Менеджмент акне: в центрі уваги комплаєнс з пацієнтом

Алгоритм догляду за шкірою з акне. Очищення

При схильності до акне дотримуйтесь «рутинного» очищення 2 рази на добу, вранці та ввечері. Використовуйте спеціальні засоби. Оптимальним вибором будуть гелі для вмивання на основі 2% саліцилової кислоти. Також підійдуть засоби для вмивання у будь-якій формі випуску з іншими бета-гідроксикислотами (ВНА) та альфа-гідроксикислотами (АНА).
Жирна шкіра «оцінить» глибоке очищення. Ретельне очищення застосовується при відсутності загострення у вигляді гнійникових елементів (пустул) та при лущенні шкіри внаслідок топічного лікування або косметологічних процедур. З цією метою використовуйте гомажі, скраби, пілінг-креми.
Для підсилення ексфоліації, щоб позбутися гіперкератозу та надмірної жирності шкіри, можливе додаткове використання лосьйонів (тонерів) із саліциловою кислотою, фруктовими кислотами та бензоїл пероксидом.

Факти про третиноїн. Третиноїн – найбільше досліджений ретиноїд, який застосовується для лікування акне легкого та середнього ступеню тяжкості, наслідків природного та фотостаріння шкіри, а також для профілактики актинічного кератозу. Відмінністю третиноїну є його унікальна особливість активувати безпосередньо всі підтипи RARs і опосередковано – RXRs (нуклеарні рецептори). Був схвалений FDA у 1971 р.

Пілінги

Ретельно виберіть склад пілінгу. Оптимальним вибором буде азелаїнова, саліцилова, мигдальна (для чутливої шкіри) та кислоти слабшої дії.
Помилкою буде обрати одразу пілінг ТСА та пообіцяти пацієнту ефект від однієї процедури, тому що «він сильніший».
Рекомендуйте пацієнту зробити паузу від застосування ретиноїдів за 2 доби до та після процедури.
Призначте постпілінговий зволожуючий заспокійливий засіб або засоби на основі алое, провітаміну В₅, гліциризинової кислоти, гіалуронової кислоти.
ОБОВ'ЯЗКОВО ПОПЕПЕРЕДЬТЕ ПАЦІЄНТА ПРО ПОЯВУ ОЗНАК ДЕРМАТИТУ ТА ПОЯСНІТЬ АЛГОРИТМ ДІЙ.

Профілактика ретиноїдного дерматиту

Ретиноїний дерматит, швидше за все, виникне на 2-3 тижні лікування.

Схема поступового призначення топічних ретиноїдів

Після ретельного очищення шкіри вранці та/або ввечері необхідно наносити лікувальні засоби. Якщо призначені топічні ретиноїди, варто використовувати схему поступового нанесення лікувального засобу з метою контролювання виникнення ознак ретиноїдного дерматиту: 1 тиждень – 2 рази на тиждень, увечері, 2 тиждень – 3 рази на тиждень, увечері, 3 тиждень – через день, увечері, 4 тиждень – кожен вечір.

Що робити при виникненні ознак ретиноїдного дерматиту

При появі ознак дерматиту необхідно перейти на використання по схемі попереднього тижня, але не менше, ніж 2 рази на тиждень. Практикується застосування препаратів на основі ретиноєвої кислоти 2 рази на день на короткий термін. Тому частота нанесення ретиноїдів – від 2 разів на тиждень до 2 разів на день, за показаннями. Пауза між нанесеннями на тлі дерматиту може бути не більше 3 діб. Загальний період топічного лікування ретиноїдами – не менше 4 місяців.

Пізні акне. Додайте топічні ретиноїди до лікування

85% дорослих пацієнтів з акне – жінки, значна частина яких страждає від гормональних акне і описує їх як «вперті елементи» на щелепній лінії на тлі підвищеної чутливості шкіри. Почервоніння на шкірі доповнюють та підкреслюють ознаки місцевого запалення. Гіперчутливість рецепторів себоцитів – основа надмірного вироблення себуму в шкірі. Блокування пор на тлі надмірного виділення себуму призводить до появи акне. Висока частота сімейного анамнезу та тяжка себорея свідчать про генетичний фактор. У дослідженнях виділяють вплив передменструального періоду, стресу, перебування на сонці та користування косметикою.

Механізм взаємодії ретиноїдів з нуклеарними рецепторами

Вибірковою відмінністю третиноїну є його унікальна особливість – активувати безпосередньо всі підтипи RARs і опосередковано – RXRs. Вперше рецептори нуклеїнових кислот були відкриті в 1987 році. Сенсацією стало відкриття фактора транскрипції гену, специфічного для третиноїну, що призвело до усвідомлення, що третиноїн є гормоноподібною речовиною.

Ретиноїдні ядерні рецептори (тиреоїдні) поділяються на 2 групи:

рецептори ретиноєвої кислоти (PPK/RAR), які мають три ізоформи RAR-α, RAR-β, RAR-γ, які активуються повністю специфічною трансретиноєвою кислотою (третиноїном);
ретиноїдні Х-рецептори (RXR); їх природним лігандом є 9-цис-ретиноєва кислота (алілтретиноїн, ізомер ретиноєвої кислоти).

Регуляторні механізми в шкірі людини контролюються гетеродимерами, які складаються з RAR-γ та RXR-α. Гетеродимерний комплекс зв'язується зі специфічними елементами в ДНК та активує ретиноїд-чутливий ген, що зумовлює реалізацію усіх клінічних ефектів ретиноїдів.

Ефекти ретиноїдів на клітинному рівні

ЕПІДЕРМІС

Контрольоване диференціювання кератиноцитів та оптимальний ріст клітин епідермісу забезпечує найпомітніший ефект деблокації фолікула.
Старт процесів імуномодуляції за рахунок стимуляції автокринної активності клітин Лангерганса.
Вступаючи у взаємодію з нуклеарними рецепторами кератиноцитів, сприяє їхній проліферації.
Підсилення захисної функції епідермісу та зменшення трансепідермальної втрати вологи (ТЕВB).

ДЕРМА

Зміни клітинної поверхні та покращення функціонування фібробластів оптимізує склад екстрацелюлярного матриксу.
Захищає колаген від деградації та інгібує активність металопротеаз, відповідальних за деградацію позаклітинного матриксу.
Підсилює ремоделювання ретикулярних волокон.
Стимулює ангіогенез у сосочковому шарі дерми.

АКТАНІЧНИЙ КЕРАТОЗ. МЕХАНІЗМ ДІЇ РЕТИНОЇДІВ У ЛІКУВАННІ

Більше ніж просто лікування акне у підлітків

Актинічний кератоз тісно пов'язаний з розвитком плоскоклітинного раку (AK). АК займає третє місце у рейтингу причин звернень до дерматолога в США, четверте – в Бразилії та перше, якщо враховувати лише пацієнтів віком від 65 років.

Біохімічні дослідження в 1970-х і 80-х роках показали, що відносний дефіцит вітаміну А може бути пов'язаний з епітеліальним раком. Ця ідея застосовувалася для лікування АК у 1962 р., коли Фон Штутген вперше застосував кислоту вітаміну А для лікування АК у трьох пацієнтів.

Перевагою використання топічних ретиноїдів при лікуванні АК є уникнення системної токсичності, хоча можуть виникати місцеві побічні ефекти, які змінюються залежно від концентрації лікарського засобу. Хороші результати отримані при лікуванні та профілактиці АК в імунокомпетентних пацієнтів, особливо при застосуванні топічного третиноїну.

Механізм дії третиноїну в профілактиці та лікуванні актинічного кератозу

Відомо, що третиноїн має антипроліферативні та антиапоптотичні властивості. Він регулює диференціацію та ріст кератиноцитів, залучений до процесу ініціювання утворення, знижує регуляцію протоонкогенів, збільшує експресію р53 і проапоптотичних каспаз та сенсибілізує кератиноцити до апоптозу.

На мишачих моделях канцерогенезу шкіри ретиноїди націлені на сигнальний шлях B-Raf/Mek/Erk. Припускають, що вони виконують роль антиоксиданта, зменшуючи кількість уражених сонячними опіками клітин.

Захист від сонця

Під час лікування топічними ретиноїдами захист від сонця є обов'зковим, щоб запобігти постзапальній гіперпігментації. Системні та топічні терепевтичні засоби для лікування акне (доксициклін, ізотретиноїн, топічні ретиноїди, бензоїлперексид) мають фотосенсибілізуючиу дію.

Для захисту шкіри протягом лікування, для профілактики загострень акне та передчасного старіння за 20-30 хвилин до виходу на вулицю застосовуйте сонцезахисні засоби для шкіри з акне. Захист від променів UVB буде позначено як SPF 30-50. Однак сучасні сонцезахисні засоби містять також компоненти від ультрафіолету спектру А, інфрачервоного та синього спектрів світла.

Віддавайте перевагу сонцезахисним засобам з фізичними фільтрами (оксид цинку, діоксид титану), але з легкою текстурою. Тестуйте та обирайте засіб без ефекту «маски».

Чому комплаєнс акне є проблемою?

Стигматизація хвороби. Пацієнти часто сприймають акне як короткотривалий стан.
Недооцінювання постійного догляду. Для ефективного лікування акне та мінімізації ризику рецидиву важливим є постійний догляд.
Відсутність взаєморозуміння. Важливим є відвертий діалог між лікарем і пацієнтом для уточнення тривалого характеру лікування.

Визначення профілю пацієнта: детальний розгляд та моменти для обговорення

Розгляньте:

Локалізацію акне (окремо оцініть ступінь ураження обличчя та тулуба).
Наявність рубців, спричинених акне (оцініть ризик утворення рубців у майбутньому).
Сімейний анамнез (пацієнти з сімейним анамнезом акне мають підвищений ризик виникнення ускладнень та тяжких форм захворювання).
Фототип шкіри (наприклад, гіперпігментація макул спричинена акне у пацієнтів із темним фототипом шкіри (шкала Фіцпатріка IV-VI)).
Тривалість захворювання на акне.
Тривалість попереднього лікування, яке не дало бажаного результату.
Соціально-економічний статус.

Зберіть детальний анамнез захворювання:

вік і тривалість захворювання на акне;
локалізацію акне;
поточну тяжкість акне, порівняно з проявами хвороби, що зазвичай спостерігаються у пацієнта;
попереднє та поточне лікування, їхню тривалість;
чи стикався пацієнт з побічними ефектами або поганою переносимістю попереднього лікування;
наскільки важко пацієнт переносить хворобу, рівень дискомфорту, проблеми з якістю життя;
сімейний анамнез акне та його ускладнення;
тригери способу життя, що можуть впливати як на виникнення, так і перебіг хвороби;
схильність до алергій;
супутні захворювання та супутній прийом ліків;
якщо пацієнт жіночої статі, уточніть, чи спостерігаються порушення менструального циклу, чи відмічала пацієнтка загострення хвороби, пов'язане з менструальним циклом;
зверніть увагу, чи не проявляються ознаки гіперандрогенії;
використання косметики, зволожуючих та сонцезахисних засобів, засобів для догляду за волоссям;
розуміння пацієнтом суті захворювання та механізмів його розвитку;
застосування сироваткового протеїну, як одного із можливих варіантів лікування;
використання біодобавок;
чи проводилося попереднє ендокринологічне обстеження.

Початок та процес лікування: проблеми ведення пацієнтів

Невирішене питання на рівні рекомендацій: на сьогодні зібрана недостатня база вивірених даних щодо того, коли потрібно посилювати, змінювати або послаблювати як початкове, так і підтримуюче лікування акне.

Найпоширенішими причинами недотримання пацієнтами початкової та/або підтримуючої терапії є:

непереносимість лікування (місцеве подразнення);
недостатня ефективність застосованого лікування;
труднощі з дотриманням рекомендацій лікаря чи незручності, пов'язані з специфікою певних методик лікування

Теми для обговорення на кожній консультації

Обговоріть:

Чи задоволений пацієнт результатом лікування акне.
Схеми та методики лікування, дотримання рекомендацій.
Цілі лікування та очікування пацієнта. Надзвичайно важливо обговорити та правильно визначити довгострокові очікування від лікування. Цілі лікування та очікування пацієнта, що були визначені на першій консультації, слід регулярно обговорювати та переглядати на всіх наступних візитах.
Очікування щодо ефективності з чітко визначеними часовими рамками.
Тривалість та вартість лікування.
Побічні ефекти, що можуть виникнути під час лікування, а також переносимість окремих засобів та методик.
Важливість дотримання пацієнтом рекомендацій. Можливі перепони, що завадять виконувати всі рекомендації.
Щоденний догляд за шкірою.
Ризик ускладнень, які можуть виникнути.
Зміни, які можуть стосуватися прийому супутніх медичних засобів (наприклад, контрацептивів) або дієта пацієнтів.

4 варіанти рішення на кожному візиті

Корегування лікування:
- недостатній ефект від призначеного лікування;
- пацієнт незадоволений результатом лікування, важко сприймає недостатній ефект;
- виникають побічні ефекти або проблеми з переносимістю лікування;
- пацієнт бажає змінити лікування.
Збільшення інтенсивності лікування:
- неадекватна відповідь на призначене лікування;
- пацієнт незадоволений результатом лікування, важко сприймає недостатній ефект.
Зниження інтенсивності лікування:
- з'явилися побічні ефекти або проблеми з переносимістю лікування;
- пацієнт сам бажає знизити інтенсивність лікування.
Припинення лікування:
- цілі лікування, які були встановлені разом з пацієнтом, досягнуті;
- задовільні результати ефективності досягнуті;
- з'явилися побічні ефекти або проблеми з переносимістю лікування;
- пацієнт сам бажає припинити лікування.

ТОП 5 ТРЕНДІВ У ЛІКУВАННІ АКНЕ (2022)

За останні кілька років лікування акне прогресувало семимильними кроками, завдяки проривним досягненням і розвитку класичних методів лікування. Усе це ускладнює визначення того, які переосмислені стандартні методи лікування та які нові методи терапії мають стати частиною інструментарію лікування акне для кожного дерматолога у 2022 році та у найближчому майбутньому.

1. Антибіотики.

Місцевий міноциклін виник з потреби в ефективних місцевих антибіотиках з мінімальною стійкістю до антибіотиків, був уперше схвалений FDA у жовтні 2019 року. Одна явна перевага місцевого застосування, порівняно з оральним, – доставка міноцикліну обмежена системною абсорбцією. Хоча пероральний міноциклін останнім часом дещо втратив популярність через рідкісні, але серйозні побічні явища, такі як реакції гіперчутливості, гіперпігментація, викликана ліками, і світлочутливість, про жодне з них не повідомлялося при місцевому застосуванні міноцикліну. Іншою явною перевагою є потенційне спрощення терапії та підвищення переносимості.

Традиційна місцева терапія акне антибіотиками базується на комбінованому підході, часто з протимікробними препаратами, такими як бензоїлпероксид, для боротьби з резистентністю бактерій, що згодом може призвести до подразнення у деяких пацієнтів. Дослідження in vitro показують, що міноциклін для місцевого застосування можна ефективно доставляти в концентраціях, які можуть не спричинити резистентність до антибіотиків у Cutibacterium acnes, на відміну від традиційних місцевих антибіотиків першого ряду, таких як кліндаміцин та еритроміцин — і, таким чином, уникати потреби в пероксиді бензоїлу.

Слідкуйте за подальшою еволюцією в актуальному просторі антибіотиків і спостерігайте за додатковими дослідженнями.

У березні 2022 року китайські дослідники опублікували дані щодо нової метрики, яку вони розробили, під назвою кількісного аналізу стійкості до антибіотиків на основі полімеразної ланцюгової реакції (ACQUIRE), щоб забезпечити швидке й точне виявлення резистентності до макролідів С. acnes y клінічних умовах, що дає можливість призначати антибіотики більш розумно та покращувати якість лікування.

Ґрунтуючись на результатах перехресного обсерваційного дослідження (n=915), автори дійшли висновку: «Стійкість акне до макролідів набагато вища, ніж повідомлялося раніше. Інтеграція ACQUIRE у методи лікування акне може виключити зловживання макролідами та досягти кращих клінічних покращень».

2. Пригнічення продукування шкірного сала.

Класкотерон є антиандрогенним і конкурентним антагоністом дигідротестостерону (ДГТ) щодо андрогенного рецептора. Блокуючи зв'язування ДГТ з рецептором андрогену, класотерон пригнічує вироблення шкірного сала, прозапальних цитокінів і запальну фолікулярну активність. Крем Clascoterone 1% (Winlevi; Sun Pharmaceutical Industries, Inc), який був схвалений FDA у серпні 2020 року та став доступним у США в листопаді 2021 року, спрямований на вироблення шкірного сала, що спричиняє запалення та надмірний ріст акне. Перша нова молекула акне за десятиліття, класкотероновий крем 1%, продемонстрував значне покращення стану акне на обличчі та тулубі в клінічних випробуваннях. Хоча за молекулярною структурою він подібний до спіронолактону, класотерон має мінімальний системний антиандрогенний ефект, що робить його привабливою місцевою альтернативою пероральному спіронолактону, який має обмежене застосування у жінок, які можуть бути вагітними або годують грудьми, а також у чоловіків загалом. Шукайте нові дані щодо його використання у монотерапії, а також у поєднанні з місцевими ретиноїдами та/або протимікробними засобами.

3. Поєднання класики.

Удосконалення препаратів для місцевого застосування також уможливили створення нових фіксованих комбінацій засобів для лікування акне, таких як третиноїн 0,1%/бензоїлпероксид 3% крем (Twyneo; Galderma Laboratories, LP), який FDA схвалив у липні 2021 року. Попередні дослідження показали, що традиційні препарати третиноїну є нестабільними в присутності пероксиду бензоїлу та сонячного світла, що призводить до громіздких схем лікування, коли бажано використовувати обидва продукти. У цій новій формулі обидва інгредієнти мікрокапсульовані в оболонці ядра з кремнезему, що надає їм стабільності та забезпечує поступову доставку в шкіру. Інша захоплююча комбінація — гель кліндаміцину фосфат 1,2%/бензоїлпероксид 3,1%/адапален 0,15% гель (IDP-126), який зараз досліджується. Результати клінічних випробувань фази 2 показали додаткову синергію цієї потрійної комбінації, порівняно зі звичайною подвійною та монотерапією переваг спрощеної схеми лікування на додаток до очевидних. Крім того, щоденна сироватка для обличчя від стійких вугрів (Johnson&Johnson), нова 10% мультикислотна сироватка, яка містить відлущувальну 5% гліколеву кислоту, 2,5% мигдальну кислоту (ліпофільну гідроксикислоту), 2,5% глюконолактон (полігідроксикислота зі зволожувачем, очищає шкіру) і 0,5% саліцилову кислоту, показала значне зменшення запальних і незапальних уражень у пацієнтів з легкими та помірними акне.

4. Нові «енергетики».

Енергетичні пристрої стали дуже популярними у дерматології. Селективний фототермоліз сальних залоз за допомогою волоконного лазера з довжиною хвилі 1726 нм є ефективним підходом до лікування акне, що дозволяє селективно руйнувати сальні залози для швидкого та тривалого контролювання акне за допомогою кількох процедур і мінімальної побічної дії. На додаток до безпечності лазера, меланін не поглинає суттєво енергію на довжині хвилі 1726 нм, що свідчить про те, що цей підхід може мати ширше застосування для різних пігментацій шкіри.

Фотодинамічна терапія (з 5-амінолевуліновою кислотою) була одним із найвідоміших методів лікування акне за допомогою світла протягом останніх кількох років. Було запропоновано численні протоколи, у кожному з яких регулюється час інкубації та глибина проникнення з червоним, синім і навіть денним світлом для націлювання на сальні залози та/або досягнення антимікробного ефекту.

У березні 2022 року FDA надав перший дозвіл 510 (k) енергетичному пристрою для лікування легкого, середнього та важкого ступеня акне (AviClear; Cutera, Inc). Хоча офіційні рекомендації щодо фотодинамічної терапії обмежені неоднорідними даними та відсутні добре контрольовані, стандартизовані випробування, шукайте додаткові дослідження лазерної та світлової терапії протягом наступних кількох років, оскільки ці додаткові підходи стануть поширенішими.

Коментують:

д.м.н., професор Святенко Тетяна Вікторівна,
к.м.н., лікар-дерматолог вищої категорії Федорич Людмила Ярославівна