Мікози. Біоплівки та резистентність у лікуванні дерматологічних інфекцій

Група мікозів доволі широка: на сьогодні в Україні зустрічається близько 200 різновидів патогенних грибів. В цьому матеріалі розглянуто лише деякі з них, зокрема дерматомікози.

• Епідермомікоз паховий.
  • Збудник – Еpidermophyton floccosum.
  • Діагностика – бактеріологічне дослідження.
• Рубромікоз (гладкої шкіри, дисгідротична форма та оніхомікоз нігтів)
  • Збудник – Trichophyton rubrum.
• Епідермомікоз стоп (сквамозна форма, інтертригінозна форма)
  • Поширеність – 60-80%.
  • Збудник – Trichophyton mentagraphytes.

Оніхомікоз нігтів. Типи уражень нігтьових пластинок

1. Нормотрофічний. У товщі нігтьової пластинки з'являються білі та жовті плями і смуги. Вільний край уражених нігтьових пластинок не змінений, іноді – зазубрений.
2. Гіпертрофічний. Нігтьова пластинка – сірувато-бурого кольору, тьмяна, потовщена, деформована (піднігтьовий гіперкератоз), легко кришиться.
3. Атрофічний. Відбувається витончення тіла нігтя, аж до його відторгнення (оніхолізис).

Кількість мікроорганізмів, які заселяють наші організми в декілька разів більше, ніж клітин в ньому. Безумовно, що така маса мікробів має вплив на процеси, які відбуваються в організмі. Наприклад, мікробіота бере активну участь у підтримці імунологічного балансу, синтез протизапальних інтерлікінів тощо.

Проте є такі мікроорганізми, які шкодять організмові, класифікація яких наведена нижче.

Мікози, які викликають захворювання у людей

Категорія	Мікоз	Збудники
Поверхневі	Різнобарвний лишай Чорний лишай Біла п'єдра Чорна п'єдра	Malassezia species Hortaea werneckii Trichosporon species Piedraia hortae
Шкірні	Дематофітози Кандидоз шкіри, слизових оболонок, нігтів	Microsporum species, Trichophyton species, and Epidermophyton floccosum Candida albicans and other Candida species
Підшкірні	Споротрихози Хромобластози Міцетома Феогіфомікоз	Sporothrix schenckii Phialophora verrucosa, Fonsecaea pedrosoi, and others Pseudallescheria boydii, Madurella mycetomatis, and others Exophiala, Bipolaris, Exserohilum, and other dematiaceous molds
Ендемічні (первинні, системні)	Кокцидіомікоз Гістоплазмоз Бластомікоз Паракокцидіомікоз	Coccidioides posadasii and Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatitidis Paracoccidioides brasiliensis
Опортуністичні	Системний кандидоз Криптококоз Аспергільоз Гіалогіфомікоз Феогіфомікоз Мукромікоз (зигомікоз) Пневмоцистна пневмонія Пеніциліноз	Candida albicans and many other Candida species Cryptococcus neoformans and Cryptococcus gattii Aspergillus fumigatus and other Aspergillus species Species of Fusarium, Paecilomyces, Trichosporon, and other hyaline molds Cladophialophora bantiana; species of Alternaria, Cladosporium, Bipolaris,Exserohilum and numerous other dematiaceous molds Species of Rhizopus, Lichtheimia, Cunninghamella, and other zygomycetes Pneumocystis jiroveci Penicillium marneffei

Мікроорганізми існують у формі біоплівок, які відіграють ключову роль в розвитку різноманітних інфекцій. Процес формування біоплівок проходить декілька етапів.

Етапи формування біоплівок

1. Ранній період (0-11 год). Адгезія, яка на цьому етапі є зворотнім процесом. Відповідно, призначення препаратів на цьому етапі має вищий рівень ефективності та раціональнішої фармакоекономіки.
2. Проміжний період (12-30 год). Формування мікроколоній та мукополісахаридного матрикса, який виконує функцію «каркасу» - захисту біоплівки.
3. Дозрівання (38-72 год). Відділяються окремі планктонні форми грибів.

Методи діагностики біоплівок

Визначення чутливості до антимікотиків

Єдиний валідований метод – визначення мінімальної переважної концетрації (МПК).

Необхідно при:

• інвазивних мікозах;
• рецидивуючих мікозах;
• невдачі стартової емпіричної терапії.

Важливо для:

• ефективності етіотропного лікування;
• нагляду за стійкістю до лікарських засобів;
• епідеміологічних досліджень.

Expert Consensus on The Management of Dermatophytosis in India
(ECTODERM India)

Термін	Визначення
Синдром ураження трихофітоном (Trichophyton rubrum, TRS)	Синдром ураження трихофітоном (Trichophyton rubrum, TRS) визначається як: А) Ураження шкіри на наступних чотирьох ділянках: 1) ноги, часто включаючи ступні; 2) руки, часто включаючи долоні; 3) нігті; а також 4) принаймні одне ураження на іншій ділянці тіла, крім (1) (2) або (3), за винятком паху. В) Позитивний мікроскопічний аналіз зразків шкірних зішкрябів, оброблених гідроксидом калію, з усіх чотирьох уражених ділянок тіла. С) Ідентифікація Trichophyton rubrum за допомогою клітинного посіву принаймні на трьох із чотирьох ділянок тіла. Для діагностики TRS мають бути виконані критерії А, В та С
BSA (площа поверхні тіла)	Площу витягнутої долоні від зап'ястя до кінчиків пальців можна вважати приблизно 1% площі поверхні тіла. Ураження менше 3% BSA є легким, 3-10% – помірним, а понад 10% – важким

1. Діагноз. Для дерматологів мікроскопічне дослідження із застосуванням 10% гідроксиду калію (КОН) для аналізу шкірного зішкрябу має бути відправною точкою для обстеження пацієнта на місці. Шкірні зішкряби повинні виконуватися з краю ураженої ділянки шкіри. Транспортування повинно здійснюватися у щільному папері чорного кольору.
2. Чутливість та специфічність діагнозу залежить від:
   а) придатності зразка;
   b) відповідності збору зразка;
   с) компетентності штату співробітників.
   
3. Посів на гриби слід застосовувати у випадках хвороби, що важко піддається лікуванню, а також при дерматомікозі множинних локалізацій.
4. Дерматоскопічне обстеження допомагає діагностувати ураження пушкового волосся. При ураженні пушкового волосся необхідна системна терапія.

Експертами було погоджено, що відправною точкою для швидкого визначення дерматомікозу є мікроскопічне дослідження із застосуванням 10% гідроксиду калію (КОН) для аналізу шкірного зішкрябу.

Посів на гриби був рекомендований при хронічних, рецидивуючих, мультифокальних дерматомікозах та випадках дерматомікозів, які важко піддаються лікуванню.

Місцева монотерапія була рекомендована для пацієнтів із пахвинним дерматомікозом та дерматомікозом гладкої шкіри (локалізованим), які раніше не лікувалися.

Комбінація системних та місцевих протигрибкових препаратів була рекомендована для пацієнтів із дерматомікозом стоп, ураженням гладкої шкіри, паховим дерматомікозом, який важко піддається лікуванню, та дерматомікозом стоп, які раніше не отримували лікування, або пацієнтам із цими захворюваннями у випадках, що важко піддаються терапії.

Згідно з Кокранівським оглядом, системна терапія зазвичай використовується при хронічному перебігу або неефективній місцевій терапії дерматомікозу стоп.

Системна терапія також призначається у випадках, які важко піддаються лікуванню, наприклад, при дерматомікозі стоп за типом шкарпеток та гіперкератотичному дерматомікозі стоп.

Розглядаючи поточну ситуацію, експерти віддали перевагу ролі комбінованої терапії у лікуванні всіх пацієнтів із дерматомікозом стоп.

Не доступні жодні порівняльні дослідження щодо комбінації системної та місцевої терапії порівняно з монотерапією.

Під час застосування комбінованої терапії перевагу слід віддавати препаратам різних типів для ширшого покриття спектру збудників та з метою запобігти розвитку протимікробної стійкості.

Роль кортикостероїдів для місцевого застосування

Глобальне засідання Експертної групи з питання лікування поверхневого дерматомікозу препаратами для місцевого застосування після вивчення безлічі метааналізів заборонило використання кортикостероїдів для місцевого застосування у лікуванні будь-якого типу дерматомікозу в Індії.

Експерти дискусійного клубу:

• д.м.н., професор Святенко Тетяна Вікторівна,
• д.м.н., професор Степанський Дмитро Олександрович