Дерматологія катастоф: Кропив'янка в умовах війни

Коментує к.м.н., Александрук Олександр Дмитрович

Кропив’янка – це стан, який характеризується появою уртикарій (син.: уртика, уртикарний елемент, пухир), ангіоедеми або їхнього поєднання.

Уртикарний елемент – набряковий процес у сосочковому та верхніх відділах сітчастого шару дерми.

Ангіодерма – поширення набрякового процесу на глибоку дерму, гіподерму та інші органи.

Поширеність кропив’янки у військовий час

Порівняльних етіологічних досліджень кропив'янки під час військових дій не проводилося.

• Під час Другої Світової війни протягом 1942-1945 років в армії США було зареєстровано близько 30000 випадків кропив'янки та 7000 випадків ангіоедеми.
• Під час війни у В'єтнамі (1955-1975) кропив'янка спостерігалася у 1,75-2,74% пацієнтів, які були під спостереженням військових медиків.
• Як професійна хвороба кропив'янка вражає до 5% військових.

Види кропив'янки:

• Гостра (до 6 тижнів).
• Хронічна (довше 6 тижнів).
• Спонтанна.
• Індукована.

Типи індукованої кропив'янки:

• Симптоматичний дермографізм.
• Холодова кропив’янка.
• Відтермінована кропив’янка тиску.
• Сонячна кропив’янка.
• Кропив’янка нагрівання.
• Вібраційна ангіоедема (хронічна фізична кропив’янка).
• Холінергічна кропив’янка.
• Контактна кропив’янка.
• Аквагенна кропив’янка.

Патофізіологічні аспекти

Кропив'янка переважно пов'язана з опасистими клітинами. Медіатори, які вивільняються активованими мастоцитами (гістамін, фактор активації тромбоцитів, цитокіни) спричиняють:

• активацію чутливих нервів;
• вазодилятацію;
• екстравазацію плазми;
• «запрошення» клітинам до міграції у вогнище «неспокою»;
• синтез Т-клітинних цитокінів та автоантитіл.

При хронічній спонтанній кропив'янці шкіра на ділянках, вільних від висипань, містить:

• Підвищену регуляцію клітин адгезії.
• Еозинофільну інфільтрацію.
• Змінену експресію цитокінів.
• Змінену кількість дермальних мастоцитів.

Клінічні особливості окремих видів кропив’янки

Приблизно в 50% пацієнтів висипання перестають виникати вже протягом першого року кропив’янки, але в 20% пацієнтів повторні епізоди можуть спостерігатися протягом більше 20 років.

Уртикаринй дермографізм може спостерігатися у 1,5%-4% фізично здорових осіб.

Кропив’янка тиску:

• найчастіше виникає на сідницях та стопах;
• уртикарії інколи болючі, виникають через години після тиску (в середньому, через 3,5 год. із піком через 10 год.);
• уртикарії часто утримуються більше 24 годин (в середньому, 36 год.).

Холодова кропив’янка

Становить 1-7% усіх форм фізичної кропив’янки. 96% – первинна набута форма, решта 4% — вторинна набута (пов'язана із кріоглобулінами, кріофібриногеном, аглютинінами золота, пароксизмальною гемоглобінурією) та сімейна (рідкісна) форми.

Холодова проба: уртикарії виникають через декілька хвилин протягом фази відновлення температури. Негативна при сімейній формі.

Сонячна кропив’янка

Може провокуватися світлом різної довжини хвилі від УФ-Б діапазону (290-320 нм) до видимого спектру (більше 400 нм). Толерантність може бути індукована ПУВА- чи УФ-А-опроміненням.

Аквагенна кропив’янка ініціюється контактом з водою незалежно від її температури. Подібна до холінергічної кропив’янки.

Вібраційна кропив’янка має автосомно-домінантну та набуту (професійну) форми.

Локалізована теплова кропив’янка виникає у відповідь на нагрівання вище 43 °С.

Холінергічна кропив’янка провокується нагріванням, емоціями або харчовими стимулами. Висипання, як правило, дрібні (1-3 мм), дуже сверблять та утримуються протягом 45 хв. – 1 год. Описано анафілаксію, викликану фізичним навантаженням, що розглядається окремо від холінергічної кропив'янки.

Кропив’янка внаслідок чинників, що вивільнюють гістамін

Уртикарії з'являються швидко після впливу чинника. Аспірин може спровокувати кропив'янку шляхом впливу на синтез простагландинів та лейкотрієнів, а не вивільнення гістаміну.

Імуноглобулін Е-опосередкована кропив’янка

Спостерігається лише в 3-4% випадків. Виникає після впливу алергену, що може потрапити до організму аерогенним шляхом (пилок, спори, тваринна лупа), через ШКТ (їжа, харчові домішки, ліки) або ін'єкційно (укуси комах, ліки).

Особливості ведення хворих на кропив’янку у військовий час

В умовах військових дій важко уявити військові спеціальності, убезпечені від впливу фізичних чинників, високих та низьких температур, тиску чи вібрації.

Кропив’янка в умовах війни може потенційно загрожувати життю та здоров'ю самого хворого, життю інших людей, які залежать від хворого та є причиною неможливості виконання військових завдань людиною з кропив’янкою.

У зв'язку із швидким спонтанним розрішенням проявів, у багатьох випадках пацієнти за медичною допомогою не звертаються.

Погляд на діагностику та лікування кропив’янки залежить від групи пацієнта за характером ризику:

1. Пацієнт виконує військові завдання.
2. Пацієнт знаходиться в несприятливих для життя/здоров'я умовах, що обмежують діагностичні/лікувальні можливості.
3. Пацієнт покинув загрозливі для життя/здоров'я умови і може скористатися стандартним медичним забезпеченням.

Збір анамнезу – найважливіший фактор правильної діагностики

• Встановлюємо провокуючий чинник.
• Визначаємо необхідність проведення тестів та елімінаційних заходів.
• Виключаємо внутрішню патологію з метою диференційної діагностики та подальшого визначення ендогенних провокуючих чинників.

Алгоритм обстежень для підтвердження діагнозу

Як правило, тести та лабораторні обстеження можливі для проведення лише категоріям хворих, які знаходяться в безпеці та можуть користуватися звичайними медичними послугами.

Тактика лікування кропив’янки

1. Виключення провокуючих чинників.
   • Уникнення впливу відомих фізичних чинників.
   • Відміна/заміна ЛЗ, які можуть провокувати/погіршувати перебіг (напр., НПЗ).
   • Усунення провокуючих чинників інфекційної природи та запальних захворювань.
   • Уникнення стресу.
   • Виключення алергенів з їжі (IgE-алергія) та псевдоалергенів.
   • Усунення автоалергенів (плазмафарез).
2. Симптоматична терапія:
   • Н₁-антигістамінні засоби (bilastine, cetirizine, desloratadine, ebastine, fexofenadine, levocetirizine, loratadine, rupatadine). Дозу можна підвищувати в 4 рази.
   • Омалізумаб 300 мг кожні 4 тижні. Дозу можна підвищувати до 600 мг, інтервали зменшити до 2 тижнів.
   • Інгібітори рецепторів лейкотрієнів (Монтелукаст), ефекти не надто виражені.
   • Системні кортикостероїди — 20-50 мг/день преднізолону (коротким курсом до 10 днів).
   • Н₂-гістаміноблокатори, Дапсон, Метотресат, плазмафарез, фототерапія, довенні імуноглобуліни — мають недостатню доказову базу ефективності.
   • УФ-Б, УФ-А та ПУВА – 1-3 місяці для хронічної спонтанної кропив’янки у комбінації із Н₁-антигістамінними засобами.

Симптоматична терапія у дітей

Антигістамінні засоби (друге покоління безпечніше, ніж перше). Системні кортикостероїди (у виключних випадках).

Симптоматична терапія у вагітних та жінок, що годують груддю

За можливості, уникати системного лікування, особливо в першому триместрі. При потребі — лоратадин, дезлоратадин, цетиризин та левоцетиризин, що мають хоч якусь доказову базу для таких випадків.

Важливим аспектом кропив'янки для військової медицини є потенційний ризик виникнення побічних ефектів від лікування. Антигістамінні засоби першого покоління можуть мати седативний ефект внаслідок впливу на центральну нервову систему, що може вплинути на індивідуальну безпеку та виконання завдань.

При призначенні антигістамінних засобів лікар повинен розглядати особливості військової спеціальності пацієнта та тимчасові обмеження виконання певних обов'язків пацієнтом.

Література

1. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria, 2021.
2. MILITARY DERMATOLOGY, COLONEL WILLIAM D. JAMES, MC, U.S. ARMY Chief Dermatology Service Walter Reed Army Medical Center, 1994.
3. British Association of Dermatologists guidelines for the management of people with chronic urticaria 2021.
4. Expert consensus on practical aspects in the treatment of chronic urticaria. Allergo J Int (2021) 30:64-75.
5. Dermatology in the military field: What physicians should know? World J Clin Cases. 2013 Oct 16; 1(7): 208-211.
6. Dermatological Presentations in Military Conscripts https://military-medicine.com/article/3174-dermatological-presentations-in-military-conscripts.html.
7. Skin Diseases Among Military Personnel Who Were Evacuated From Combat Zones.
8. https://www.sciencedaily.com/releases/2009/02/090216164515.htm.