Шкірні реакції при ураженні хімічною зброєю. Частина 2

Шкірні реакції при ураженні хімічною зброєю. Частина 2

Початок

Переклад: лікар-дерматолог ПРИТ Г.В.

Миш'якоподібні везиканти*

(*везикант – отруйна речовина шкірно-наривної дії – прим. перекл.)

Хлорвінілдихлорарсин, або люїзит (L), є миш'яковим везикантом. Це безбарвна або коричнева рідина з запахом фруктів або герані, більш летка, ніж іприт, і розчинна в органічних розчинниках. Люїзит вважається меншою загрозою, ніж іприт, і буде описаний коротко.

Механізм дії люїзиту багато в чому схожий на механізм дії іприту. Здається, він зв’язується з тіоловими (сульфгідрильними) групами на ферментах, що призводить до зниження метаболізму кталітин та їх смерті. Клінічно пошкодження шкіри люїзитом подібні до тих, що спричинені іпритом (Додаток 5-1). Основні відмінності включають більш ранній початок болю (що виникає протягом декількох хвилин після впливу), зниження частоти шкірної інфекції та скорочений час загоєння (2–3 тижні). Як і сполуки іприту, люїзит впливає на багато систем, включаючи очі, дихальні шляхи, шлунково-кишковий тракт, кістково-м’язову систему, нервову систему та систему кровотворення та інші. Оскільки люїзит є сполукою миш’яку, і деяка частина його токсичності включає групу миш’яку, терапія люїзитом включає використання хелатора British anti-Lewisite (BAL). Місцеве застосування мазі BAL протягом 5 хвилин після впливу та внутрішньом’язове введення 10% розчину в дозі 0,025 мл/кг кожні 4 години загалом впродовж 4–6 ін’єкцій може зменшити деяку епідермальну та системну токсичність люїзиту.

Додаток 5-1

ДИФЕРЕНЦІЙНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТОКСИЧНОСТІ ЛЮЇЗИТУ ТА ІПРИТУ

  1. Рідкий люїзит швидше вбирається в шкіру.
  2. Еритема з’являється швидше при люїзіті і має інтенсивний червоний колір замість рожевого.
  3. Область між нормальною навколишньою шкірою та ураженою шкірою менш чітко виражена при ураженнях люїзитом.
  4. Демаркація стає очевидною через 2-3 дні. Ділянки пошкодженої шкіри при ураженні іпритом спочатку добре виражені.
  5. Набряк набагато більш виражений при люїзиті.
  6. На відміну від єдиного великого міхура, спричиненого люїзитом, іприт викликає утворення крихітних пухирів на периферії ушкодження («перлове намисто»), які пізніше зливаються, утворюючи великі пухирі.
  7. Максимальний розвиток запальної реакції настає раніше при ураженні люїзітом, ніж іпритом.
  8. Виразка, викликана люїзитом яскраво-червона з безліччю крововиливів біля основи. Основа іпритової виразки сірого кольору і має одиночний крововилив, який зазвичай є поверхневим.
  9. Вторинні інфекції рідкісні при ураженні люїзітом і часті при ураженні іпритом.
  10. Пігментація спостерігається рідше при ураженнях, спричинених люїзитом, ніж при ураженнях, спричинених іпритом.
  11. Рани, забруднені люїзитом, змінюють колір різко і швидше, ніж рани, забруднені іпритом; на тканинах можуть з’являтися сіро-чорні плями зі сріблястим блиском, які пізніше стають червоно-коричневими. Рани, забруднені люїзитом, будуть видавати характерний запах герані протягом 8 годин або довше.
  12. Рани, забруднені люїзитом, створюють додаткові проблеми та збільшують ризик системних ефектів. Потерпілий помічає різкий біль у рані, що не відповідає важкості травми.
  13. Коагуляція погана, кровотеча може становити небезпеку для життя при травмах, спричинених люїзитом. Краї рани можуть стати блідо-жовтими, а після періоду еритеми (18–24 год) на прилеглій шкірі з’являються запальні пухирі.

  14. Adapted from Augerson WS, Sivak A, Marley WS. Chemical casualty treatment protocol development—treatment approaches. In: Lewisite. Vol 3. Air Force Chemical Defense Report. AD-B112 916, September 1986: 1–55.

Лікування везикантної травми

Лікування постраждалих від везикантів можна розділити на кілька хронологічних етапів: профілактика, дезактивація та лікування уражень. Профілактика полягає у використанні захисного одягу, уникненні забруднених територій та знищенні хімічних можливостей противника. Оскільки ці профілактичні заходи можуть у кращому випадку лише звести до мінімуму хімічні втрати під час війни, а не ліквідувати їх, ми повинні бути готові знезаразити та лікувати везикантні ушкодження всіма ефективними засобами, які є в нашому розпорядженні.

Дезактивація

Захист медичного персоналу, який доглядає за постраждалими від везикантів, є, мабуть, єдиним найважливішим аспектом лікування потерпілих від ураження іпритом. Іприт сумно відомий своєю стійкістю і здатністю прилипати до фомітів* (*Фоміти - будь-які предмети, контаміновані патогенними мікроорганізмами чи іншими паразитами, при зіткненні із якими виникає ризик зараження. Типовими фомітами є одяг, поверхня шкіри, волосся, а також постільні речі в медичних установах. Прим. перекл.) У 1956 році в Північній Африці стався випадок отруєння іпритом, який ілюструє можливість симптоматичного везикантного впливу на людей, включаючи медичний персонал, які не зазнали реальної хімічної атаки, але вступають в контакт із зараженими постраждалими, їх одягом та іншими речовинами. У цьому випадку трапилось троє дітей, котрі гралися з іпритом, який вибухнув. Під час транспортування до лікарні та початкового періоду надання допомоги у дев’яти контактуючих осіб, а саме: лікаря, медсестри та кількох асистентів лікарів, спостерігалися симптоми отруєння іпритом, починаючи від кон’юнктивіту і закінчуючи значним утворенням пухирів, нудотою та блювотою.

Як тільки медичні працівники стають потерпілими від везикантів, вони не можуть надавати подальшу допомогу, що спричиняє значне погіршення здатності медичного підрозділу виконувати свою місію. Тому перед наданням медичної допомоги постраждалим солдатам необхідно забезпечити дезінфекцію. У надзвичайних випадках військовослужбовці можуть бути оброблені перед дезактивацією персоналом у відповідних захисних костюмах. Однак хімічні засоби захисту, які носять пацієнт або лікар, створює значну перешкоду в оцінці та лікуванні пацієнта.

Знезараження постраждалих від іприту та фомітів, які зазнали його впливу, можна здійснити шляхом поглинання та дезактивації хімічних речовин. Набір для дезактивації M13 армії США містить пилові подушечки з фуллерової землі, яка поглинає рідкий іприт, і хлорамідний порошок, який інактивує іприт. Новіший армійський комплект для дезактивації шкіри M258 містить розчини хлораміду та суміш етанолу, фенолу та гідроксиду натрію для інактивації сполук іприту. За відсутності стандартних наборів для дезактивації можна використовувати інші дезактиватори. Наприклад, багаторазове вмивання теплою водою з милом може інактивувати велику кількість іприту на шкірі. Якщо вода недоступна, для знезараження шкіри можна використовувати механічне зішкрібання та нанесення абсорбентів, таких як активоване вугілля або борошно. Для знезараження фомітів можна використовувати міцні основні розчини, такі як аміак і луг, або хлоровані кислоти, такі як гіпохлорит натрію (побутовий відбілювач).

Традиційна терапія

Традиційна терапія іпритових ран складається з симптоматичного лікування (догляд за опіками) уражень і супутніх їм симптомів. Малоймовірно, що у пацієнтів із зонами ураження менше 20% загальної поверхні тіла виникнуть значні ускладнення через порушення водно-електролітного балансу, і їх можна лікувати в умовах негострого лікування. Дерматологи мають унікальну кваліфікацію для догляду за цією групою пацієнтів.

Після ретельного знезараження та очищення уражених ділянок приступають до місцевого догляду. Застосування протиінфекційних кремів, таких як Sulfamilon (мафеніду ацетат) або Silvadene (сульфадіазин срібла), пригнічує колонізацію бактеріями та інфікування оголеної (до базального шару – прим. перекл.) шкіри і його слід регулярно застосовувати у постраждалих від іприту з пухирями та поверхневими виразками. Використання антибактеріальних мазей і кремів, таких як неоспорин (поліміксин В сульфат, бацитрацин цинк і неоміцин, виробництва Burroughs Wellcome) і бацитрацин також корисні для захисту бульозних ран і стимулювання повторної епітелізації. Нові біосинтетичні пов’язки, такі як гідрогель і гідроколоїдний гель, прискорюють реепітелізацію, прискорюють загоєння, зменшують забруднення рани та зменшують біль. Вони також поглинають рідину (сироватки) з оклюзованої ділянки в свій біосинтетичний матрикс, і ця дія може дозволити зв’язувати та інактивувати будь-які вільні сполуки іприту з рани. Постійна увага до оголених (ерозивних – прим. перекл.) ділянок для моніторингу ранніх ознак бактеріальної інфекції має першорядне значення. Щодня обробляти та очищати рани необхідно, щоб уникнути зайвого ризику розвитку інфекції.

Симптоми, пов’язані з пошкодженням шкіри сірчаним іпритом, включають біль і свербіж. Симптоматична терапія свербіння включає потужні антигістамінні препарати, такі як Atarax (гідроксизину гідрохлорид, виробництва Roerig) і Sinequan (доксепіну гідрохлорид, виробництва Roerig). Місцеві стероїди можуть допомогти у ділянках сильного свербіння, стійких до антигістамінних препаратів, але слід бути обережними, оскільки стероїди можуть уповільнити загоєння. На додаток до стандартних анальгетиків, таких як кодеїн, полегшити біль допомагають нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), такі як Clinoral (суліндек) і Naprosyn (напроксен) допомагають полегшити біль і можуть зменшити запалення. Оскільки НПЗП можуть негативно впливати на функцію нирок, слід уважно зважити це перед тим, як застосовувати їх пацієнтам із пухирями, які чутливі до дисбалансу рідини та електролітів.

Потенційні нові методи лікування

Дослідження нових методів лікування ураження іпритом зосереджено на двох областях: дезактивації сполук, перш ніж вони можуть завдати значної шкоди, і зменшенню шкідливих наслідків іприту. Обидва підходи вимагають швидкого застосування для досягнення найкращих результатів.

Інактивація сполук іприту

Оскільки іприт реагує з тканинами протягом декількох хвилин після впливу, специфічну терапію, призначену для інактивації хімічної речовини або уповільнення її всмоктування, необхідно розпочати протягом декількох хвилин, щоб отримати максимальний ефект. Проте більшість постраждалих продовжують поглинати вільні нефіксовані сполуки іприту з поверхні шкіри або із забруднених іпритом фомітів, тому терапія, яка спеціально використовується для інактивації іприту зовнішньо або внутрішньо, може бути корисною ще довго після первинного впливу іприту.

Дослідження показали, що тіоли або сполуки, що містять сульфгідрильні групи, зменшують токсичні ефекти іприту. Їхня дія, здається, частково опосередковується через пряму інактивацію сполук іприту. Список тіолів, які використовувалися, довгий, але в даний час доступні лише кілька тіольних сполук. З’єднання тіолу, яке раніше використовувалося перорально для лікування токсичності ацетомінофену, — це Mucomyst (ацетилцистеїн). Цей режим включає пероральну ударну дозу 140 мг/кг з наступними дозами 40 мг/кг кожні 4 години, загалом 17 доз. Препарат відносно нешкідливий, має побічні ефекти, включаючи нудоту, блювоту та, рідко, кропив’янку. Ще один тіол, який доступний для парентерального застосування, - це тіосульфат натрію. В даний час його використовують для лікування отруєнь ціанідами. Дозування становить 50 мл 25% розчину (12,5 г), що вводиться внутрішньовенно протягом 10 хвилин. При цій дозі єдиним значущим побічним ефектом є гіповолемія внаслідок осмотичного діурезу, спричиненого препаратом.

Теоретично тіоли також можна використовувати місцево в ранах і місцях, де звичайна деконтамінація може бути протипоказана. Єдиним недоліком цих препаратів є те, що вони не реагують з іпритом, вже зв’язаним з тканинами; тому їх ідеальне використання було б в якості попередньої обробки. Дослідження показали, що тіоли мають системну захисну дію навіть при введенні до 15 хвилин після опромінення. Дослідження, проведені в Німеччині в 1950 році, використовували іонофорез розчину цистеїну гідрохлориду на людей, які зазнали впливу різної кількості сірчаного іприту. Результати показали, що терапія, розпочата після розвитку еритеми, призвела до значного поліпшення клінічного перебігу утворення пухирів і загоєння.

Інші речовини, які можуть інактивувати сполуки іприту при місцевому застосуванні, включають альбумін, колаген, сухе молоко, гель або колагенові пов’язки та суспензію активованого вугілля, усі вони мають спорідненість з іпритовими агентами і зв’язують та інактивують їх.

Зменшення небажаних реакцій на іприт

Два методи лікування значно зменшують вплив сполук іприту на шкіру: охолодження шкіри та використання кристалів трихлороцтової кислоти для запобігання висихання. Охолодження шкіри мішечками з льодом, здається, пригнічує утворення міхурів на відкритій до іприту шкірі. Фізіологія пригнічення токсичності іприту при охолодженні невідома, але може бути пов’язана зі зменшеним транспортом через шкіру, в кровотік або зниженням швидкості реакції іприту з субстратами всередині тканини при нижчих температурах. Застосування кристалів трихлороцтової кислоти після розвитку еритеми внаслідок дії іприту запобігає виникненню міхурів. Дерматологи зазвичай використовують 20-50% розчини для косметичного пілінгу без ускладнень; однак трихлороцтова кислота в концентрації 50% і вище може спричинити значні рубці на шкірі, і медичний працівник повинен бути дуже обережним при розгляді цієї терапії у солдата, який уже має значну загрозу для цілісності епідермісу. Інші легкодоступні ліки, які, як повідомляється, зменшують токсичний вплив іприту на шкіру, перешкоджаючи первинним реакціям іприту на молекулярному рівні, включають вітамін Е (антиоксиданти), манделамін (метенамін манделат ), і ніацин.

Лікування ускладнень

Ускладнення від впливу сполук іприту виникають через: а) системну токсичність абсорбованого іприту; та б) пряме ураження епідермального бар’єру. Пошкодження епідермального бар’єру призводить до збільшення втрати рідини з організму та порушення електролітного балансу. При площі ураження понад 20% потерпілого необхідно евакуювати до лікарні, де можна лікувати пацієнтів з опіками, якщо це можливо. Якщо площа втрати епідермального бар’єру менша за 20%, то пацієнта можна лікувати в умовах невідкладної допомоги. Однак за пацієнтом необхідно ретельно спостерігати, щоб уникнути ускладнень гіповолемії та електролітного дисбалансу. Іншим ускладненням, пов’язаним із втратою епідермального бар’єру у постраждалих від іприту, є збільшення частоти шкірних та системних інфекцій. Тому необхідно уважно стежити за ознаками та симптомами інфекції у постраждалих від іприту. Якщо є підозра на інфекцію, необхідно взяти кров і відповідні культури тканин, а пацієнту призначити антибіотики. Як правило, двома найпоширенішими збудниками у пацієнтів з опіками є Staphylococcus aureus і Pseudomonas aeruginosa; тому слід застосовувати антибіотики широкого спектру дії. Пацієнтам не слід призначати системні антибіотики профілактично, оскільки це призводить лише до колонізації ран резистентними мікроорганізмами.

Пригнічувальна дія іприту на імунну систему може підвищити ймовірність шкірного та системного сепсису. Лейкопенія внаслідок впливу іприту зазвичай є найбільшою приблизно через 7-10 днів після впливу іприту. У цей період у пацієнтів найбільша ймовірність розвитку сепсису, тому ретельний моніторинг протягом цього періоду є першочерговим.

Як зазначалося раніше, у пацієнтів після ураження іпритом зазвичай одночасно з’являються симптоми в кількох системах органів. Коли шкіра вражається іпритом, очі, дихальна система, шлунково-кишкова система, кровотворна система, серце та центральна нервова система також можуть постраждати. Хоча лікування впливу іприту на ці системи виходить за рамки цього розділу, ті самі основні принципи шкірної терапії можна застосувати до лікування токсичності іприту в цих системах.

При сортуванні та лікуванні потерпілих від ураження хімічною зброєю слід пам’ятати про синергетичний ефект щодо захворюваності та смертності постраждалих з травмами, які включають поєднання звичайних і NBC травм.

Галогеновані оксими

Оксим фосгену (CX) — безбарвна рідина або тверда речовина (температура плавлення 40°C), яка має інтенсивний неприємний запах. Він належить до класу хімічних агентів, які називаються уртикантами або газами кропиви. Його не слід плутати з фосгеном (CG), який в першу чергу є задушливим агентом і проявляє свою дію переважно у верхніх дихальних шляхах і легенях. Основними місцями дії оксиму фосгену є шкіра, очі та верхні дихальні шляхи. У цих областях він надзвичайно подразнює тканини епідермісу та слизової оболонки. Механізм його дії повністю не вивчений, але дослідження показують, що він є алкілуючим агентом, а його токсичність опосередковується зв’язуванням із сульфгідрильними та NH2 групами. Дія на шкіру, подібно до люїзиту, миттєва, з розвитком подразнення та печіння, що нагадує пожалення шкіри кропивою. З характерним болем, який відчувається майже відразу ж після контакту, утворюється біла ділянка, оточена еритемою. Протягом першої години виникає набряк, схожий на кропив’янку, а через 24 години – утворення пухирів. Шкіра може стати некротичною, а загоєння може зайняти до 3 місяців. Специфічне лікування полягає в негайному дезактивації великою кількістю води та будь-якої м’якої основи (буфера), наприклад розчину бікарбонату натрію. Після початкової терапії показана симптоматична опікова терапія.

Нервово-паралітичні речовини та ціаніди

Хоча нервово-паралітичні речовини (табун [GA], зарин [GB], зоман [GD] і VX) і ціаніди (синильна кислота [AC] і хлорциан [CK]) вважаються агентами загрози, їх шкірний вплив мінімальний і буде описаний коротко.

Шкірні дії нервово-паралітичних речовин здебільшого обмежуються ділянками впливу. У цих зонах у постраждалих від нервово-паралітичної речовини може розвинутися посилене потовиділення через мускариноподібний ефект агентів на іннервацію еккринних потових залоз. Мускариновий вплив нервово-паралітичних агентів на м’язи Arrector pili може викликати скорочення та розвиток «гусячої шкіри» на відкритих ділянках. Фасцикуляція поперечно-смугастих м’язів, що розташовані на відкритій ділянці, може виникнути в результаті нікотиноподібного впливу поглинених нервово-паралітичних речовин. Табун і зарин спричиняють цианотичне почервоніння та набряк шкіри відповідно.

Лікування нервово-паралітичних засобів полягає у введенні атропіну для пригнічення мускаринової дії препарату та пралідоксиму хлориду (2-PAM) для реактивації ацетилхолінестерази.

Ціаніди (агенти крові) діють шляхом інактивації цитохромоксидази, яка не дає клітинам використовувати кисень. Вони є високо смертельними, викликаючи апное, судоми та смерть протягом кількох хвилин. Оскільки клітини не можуть використовувати кисень, кров залишається насиченою киснем, а слизові оболонки та шкіра потерпілого з кров'ю мають темно-червоний колір. Хоча ця ознака неспецифічна, вона дуже вказує на отруєння ціанідом у контексті судом і гострої втрати свідомості. Єдиною негайною ефективною терапією є інгаляції амілнітритом, який утворює метгемоглобін, котрий, у свою чергу, зв’язує ціанід. Після встановлення внутрішньовенної лінії можна ввести тіосульфат натрію. Тіосульфат натрію реагує з ціанідом, утворюючи тіоціанат, який може виводитися нирками.

РЕЗЮМЕ

Загроза хімічної війни сьогодні реальна, і медичні працівники повинні бути готові лікувати постраждалих від хімічних речовин, якщо виникне така потреба. У минулому цю сферу занедбали; однак ймовірність того, що військові сили США можуть витримати значну кількість ядерних, біологічних і хімічних втрат (NBC) у майбутніх конфліктах, дуже висока. Тому ми, як лікарі, зобов’язані гарантувати, що ми здатні надати найкращу допомогу.

Готуючись до шкірних уражень, виявлених у постраждалих від NBC, медичний персонал повинен розуміти деякі фундаментальні принципи, які були зазначені в цьому розділі:

  • Основні заходи підтримки постраждалих від NBC засновані на тих же медичних принципах, як догляд за ранами та опіками, які вже містяться в сучасній літературі та відомі більшості лікарів.
  • Існує першочергова потреба в захисті медичного персоналу в середовищі NBC, щоб гарантувати, щоб вони самі не ставали жертвами і, таким чином, серйозно не зменшували можливості медичної групи.
  • Хоча підтримуюча допомога постраждалим від NBC не вимагає підготовки до NBC, специфічна терапія антидотами до NBC та дезактивація пацієнтів вимагає спеціальних знань, отриманих лише шляхом детального огляду медичної літератури або відвідування військово-медичних курсів NBC. Тому військові лікарі повинні активно готуватися до того, що вони можуть лікувати постраждалих від NBC, читаючи літературу NBC та відвідуючи навчальні курси NBC.
  • Якщо потрапити в ситуацію із загрозою NBC, як-от війни в Перській затоці, медичний працівник повинен негайно оцінити готовність свого медичного підрозділу до лікування постраждалих. Ця оцінка повинна включати наявність специфічних антидотів до NBC, таких як тіосульфат натрію для отруєння ціанідом, захисне спорядження NBC для медичного персоналу, а також засоби для дезактивації та обладнання для дезактивації території та пацієнтів.
  • Процедури сортування будуть ускладнені через жертви NBC. Медичні працівники повинні бути здатними до сортування та лікування комбінованих ушкоджень, при яких пацієнти мають звичайні рани, такі як вибухова травма, на додаток до впливу хімічних або біологічних агентів. Часто таких пацієнтів можна було б лікувати, якби вони мали лише один тип травми, але вони можуть бути потенційно невиліковними (тобто серйозно пораненими або з низькими шансами на виживання) при поєднанні ушкоджень.
  • Доктрина NBC часто спрямована на тилові райони, де розташовані лікарні та інші медичні установи. Тому медичні працівники повинні знати про доктрину NBC противника і бути готовими до переміщення та дезактивації медичних закладів, якщо загроза висока.

Майбутні війни за участю NBC, безсумнівно, сильно відрізнятимуться від тих, які були з часів Першої світової війни. Однак, якщо лікарі, медсестри та інший медичний персонал будуть готові та усвідомлюють загрозу, вплив ворожого наступу з застосуванням NBC на боєздатність збройних сил США буде зведеним до мінімуму.

Продовження