носі, зменшувалася кількість сухих кірок з 3-го дня лікування, а із 7-го – ці симптоми взагалі зникали у 95,5% пацієнтів (43 із 45), а також поліпшувалася функція миготливого епітелію і покращувалося носове дихання.

У дітей 1, 2 та 3-ї підгруп досліджувані препарати починали застосовувати відразу після видалення тампонів із носової порожнини, і в 86,7% хворих 1-ї та 2-ї підгруп (39 із 45) з 3-го дня лікування відновлювалося носове дихання, зменшувалася кількість виділень із носа, що було підтверджено нормалізацією риноскопічної картини, транспортної функції миготливого епітелію та нюхової функції.

Хворі 4, 5 та 6-ї підгруп повідомляли про значне поліпшення носового дихання із 7-го дня від початку лікування та зменшення кількості виділень з порожнини носа з 3-го дня призначення лікувальних заходів.

Побічної дії зазначених сольових розчинів NaCl різної концентрації не було виявлено в жодному із випадків.

Висновки

Застосування гіпотонічного (0,65%) розчину NaCl у дітей з ПСР і пацієнтів, які перенесли оперативні втручання в носовій порожнині, в комплексному лікуванні є досить ефективним.
Призначення гіпотонічного (0,65%) розчину NaCl у комплексі лікувальних заходів у післяопераційному періоді при деформації носової перегородки, поліпозних етмоїдитах і рецидивних носових кровотечах значно покращує період реабілітації і може бути рекомендованим для широкого застосування.
У дітей з ПСР і пацієнтів, які перенесли оперативні втручання в носовій порожнині, застосування ізотонічного (0,9%) розчину NaCl у комплексному лікуванні є ефективним і може бути альтернативою гіпотонічному (0,65%) розчину. Слабко гіпертонічний (2,3%) розчин NaCl за зазначеної патології застосовувати недоцільно.
У пацієнтів із хронічним гіпертрофічним ринітом, АР, гострими риносинуїтами та загостреннями хронічних риносинуїтів, що супроводжуються набряклістю слизової оболонки носової порожнини та наявністю рідкого вмісту, застосування слабко гіпертонічного (2,3%) розчину NaCl є високоефективним і може бути рекомендованим до широкого впровадження в клінічну практику.
Застосування гіпотонічного (0,65%) розчину NaCl у комплексному лікуванні хронічного гіпертрофічного риніту, АР, гострого риносинуїту і загострень хронічного риносинуїту недоцільне.
Під час вибору між ізотонічним і слабко гіпертонічним розчинами NaCl для комплексного лікування хронічного гіпертрофічного риніту, АР, гострого риносинуїту та загострень хронічного риносинуїту перевагу потрібно віддавати слабко гіпертонічному (2,3%) розчину NaCl, хоча для елімінаційної терапії при зазначених захворюваннях можна рекомендувати застосування ізотонічного (0,9%) розчину NaCl.

Як ізотонічний розчин під час проведення дослідження використовували назальний спрей «Хьюмер-150», а як слабко гіпертонічний – назальний спрей «Хьюмер-050».

Література

Пат. 63311 А Україна, МПК 7 А61В5/00. Спосіб оцінки прохідності порожнини носа / А.Л. Косаковський, С.К. Скляренко, І.А. Косаковська; Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. – №2003042841; Заявл. 01.04.2003; Опубл. 15.01.2004, Бюл. № 1. – 3 с.
Козлов М.Я. Воспаление придаточных пазух носа у детей. – Л.: Медицина, 1985. – 208 с.
Лайко А.А. Дитяча оториноларингологія: підручник. – К.: Логос, 2008. – 703 с.
Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов М.Я., Лопатин А.С. Заболевания носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия. – М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003. – 208 с.
Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология: руководство для врачей. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: Мединформ-агентство, 2006. – 560 с.
Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. – Воронеж: Изд-во ВГУ, 1991. – 184 с.
Пискунов С.З. Нос и здоровье: Метод. рекомендации. – Курск: Изд-во КГМУ, 2001. – 36 с.
Косаковська І.А., Косаковський А.Л., Лайко А.А. Деформація перегородки носа у дітей. – К.: НМАПО імені П.Л. Шупика, 2010. – 160 с.
David Shoseyov, MD, Haim Bibi, MD, Pintov Shai, MD, Nurit Shoseyov, MD, Gila Shazberg, MD, and Haggit Hurvitz, MD. Treatment with hypertonic saline versus normal saline nasal wash of pediatric chronic sinusitis. Jerusalem, Ashkelon, Zerifin, and Rehovot, Israel. J Allergy Clin Immunol. Vol. 101, N 5.
Werner Garavello, Marco Romagnoli, Lorenza Sordo, Renato Maria Gaini, Cristina Di Berardino and Alfonso Angrisano. Hypersaline nasal irrigation in children with symptomatic seasonal allergic rhinitis: A randomized study. Department of Otorhinolaryngology D.N.T.B., University of Milano Bicocca, Milano. Pediatric Department, Hospital of Bollate, Italy. Pediatr Allergy Immunol 2003: 14: 140-143.