Мікози

Мікотичні ураження шкіри (дерматомікози) - це тема, яка вважається деякими лікарями добре знайомою, однак на сьогодні медична спільнота стикається з новими викликами щодо резистентності інфекції і появи великої кількості атипових форм перебігу.

Мікози - це велика група нозологічних одиниць, які є достатньо різнорідними за проявами та етіологічними факторами, і це ставить перед лікарями клініцистами складні завдання щодо діагностики та лікування цієї групи пацієнтів.

Грибкові захворювання складають значну частину інфекційної патології людини. Поверхневими мікозами шкіри у світі хворіє понад 2,5 мільйони осіб, це приблизно 15-20% населення планети (за даними ВООЗ). При цьому, частота виникнення неухильно підвищується: кожні 10 років кількість пацієнтів збільшується у 2,5 рази. Поява сучасних антимікотичних препаратів як місцевої, так і системної дії, дозволили подолати багато патологічних станів. Однак, мікотичніі інфекції, як і раніше, залишаються однією з найбільш численних груп дерматологічного профілю.

Причини росту захворюваності дерматомікозами:

Нераціональне застосування антибактеріальних препаратів.
Тяжкі соматичні захворювання (метаболічний синдром, цукровий діабет, гіпотеріоз та інші).
Порушення процесів кератинізації при різних дерматозах.
Збільшення в загальній популяції імунокомпрометованих пацієнтів. Це пацієнти з ВІЛ-інфекцією чи онкологічні хворі, лікування яких вимагає застосування імуносупресивних препаратів, цитостатиків та кортикостероїдів.
Розширення резистентних штамів патогенних та умовно-патогенних грибів, розвиток глибоких мікозів, збудниками яких є опортуністичні гриби.
Міграція, низький соціально-економічний рівень життя.

Основні збудники поверхневих мікозів

Дерматофіти виявляються приблизно у 75-92% випадків мікозів. Дерматофіти - це первинні патогени з невисокою вірулентністю, і вони здатні зруйнувати та утилізувати кератин тобто, кератинофільні гриби. До цієї групи відносяться близько 100 видів грибів, 42 з них викликають мікози людини. Найбільш поширені серед них 11 видів. Ризик розвитку дерматофітії протягом життя становить 10-20%, при чому інфекції стоп є найпоширенішими.

За природним резервуаром проживання та джерелом інфекції виділяють такі види мікозів:

антропофільні, які живуть на людях,
зоофільні, які живуть на тваринах,
геофільмі, які живуть у навколишньому середовищі.

Дерматофіти поширюються шляхом прямого контакту з людиною, твариною або ґрунтом, або шляхом непрямого контакту через предмети з інфікованими лусочками шкіри або волосся.

Патогенез грибкових захворювань

Механізм розвитку грибкових захворювань шкіри визначається рядом факторів, основними з яких є патогенність і вірулентність збудника, стан імунної системи організму та умови зовнішнього середовища.

Вірулентність грибів обумовлена різними хімічними факторами агресії, що сприяють подоланню захисного та епідермального бар'єра. Це гідролітичні та кератолітичні ферменти, екзо- та ендотоксини, глікопротеїни ліпіди та інші. При наявності сприятливих умов, патогенний гриб у вигляді спор або фрагментів міцелію, контактує зі шкірою, прилипає протягом 2-6 годин, і проростає у верхній шар епідермісу, утворюючи сплетіння гіллястого міцелію та поступово захоплює нові ділянки. Значення має масивність інфікуючої дози, наявність рецепторів та специфічних ферментів.

Колонізація епітеліальних тканин багато в чому залежить від присутності бактерій, які нерідко виявляють антагоністичні властивості щодо грибів. Деякі мікози можуть виникати на тлі проведення інтенсивної антибактеріальної терапії, хіміотерапії, супер інфекції або вторинної інфекції.

Фактори захисту організму

Організм людини має специфічні та неспецифічні фактори захисту від інвазії грибів. До них належать:

Бар'єрна функція шкіри та слизових оболонок,
Кислотна гідроліпідна мантія шкіри, що містить індицеленову кислоту і жирні кислоти шкірного сала. Конкуренція з мікробіотою нормальної шкіри також перешкоджають впровадженню патогенних грибів у шкіру.
Фактори вродженого імунітету (лізоцим, лактоферрин, мієлопероксидазна система тощо), які впливають на фагоцитарну активність макро- і мікрофагів.
Набутий імунітет - функціональна активність Т- і В-клітинного імунітету.

Серед дерматофітів найчастіше реєструються мікози стоп. У амбулаторних умовах вони становлять понад третину випадків усіх звернень. Згідно зі статистикою у 20-50% населення мікоз стоп діагностується у віці 40-60 років.

Мікози стоп є актуальною проблемою для військових, оскільки вони часто не мають упорядкованого житла, користуються громадськими лазнями та мають велике фізичне навантаження та підвищена пітливість ніг.Захворюваність на мікози шкіри становить 8-10% і збільшується пропорційно терміну служби від 26% за перший рік служби до 40% за другий рік.

Клінічні форми мікозу стоп

Сквамозна форма (початкова).
Інтертригінозна (міжпальцева) форма.
Дисгідротична форма.
Класична форма.
Стерта форма (виділяється лише окремими авторами).
Везикуло-бульозна форма - виділяється зарубіжними авторами.

Ускладнення дерматофітії стоп

Дерматофітії стоп нерідко ускладнюється мікотичною екземою, вторинною піодермією та алергічним дерматитом. Рідше спостерігаються лімфангоїт, лімфаденіт, рецидивне бешихове запалення гомілки та пароніхії. Патогенна мікробіота може тривалий час зберігатись під нігтями при недотриманні правил гігієни. Приєднання вторинної піодермії при дезідратичної екссудативних формах дерматифітії стоп спостерігається у 25-30% пацієнтів. У цих випадках мікози протікають терпідно і важче піддаються терапії. При ексудативно-дисгідратичній формі вторинна піодермія спостерігається в три рази частіше ніж при сквамозній або сквамозно-гіперкератотичній формі.

Діагностика мікозів

Нині діагностика ґрунтується на клінічних проявах та виявленні ниток істинного міцелію або псевдоміцелію. Для уточнення виду збудника застосовується культуральна діагностика. Молекулярні генетичні і гістологічні дослідження мають високу чутливість і специфічність, але доступність цього інвазивного методу обмежена і досить дорога. Тому в повсякденній практиці широко використовується пряма мікроскопія з CaOH, яка має високу чутливість, доступність, але низьку специфічність.

Лікування мікозів шкіри

Існує кілька підходів до лікування і вибір методу залежить від ступеня поширеності патологічного процесу, локалізації та наявності супутніх захворювань.

У лікуванні обмежених мікозів шкіри використовують антимікотики широкого спектра дії для зовнішнього застосування. Це можуть бути різні форми: креми, мазі, розчини, лаки або гелі. Вибір тактики лікування безпосередньо залежить від клінічної форми мікозу стоп.
При деяких формах (стерта, сквамозна, інтертригінозна) з мінімальними проявами, лікування починається одразу з топічних антимікотиків.
При формах, що супроводжуються появою оксидативних морфологічних елементів, топічним антимікотикам має передувати протизапальна терапія: анілінові барвники, примочки, присипки, аерозолі, бажано протигрибкової та антибактеріальної дії.
При вираженому гіперкератозі використовують кератолітичні препарати для лікування мікозів або антимікотики, що містять їх у своєму складі.
Мікози, ускладнені вторинною підермією, або мікотичною екземою, потребують комплексної та більш тривалої терапії.
Для лікування поширених форм мікозів шкіри використовують системну терапію пероральними антимікотиками або комбінований метод лікування (поєднання зовнішні та системної терапі)ї.

Також пропонуємо ознайомитись з відео на тему раціональної фармакотерапії мікозів.

"Ідеальний" протигрибковий препарат для місцевого застосування повинен володіти:

фунгіцидною дією,
широким спектром антифунгальноїй активності.
антибактеріальною дією,
протизапальним ефектом,
безпекою та гарною переносимістю,
позитивнім є наявність різних лікарських форм.

Дослідження щодо дерматомікозів

За даними дослідження 2021 року, яке було спрямовано на оцінку епідеміології поверхневих та шкірних мікозів, етіологічних чинників, факторів чутливості та резистентності до протигрибкових засобів, які використовуються останні 20 років:

Найпоширеніші місця інфікування: шкіра, нігті та волосся.
Препарати, протигрибкову дію яких найбільше досліджували: кетоконазол, фуконазол, циклопірокс та тербінафін.
В останні роки почастішали випадки дерматомікозів, спричинених недерматофітними грибами.
Найбільш ізольовані недарматофітні гриби - види Candida spp., Malassezia spp., Fusarium spp та, Aspergillius spp.
Препарати ітраконазол і вориконазол були найбільш активними проти видів Candida.
Види Fusarium продемонстрували більшу стійкість до протигрибкових препаратів з високою МІК (мінімальною інгібуючою концентрацією) для всіх протигрибкових агентів.

У ще одному епідеміологічному дослідженні дерматомікозів в армії оборони Ізраїля вивчалися деякі епідеміологічні та клінічні аспекти і досліджувалися дерматомікози, що включали інфекції шкіри, волосся та нігтів. Основними збудниками були названі дерматофіти, Кандіда, Маласезія та недерматофітні плісняви. На високу захворюваність частіше всього мають вплив : вік, стать, професія та клімат. За результатами дослідження отримано такі результати:

Захворюваність серед солдатів, що залучалися до бойових дій, була вище, ніж серед тих солдатів, що не брали участь у бойових операціях (39% до 32%).
Основне місце ураження - нігті.
Пік інфекції припадав на літні місяці.
В епідеміології захворювань дерматофіти складали близько 90% етіологічних чинників
Домінуючий вид дерматофітів - Trichophyton rubrum.
Тербінафін був найактивнішим протигрибковим препаратом.

Найбільш значущим висновком цього дослідження було виявлення вищого рівня захворюваності серед бойових солдатів і дуже важливо, що такий фактор може впливати на боєздатність цієї групи.

Нижче наведено дані ще одного новітнього дослідження щодо оцінки епідеміологічної ситуації захворюваності на дерматомікоз під час пандемії COVID-19, проведеного казахськими науковцями:

Констатується, що дерматомікоз вражає понад 40% населення світу, тоді як оніхомікоз, що є глобальною проблемою охорони здоров'я, становить від 18 до 40%.
Варіабельність грибів, що викликають дерматомікози, вища серед чоловіків.
Найчастіше захворювання реєструються серед осіб віком до 35 років.
Дерматомікоз частіше виявляли у підлітків і дітей до 14 років.
Приблизно у 60% випадків причиною захворюваності на грибкову інфекцію зумовлена контактом з тваринами.