Медикаментозна корекція підвищених концентрацій лейкоцитарних адгезинів при урогенітальному хламідіозі

М.Р. Анфілова Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова

Мета роботи — оцінка впливу комплексної терапії на динаміку концентрації молекул міжклітинної адгезії sICAM-1 і sVCAM у хворих на урогенітальний хламідіоз.

Матеріали та методи. Після отримання інформованої згоди у групи дослідження було включено 60 пацієнтів (30 жіночої статі та 30 чоловічої) з установленим діагнозом урогенітального хламідіозу і 30 осіб з відсутністю інфекцій, які передаються статевим шляхом, що склали контрольну групу. Концентрація лейкоцитарних адгезинів sICAM-1 та sVCAM у сироватці крові визначалася методом імуноферментного аналізу (ELISA) з використанням стандартних тест-систем фірми Bender MedSystems GmbH (Австрія).

Результати та обговорення. У результаті дослідження було виявлено, що концентрація sVCAM була підвищеною в 3,7 разу порівняно з показником контрольної групи, а концентрація sІCAM-1 — в 6,5 разу відповідно. З метою визначення ефективності медикаментозної корекції підвищеної концентрації лейкоцитарних адгезинів у плазмі крові усіх хворих перед початком лікування було розподілено на дві рівноцінні групи: основну (n = 30) та порівняльну (n = 30). Пацієнти основної групи отримували комплексне лікування, до складу якого, окрім антибіотика, входили гіполіпідемічний засіб та пробіотично-вітамінно-мінеральний комплекс з імунотропними властивостями, пацієнти порівняльної групи отримували лише антибіотик. Концентрація розчинних молекул клітинної адгезії (sICAM-1 і sVCAM) у сироватці крові хворих на урогенітальний хламідіоз, які приймали тільки антибактеріальну терапію, суттєво не змінилась, незважаючи на проведене лікування. Концентрація sVCAM зменшилась в 1,1 разу, а концентрація sІCAM-1 — у 1,2 разу. Суттєво кращі результати були отримані в пацієнтів, які, окрім антибіотика, приймали комплексну терапію з включенням гіполіпідемічного засобу та пробіотично-вітамінно-мінерального комплексу. Концентрація sІCAM-1 зменшилась у 2,6 разу, а концентрація sVCAM — у 1,7 разу відповідно.

Висновки. Запропонований комплексний метод лікування сприяє зниженню концентрації лейкоцитарних адгезинів, відновленню урогенітального бар’єрного епітелію та підвищує ефективність терапії урогенітального хламідіозу.

Ключові слова Урогенітальний хламідіоз, молекули міжклітинної адгезії, sІCAM-1, sVCAM, медикаментозна корекція.

Урогенітальна хламідійна інфекція (УГХІ) — інфекційне захворювання, що викликається Chlamydia trachomatis, є найпоширенішою бактеріальною інфекцією, що передається статевим шляхом (ІПСШ). Найбільш високі показники захворюваності УГХІ відзначаються в осіб молодого віку. Частота виявлення нових випадків C. Trachomatis інфекції серед осіб віком 14—24 років приблизно в 3 рази перевищує аналогічний показник у осіб 25—39 років. Основна проблема, з якою доводиться стикатися практичним лікарям, — висхідна хламідійна інфекція, що супроводжується розвитком запальних захворювань органів малого таза (ЗЗОМТ). Показано, що нелікована або неадекватно пролікована УГХІ викликає ЗЗОМТ, тубооваріальне безпліддя, ускладнення, що ведуть до формування ектопічної вагітності з частотою до 10—15 % [3]. Тому при виборі терапії урогенітального хламідіозу необхідно керуватися даними про ефективність антибактеріального препарату (не нижче 95 %), враховувати наявність полімікробної флори, виключати елемент поліпрагмазії. Ефективність є найважливішим критерієм вибору схем лікування. Схеми з гарантією лікування нижче 95 % повинні використовуватися з обережністю, оскільки таке лікування сприяє селекції стійких штамів, і, таким чином, знижується ефективність лікування наступних пацієнтів. Застосування схем лікування, ефективність яких нижче 85 %, є неприйнятним. Ще одним найважливішим питанням у лікуванні ІПСШ є безпека, яка залежить від ступеня токсичності препаратів, що застосовуються. Цінним джерелом сучасних схем лікування цих захворювань є Європейські стандарти діагностики та лікування ІПСШ, розроблені Міжнародним союзом по боротьбі з ІПСШ (International Union against Sexually Transmitted Infections, IUSTI). Вони засновані на стратегії доказової медицини та включають рекомендації, розроблені ВООЗ та адаптовані до умов Європейського регіону [7]. Пропонуючи як засіб терапії той чи інший препарат, визначальну роль експерти відводять порівняльним, рандомізованим дослідженням і метааналізам. Для лікування неускладненої УГХІ, у разі моноінфекції, рекомендуються доксициклін, джозаміцин, азитроміцин та інші макроліди. Прикметно, що інші, крім макролідів та доксицикліну, антибактеріальні препарати не рекомендовані для лікування УГХІ. Особливо важливий факт виключення цілої групи антибіотиків, які традиційно входили до числа рекомендованих при УГХІ. В цьому випадку йдеться про фторхінолони. Крім того, з рекомендацій зникла згадка про еритроміцин, доцільність застосування якого за наявності більш безпечних та зручних для застосування препаратів сумнівна [3, 10, 16].

Причини неефективності антибактеріальної терапії не завжди зрозумілі. Вважається, що лікарська стійкість збудника спостерігається зрідка, а неефективність лікування може бути пов’язана з персистенцією хламідій і зараженням від нелікованого статевого партнера.

У попередньому дослідженні нами було продемонстровано, що при урогенітальному хламідіозі відбувається підвищення концентрації у сироватці крові розчинних молекул клітинної адгезії sICAM-1 і sVCAM. З огляду на це, нами була висунута гіпотеза, згідно з якою інфіковані клітини урогенітального епітелію стимулюють хемотаксис та адгезію лейкоцитів шляхом посилення продукції молекул клітинної адгезії sICAM-1 і sVCAM. Також у нашому дослідженні було показано, що після проведеної антибактеріальної терапії концентрація розчинних молекул клітинної адгезії (sICAM-1 і sVCAM) у сироватці крові хворих на урогенітальний хламідіоз суттєво не змінилась, що диктує необхідність розробки відповідної комплексної медикаментозної терапії [1].

Аналізуючи можливі варіанти медикаментозної корекції, ми виявили, що у низці досліджень було встановлено факт суттєвого зниження статинами продукції прозапальних цитокінів. Зниження вивільнення оксиду азоту (NO) з ендотеліальних клітин і високий рівень С-реактивного білка (СРБ) призводять до підвищення рівня адгезії низки молекул — білків, розташованих на поверхні різних (зокрема энодотеліальних) клітин, що призводить до полегшення міграції лейкоцитів через ендотелій та інфільтрації судин нейтрофілами/макрофагами. Тому було показано, що більшість статинів здатні знижувати вміст у плазмі крові СРБ, молекул адгезії незалежно від рівня холестерину за рахунок так званого «плейотропного ефекту» [4].

Також однією з умов реалізації ефективної імунної відповіді стосовно різних патогенів є надходження в організм достатньої кількості життєво важливих вітамінів і мінералів [6]. Так, виділяють кілька основних механізмів дії вітамінів, зокрема:

  • імунотропну дію (безпосередній вплив на перебіг імунологічних процесів):
    • вітамін А стимулює клітинний цикл і проліферацію Т-клітин шляхом збільшення секреції IL-2, він, як і вітамін Е, бере участь в утворенні антитіл проти інфекційних патогенів, регулює ріст та диференціацію клітин ІС;
    • вітамін D стимулює проліферацію циркулюючих моноцитів;
    • вітамін С призводить до підвищення вмісту в плазмі крові IgA, IgM і компонентів системи комплементу, посилює фагоцитарну активність макрофагів проти інфекційних агентів;
    • вітамін Е бере участь в утворенні СD4, IL-2, противірусних антитіл, сприяє проліферації Т-клітин;
    • переважна більшість вітамінів групи В підвищують здатність організму до антитілоутворення проти інфекційних патогенів, стимулюють фагоцитарну активність нейтрофілів і т. ін.;
  • антиоксидантну дію:
    • збереження клітинних структур і підтримання їх біологічної активності;
    • запобігання перекисному окисненню ліпідів (окиснювальна деградація) і структур сполучної тканини;
    • запобігання розвитку утворення каскаду вільних радикалів і т. ін. [9].

Не менш важливою є й роль мінералів у підтримці нормальної функції ІС, оскільки вони також володіють як імунотропною, так і антиоксидантною активністю. Так, для забезпечення імуномодулюючого ефекту організму життєво необхідні такі основні з них, як залізо, йод, мідь, цинк, кобальт, хром, молібден, селен, марганець, оскільки їх імунотропна дія пов’язана з наступними властивостями мікроелементів [5]:

  • залізо — необхідний компонент окиснювально-відновних процесів в організмі, важливий мікроелемент для стимуляції процесів кровотворення, є есенціальним фактором клітинної диференціації і кофактором ферментів, необхідних для нормального функціонування імунокомпетентних клітин, недостатність якого призводить до зниження бактерицидної активності макрофагів і активності мієлопероксидази нейтрофілів, а також кількості Т-лімфоцитів та їх функціональної активності;
  • йод володіє бактерицидною активністю проти мікробних, грибкових та вірусних клітин, регулює роботу імунної системи;
  • мідь — один з найважливіших незамінних мікроелементів для імунної системи, приймає участь у кровотворенні, активує синтез гемоглобіну та дозрівання еритроцитів, антиоксидантний захист, разом з вітаміном С підвищує антиінфекційний захист організму;
  • цинк необхідний для утворення і реалізації функції В і Т-клітин, зокрема Т-супресорів, антитілоутворення, синтезу γ-інтерферону, підвищення фагоцитарної активності нейтрофілів;
  • кобальт бере участь у процесах кровотворення, підвищує фагоцитарну активність лейкоцитів;
  • хром позитивно впливає на фактори природної резистентності, особливо в умовах підвищеного фізичного та психічного навантаження, інфекцій або травм, при хронічній втомлюваності, ожирінні, цукровому діабеті та підвищеному вмісті холестерину;
  • молібден бере участь в тканинному диханні, нормалізує кількісний та якісний склад мікрофлори кишечника, поліпшує засвоєння й утилізацію заліза;
  • селен бере участь у функціонуванні факторів неспецифічного захисту, реакціях клітинного та гуморального імунітету, регулює стабільність клітинних мембран, разом з вітаміном Е стимулює утворення антитіл, посилюючи імунний захист організму;
  • марганець відіграє важливу роль у функціонуванні імунної системи, бере участь у кровотворенні та майже всіх обмінних процесах в організмі, є синергістом міді та кальцію, задіяний в обміні інших вітамінів (С, Е, В) та мікроелементів, стимулює процеси кровотворення;
  • кальцій захищає клітини від проникнення в них різноманітних патогенів, бере активну участь у формуванні нормальної імунної відповіді;
  • калій бере участь у синтезі майже всіх ферментів, а також функціонуванні імунної системи;
  • магній виявляє кардіопротекторний та антистресорний ефекти, позитивно впливає на функціонування імунної системи [2, 5].

При цьому слід зазначити, що задовольнити добову потребу організму в мінералах за допомогою харчового раціону та фармацевтичних засобів значно важче, ніж потребу у вітамінах. Це пов’язано насамперед з тим, що слід розраховувати не лише кількість відповідних компонентів, а й характер їх взаємодії в організмі. Так, встановлено, що:

  • для засвоювання селену необхідні вітаміни С і А;
  • для засвоювання цинку необхідний вітамін А;
  • вітамін Е захищає селен від руйнування;
  • вітамін С відновлює радикальні форми вітамінів А і Е;
  • вітамін Е відновлює радикальну форму вітаміну А;
  • існує синергізм дії при вживанні комплексу вітамінів (С, А, Е) і мінералів (цинк, мідь, селен) [11].

Мета роботи — оцінка впливу комплексної терапії на динаміку концентрації молекул міжклітинної адгезії sICAM-1 і sVCAM у хворих на урогенітальний хламідіоз.

Матеріали та методи

Після отримання інформованої згоди у групи дослідження були включені 60 пацієнтів (30 жіночої статі та 30 чоловічої) з установленим діагнозом урогенітального хламідіозу і 30 осіб з відсутністю ІПСШ, що склали контрольну групу. Критерії включення: сексуально активні чоловіки та жінки віком від 18 до 30 років, наявність моноінфекції, яка передається статевим шляхом. В урогенітальному зішкрібі проводили якісне визначення C. trachomatis методом полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР). Критерії виключення з дослідження: наявність факторів ризику серцево-судинних захворювань, зокрема: гіпертензії (систолічний тиск > 140 мм рт. ст., діастолічний тиск > 90 мм рт. ст.); гіперглікемії (сироваткова концентрація глюкози > 6,7 ммоль/мм рт. ст.); гіперліпідемії (коефіцієнт атерогенності > 2,51); ожиріння (індекс маси тіла > 25); бактеріальна інфекція сечових шляхів; гострий або хронічний простатит, лейкорея (> 10 лейкоцитів у полі зору в експриматах передміхурової залози), гострі запальні процеси будь-якої локалізації, сполучнотканинні захворювання. Концентрація лейкоцитарних адгезинів sICAM-1 і sVCAM у сироватці крові визначалася методом імуноферментного аналізу (ELISA) з використанням стандартних тест-систем фірми Bender MedSystems GmbH (Австрія).

Результати та обговорення

У результаті проведеного дослідження було виявлено, що концентрація розчинних молекул клітинної адгезії (sICAM-1 і sVCAM) у сироватці крові хворих на урогенітальниий хламідіоз суттєво збільшена порівняно з показниками контрольної групи. Концентрація sVCAM складала (1440,1 ± 157,2) нг/мл і була підвищеною в 3,7 разу порівняно з показником контрольної групи — (389,4 ± 21,6) нг/мл (р < 0,05). Концентрація sІCAM-1 була підвищеною в 6,5 разу (1313 ± 128,6) та (202 ± 17,3) нг/мл відповідно (р < 0,05).

Згідно з Європейськими рекомендаціями з лікування урогенітального хламідіозу [16] всім пацієнтам призначався антибіотик доксицикліну моногідрат по 100 мг двічі на день протягом 7 діб. Пацієнтам досліджуваної групи (n = 30), окрім антибіотика, призначалось комплексне лікування, до складу якого входили ловастатин 20 мг 1 раз на день та препарат «Біон-3» по 1 капсулі 1 раз на день. Гіполіпідемічний засіб та «Біон-3» пацієнти приймали протягом 2 міс. Важливою перевагою препарату «Біон-3» є те, що до його складу, крім 12 вітамінів і 12 мікроелементів, необхідних для повноцінного функціонування імунної системи, входять пребіотик інулін та ексклюзивна комбінація (Tribion Harmonis™) трьох ретельно підібраних штамів симбіотних бактерій людського походження: Lactobacillus gasseri PA 16/8, Bifidobacterium bifidum MF 20/5 та Bifidobacterium longum SP 07/3. Важливо, що всі ці пробіотичні штами включені в міжнародний класифікатор мікробіологічних культур, визнані безпечними FS FDA та мають статус GRAS ( Generally recognized as safe), а характеристики штамів описані в керівництві Європейської організації з контролю за харчовими продуктами. При цьому дозування кожного з компонентів наближено до європейських рекомендацій і практично забезпечує добову норму, що виключає передозування активних речовин цього засобу [5, 13].

Надзвичайно важливим механізмом дії пробіотиків при лікуванні ІПСШ є участь в активації захисних місцевих і загальних імунних реакцій, а також формування імунологічної толерантності макроорганізму [14]. Відомо, що слизова оболонка шлунково-кишкового тракту (ШКТ) володіє власною лімфоїдною тканиною і належить до одного з незалежних компонентів імунної системи, відомого як асоційована з шлунково-кишковим трактом лімфоїдна тканина (gut associated lymphoid tissue — GALT). При нормальному її функціонуванні розчинні бактеріальні субстрати і частинки розміром до 150 мкм, а також бактерії проникають в GALT двома шляхами: в результаті персорбції і їх транспортування спеціальними М-клітинами, розташованими в слизовій оболонці кишки в зоні лімфоїдних фолікулів. Надалі вони вступають в контакт з образрозпізнавальними рецепторами епітеліальних і імунокомпетентних клітин, головним чином з Toll-подібними рецепторами (Tolllike receptors — TLR), що розпізнають екзогенні та ендогенні чужорідні субстанції. Як результат, за допомогою ланцюга послідовних біологічних сигналів включається продукція широкого спектра медіаторів: прозапальних та протизапальних цитокінів, інтерферонів, регуляторних пептидів процесів регенерації та апоптозу і т. ін. [18]. Бактеріальні антигени спочатку презентуються Т-хелперам (CD4) і макрофагам, які ініціюють синтез прозапальних цитокінів. Останні одночасно з антигенами активують незрілі В-лімфоцити з наступним дозріванням і міграцією їх зі стінки кишки в лімфу, лімфатичні вузли, селезінку, в яких відбувається їх активна проліферація, дозрівання і трансформація в плазматичні клітини, які синтезують секреторний IgA (sIgA). Надалі зрілі лімфоцити і плазматичні клітини з лімфоїдної тканини надходять у кров і розселяються в усіх слизових оболонках організму, при цьому до 80 % їх кількості повертається в ШКТ (homing-effect), де вони забезпечують адекватний синтез sIgA і підвищують колонізаційну резистентність слизових оболонок макроорганізму [16]. Аналогічні ефекти виявляють антигени нормальної мікрофлори, зокрема ті, що входять до складу пробіотиків. Якщо захисна роль кишкової мікробіоти безпосередньо у травному каналі пов’язана з продукцією бактеріоцинів, підкисленням навколишнього середовища, утворенням біоплівки, конкуренцією з патогенами за поживні та ростові фактори, тобто колонізаційна резистентність вже добре вивчена [8], то регуляція імунних реакцій за межами ШКТ, зокрема в ротовій порожнині, респіраторному і урогенітальному трактах, встановлена порівняно недавно [14, 15].

Доведені останніми роками основні механізми імунотропної дії пробіотиків наведені в таблиці.

Таблиця. Доведені механізми імунотропної дії пробіотиків [12, 17]
Біологічна дія Механізми дії
Антимікробна активність Зниження рН (підкиснення) середовища
Секреція протимікробних пептидів
Пригнічення бактеріальної інвазії
Запобігання адгезії патогенних мікробів до епітеліальних клітин
Покращення бар’єрної функції Збільшення продукції слизу
Посилення цілісності епітеліального бар’єра
Імуномодуляція Вплив на:
  • епітеліальні клітини;
  • дендритні клітини;
  • моноцити/макрофаги;
  • лімфоцити:
    • В-лімфоцити
    • натуральні клітини-кілери
    • Т-клітини (регуляція мукозального та клітинного балансу (Treg/Th1/Th17)
    • міграція і перерозподіл Т-клітин

Контроль виліковуваності проводився через 4 тиж після закінчення лікування. Ерадикація збудника C. trachomatis була досягнута у 97 % пацієнтів. Але концентрація розчинних молекул клітинної адгезії (sICAM-1 і sVCAM) у сироватDerma ці крові хворих на урогенітальний хламідіоз, які приймали тільки антибактеріальну терапію, суттєво не змінилась, незважаючи на проведене лікування. Концентрація sVCAM зменшилась в 1,1 разу і складала (1309,2 ± 128,4) нг/мл (р < 0,05), а концентрація sІCAM-1 зменшилась в 1,2 разу і складала (1094 ± 101,2) нг/мл (р < 0,05).

Суттєво кращі результати зниження концентрації розчинних молекул клітинної адгезії (sICAM-1 і sVCAM) були отримані в пацієнтів, які, крім антибіотика, приймали комплексну терапію з включенням пробіотично-вітамінно-мінерального комплексу. Концентрація sVCAM зменшилась в 1,7 разу і складала (858,3 ± 62,4) нг/мл (р < 0,05), а концентрація sІCAM-1 зменшилась в 2,6 разу і складала (510,1 ± 32,2) нг/мл (р < 0,05).

Висновки

При інфікуванні внутрішньоклітинним збудником C. trachomatis в урогенітальному бар’єрному епітелії посилюється продукція лейкоцитарних адгезинів sICAM-1 і sVCAM, що спрямована на локалізацію інфекційного агента.

Завдяки застосуванню комплексного методу лікування з включенням гіполіпідемічного засобу та пробіотично-вітамінно-мінерального комплексу було досягнуто суттєвого зниження продукції лейкоцитарних адгезинів у хворих на урогенітальний хламідіоз. Запропонований комплексний метод лікування сприяє відновленню урогенітального бар’єрного епітелію та підвищує ефективність терапії урогенітального хламідіозу.