Інфекції шкіри - виклики сьогодення

Термін «інфекції шкіри та м'яких тканин» описує широку гетерогенність клінічних станів. Рекомендується завжди незалежно оцінювати некротичний або ненекротичний характер інфекції, анатомічне поширення, характеристики інфекції (гнійна чи негнійна) і клінічний стан пацієнта, щоб класифікувати пацієнтів з інфекціями м'яких тканин (рекомендація 1С).

Для опису використовувалися різні системи класифікації, включаючи такі змінні, як анатомічне розташування, збудник (-и), швидкість прогресування, глибина інфікування та тяжкість клінічних проявів.

У 1998 році Управління з контролю за продуктами й ліками США (FDA) поділило інфекції шкіри на дві категорії з метою клінічних випробувань для оцінки нових протимікробних засобів для їхнього лікування: неускладнені та ускладнені. Неускладнені інфекції шкіри включали поверхневі інфекції, такі як целюліт, прості абсцеси, імпетиго та фурункули, і вимагали антибіотиків або хірургічного розрізу лише для дренування абсцесу. Ускладнені включали глибокі інфекції м'яких тканин, такі як некротичні інфекції, інфіковані виразки, інфіковані опіки та великі абсцеси, які вимагали значного хірургічного втручання з дренуванням і санацією.

Ускладнені інфекції шкіри пов'язані з високим ризиком інфікування, що загрожує життю. У пацієнтів із ускладненими ІШ надзвичайно важливо розпочати відповідну й адекватну початкову емпіричну антибіотикотерапію широкого спектру дії та розглянути необхідність хірургічного втручання для дренування та/або санації.

У 2014 році Товариство інфекціоністів Америки (IDSA) оновило практичні рекомендації щодо діагностики й лікування інфекцій шкіри та м'яких тканин. Рекомендації поділяють інфекції на гнійні та негнійні, за тяжкістю (легка, середня та важка) і некрозом тканин (некротичні проти ненекротичних).

Фолікуліт

Зазвичай фолікуліт проявляється утворенням гнійників, які вражають ділянки вологої шкіри з волоссям. Найчастіше їх спричиняє S. aureus, але також можуть бути й інші організми, зокрема Pseudomonas aeruginosa, якщо це пов'язано з певним впливом, наприклад, у гарячих ваннах і спа-центрах.

Імпетиго

Це поверхнева бактеріальна інфекція, яка може розвинутися через пряме проникнення в неушкоджену шкіру (первинне зараження) або інфікування ділянок пошкодженої шкіри (вторинне зараження), часто зустрічається у дітей і дуже заразне.

Існує дві форми імпетиго:

• небульозне імпетиго, або імпетиго з кіркою, — чіткі жовті ураження, які вкриваються кірками, що можуть свербіти. Зазвичай вражає обличчя або кінцівки;
• бульозне імпетиго – зазвичай спричиняється Staphylococcus aureus, виявляється у вигляді булл, які розриваються, утворюючи коричневу кірку.

Імпетиго – це дуже заразна бактеріальна інфекція поверхневих шарів епідермісу, переважно вражає дітей, і це одна з найпоширеніших інфекцій у дітей у всьому світі. Характеризується дискретними гнійними ураженнями, які майже завжди спричинені β-гемолітичним Streptococcus spp. та/або S. aureus. Крім того, особливе занепокоєння викликає все більша роль CA-MRSA як етіологічного агента імпетиго.

Фурункули та карбункули

Пов'язані з інфікуванням волосяного фолікула, поширюються на підшкірну клітковину. Вони дуже болючі, але пацієнт зазвичай почувається добре. У більшості випадків, ураження можна лікувати лише розрізом і дренажем. Антибіотикотерапія необхідна лише за наявності поширеного целюліту або системної інфекції.

Целюліт і бешиха

Проявляються у вигляді ураження великих ділянок шкіри, еритеми та збільшення температури на них. Локалізовані інфекції часто супроводжуються лімфангітом і лімфаденопатією. Нерідко целюліту передують біль і чутливість у паху через паховий лімфаденіт. Деякі пацієнти страждають від лихоманки та ознак системної токсичності. Бактеріємія, хоча й рідко (у < 5% випадків), але все ж виникає.

Бешиха вражає верхні шари дерми та поверхневі лімфатичні шляхи. Шкірні ураження зазвичай підняті, з чітким виокремленням інфікованої шкіри. Зазвичай бешиха вражає обличчя, але вона також може вражати інші ділянки, наприклад, нижні кінцівки. Найчастіше її причиною є Streptococcus pyogenes (стрептокок групи А).

Целюліт поширюється в глибоку дерму і підшкірну клітковину.

Бешиха – це вогненно-червона ніжна болюча бляшка з чітко обмеженими краями, яка зазвичай зумовлюється стрептококовими бактеріями Staphylococcus pyogenes. S. aureus рідко викликає бешихове запалення. Більшість інфекцій обличчя пов'язані зі стрептококом групи A (GAS), причому все більше інфекцій нижніх кінцівок спричиняється не-GAS. Роль S. aureus і, зокрема, MRSA, залишається суперечливою.

Целюліт – це гостра бактеріальна інфекція дерми та підшкірної клітковини, яка найчастіше вражає нижні кінцівки, хоча може вражати й інші ділянки. Спричиняє місцеві ознаки запалення, такі як тепло, еритема, біль, лімфангіт, і часто системні розлади з лихоманкою та підвищенням кількості лейкоцитів. Целюліт нещодавно класифікували як ABSSSI разом із бешихою, SSI та великими абсцесами.

Рекомендований режим деколонізації при рецидивуючих фурункулах або стафілококових інфекціях шкіри

• Лікувати гострі ураження.
• Зібрати мазки з носа або промежини для визначення чутливості Staphylococcus aureus до антибіотиків.
• Не ділитися рушниками.
• Прати постільну білизну (принаймні раз на тиждень) і рушники (після кожного використання) у гарячій воді та вивішувати сушитися на сонці.
• Деколонізація домашніх контактів не рекомендується, за винятком випадків, коли описані заходи не дозволяють запобігти рецидиву основного випадку або контакти мають історію рецидивуючої інфекції шкіри.

Успішна лабораторна діагностика

Brain-to-Brain Turnaround Time Loop (Lundberg)

Анатомія та функції шкіри

• Контроль водно-електролітного балансу.
• Контроль температури тіла.
• Захист:
  • фізичний;
  • хімічний;
  • інфекційний;
  • синтез хімічних сполук / антимікробних засобів.
• Імунорегуляторна функція.
• Нейросенсорна функція.

Мікробіота шкіри

• Actinobacteria
  Cutibacterium spp.
  Corynebacterium spp.
• Firmicutes
  Staphylococcus spp. (mainly CNS)
  Streptococcus spp. (mainly viridans)
  Enterococcus spp.
• Proteobacteria
  Escherichia coli
  Moraxella spp.
• Bacteroidetes
  Bacteroides spp.
  Porphyromonas spp.
  Prevotella spp.

Класифікація інфекцій шкіри та м'яких тканин за анатомією

Класифікація інфекцій шкіри та м'яких тканин за типом інфекції

Загоєння ран? Інфікування?

Запалення є природним процесом загоєння рани, воно не обов'язково означає, що є інфекція. Усі відкриті рани забруднені або колонізовані мікроорганізмами; не всі забруднені рани є інфікованими.

Зараження / колонізація / інфекція?

International Wound Infection Institute (IWII) Wound Infection in Clinical Practice Wounds International. 2022.

Інфекції місця хірургічного втручання

• Поверхневі післяопераційні (залучення субкутанних тканин, місцеві ознаки).
• Глибокі післяопераційні (глибокі тканини, фасції, залучення м'язів).
• Органи / внутрішнє середовище.
• Ендогенна / екзогенна мікробіота (мономікробність / полімікробність).

Інфекції, пов'язані з травмами

• Ендогенна/екзогенна мікробіота (зазвичай – полімікробність).
• Зразки НЕ мають бути зібрані РАНІШЕ 48 год після травмування (вірогідність виділення мікробіоти навколишнього середовища).

Інфіковані опікові рани

• Ендогенна / екзогенна мікробіота (мономікробність / полімікробність).
• Поверхня містить мертву тканину та рідину, багату на білок, мікробіоту шкіри та навколишнього середовища.
• Біопсія шкіри / мазок.

Інфіковані опікові інфекції

Біопсія шкіри → Кількісно > Напівкількісно

Особливо для пацієнтів, яким показана трансплантація

Культура → загальне мікробне навантаження ≥ 10⁵ КУО/г вказує на інвазію та ускладнення (затримка загоєння). Має бути доповнена гістологічним дослідженням.

Мазок → Кількісно > Напівкількісно

Два рази на тиждень (з одного й того ж місця) → Відображає виключно поверхневу мікробіоту. Складно відрізнити колонізацію / контамінацію від інфекції!

Мінімальний об'єм зразка (500 мкл) → Не достатньо для кількох запитів з одного зразка!

Біопсія	Поверхневий мазок
Також виявляє глибоку інвазію! Опікові рани колонізовані нерівномірно → Вірогідність помилок при заборі зразка Складність в кількісній інтерпретації культураного дослідження Глибока інвазія не може бути прогнозована, має бути доповнена гістологічним дослідженням	Можливість досліджувати більшу поверхню! Неінвазивне дослідження, легко проводити, можливість відтворення Легко виконувати Може відображати колонізацію / контамінацію Може не виявити інвазивний мікроорганізм, може ввести в оману Не підходить для анаеробної культивації!
Прийнятий стандарт відстуній!

Інфіковані укушені рани

• Зазвичай – полімікробність (поверхневі → глибокі; середньої важкості → важкі).
• Складно отримати репрезентативний зразок для аеробної та анаеробної культивації.
• Культуральне дослідження зразків зі свіжої рани не рекомендоване!!!

Коли проводити культуральне дослідження?

Культуральне дослідження проводити, якщо:

• Є ознаки та симптоми інфекції!
• Пацієнт має серйозне супутнє захворювання.
• Буде виконуватися оперативний розріз та дренаж.
• Важкість та прогресування.
• Відсутність відповіді на стандартну терапію.
• Є підозра на атиповий патоген.
• Пацієнт має системні симптоми або симптоми інтоксикації та ознаки.
• Культура крові!

До: Стартові антибіотики. Після: Очищення та хірургічна обробка рани!

Забір зразка

• Очищення шкіри.

  Закриті рани: як при заборі крові на культуральне дослідження (2% хлоргексидин / 70% етиловий спирт → 1-2% розчин йоду / 10% повідон-йоду → видалити 70% етиловим спиртом).

  Відкриті рани: хірургічна обробка → рясно оросити 0,85% стерильним фізіологічним розчином.

• Забір зразка.

  3 візуально живих тканин. Розширення країв рани. Біопсія > аспірати > мазки (Левін > Z штрих).

  Опікові рани: зразки з різних ділянок (нерівномірний розподіл).

  • Для всіх зразків з рани з клінічними ознаками інфікування провести АЕРОБНУ КУЛЬТИВАЦІЮ!
  • Для всіх зразків з глибоких або укушених ран провести АНАЕРОБНУ КУЛЬТИВАЦІЮ!
• Розділяти зразки!!!
• Тканини та аспірати!
• Ряд мазків придатні для дослідження в анаеробних умовах!

• EZII Мазок (BD BBL), Eswab (Copan) (flocked/Ca-alginate in liquid transport media).

  За необхідності – РОЗШИРЕНА КУЛЬТИВАЦІЯ!

• Гриби (повне культуральне дослідження на гриби? тільки з тканини та аспірати).

• MYCOBACTERIA

  Для пацієнтів з системними ознаками і симптомами – дослідити КУЛЬТУРУ КРОВІ!

  Транспортування < 2 год (ідеально < 30 хв.) при кімнатній температурі.

  Направлення повинно містити:

  • Інформацію про пацієнта (демографічна інформація, клінічний діагноз, використання антибіотиків).
  • Інформацію про зразок (вид зразка, тип рани, анатомічне розташування, час і дату взяття зразка.

Фактор ризику	Патоген
Укус тварин	Pasteurella multocida (коти), Capnocytophaga canimorsus (собаки), Streptobacillus moniliformis (щури)(правець та сказ також мають бути розглянуті!)
Укус людини	Eikenella corrodens
Контакт з тваринами	Erysipelothrix rhusiopathiae (риба/краб), Salmonella spp. (рептилії), Campylobacter spp., Bartonella henselae (хвороба котячих подряпин), Francisella tularensis (гризуни)
Контакт з водою	Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila, Mycobacterium marinum, Pseudomonas aeruginosa
В/в антибіотики	Staphylococcus aureus (MRSA), Serratia marcescens, P. aeruginosa, Clostridium botulinum, Clostiridium tetani
Військова травма / ДТП (контакт із ґрунтом)	Clostridium perfringens, C. tetani
Хірургічне втручання	S. aureus, Streptococcus pyogenes, Enterobacterales, anaerobes
Дитячий вік	Haemophilus influenzae
Повторна госпіталізація	MRSA
Контактні види спорту, повторні фурункули/абсцеси	MRSA
Цукровий діабет	Staphylococcus aureus (MRSA), група-В streptococci, анаероби, грамнегативні палички
Нейтропенія	Грамнегативні палички, P. aeruginosa

 

Не всі мікроорганізми «виживають» при транспортуванні!

Критерії відмови

• Зразок – у контейнері з формаліном.
• Наявність великої кількості епітеліальних клітин (особливо в мазках).
• Висушені зразки.
• Порушення цілісності зразків/упаковки.
• Багато запитів на дослідження, але недостатній об'єм зразка → контакт з лікарем та визначення пріоритетних досліджень.

Повідомлення про результат фарбування за Грамом

• Кількість епітеліальних клітин і нейтрофілів. Q – оцінка.
• Морфологія бактерій або грибів. Детально.
• Повідомити про будь-який виявлений мікроорганізм у зразку, зібраному хірургічним шляхом із у нормі стерильної ділянки.
• Якщо результат фарбування за Грамом не відповідає культуральному дослідженню:
  • Перевірити мазок, пофарбований за Грамом.
  • Перевірити анаеробну культуру.
  • Розглянути інший патоген.

Виконати мінімальну ідентифікацію мікробіоти шкіри в зразку

• Коагулаза-негативні стафілококи, Corynebacterium spp., viridans streptococci, C. Acnes.
• Середня кількість епітеліальних клітин у зразку, присутня при фарбуванні за Грамом.
• Відсутність доказів інфекції (клінічно або при фарбуванні Грамом – відсутні нейтрофіли).
• ≥ 3 мікроорганізми в культурі.
• Витримати чашки протягом кількох діб.

Завжди ідентифікувати:

• Колонії, що ростуть на СНОС (H. influenzae, N. gonorrhoeae, F. tularensis).
• Бета-гемолітичні стрептококи → Повідомити лікаря про GAS.
• Колонії ранового патогена.

Ранові патогени

S. pyogenes S. aureus H. influenzae A. haemolyticum K. kingae E. corrodens S. moniliformis C. ulcerans, C. diphteriae Listeria spp. Erysipelothrix spp.

Actinomyces spp. Nocardia spp. B. cereus, B. anthracis Aeromonas spp. Vibrio spp. Chromobacterium spp. N. meningitidis, N. gonorrhoeae Brucella spp. F. tularensis Clostridium spp.

P. aeruginosa S. maltophilia Sphingobacterium spp. Salmonella spp. Shigella spp. Yersinia spp. Capnocytophaga spp. Pasteurella spp. Bergeyella spp. Neisseria spp.

Коменсальна мікробіота

• Ідентифікація / чутливість до антибіотиків, якщо:
  • чиста/майже чиста культура зі зразка, зібраного інвазивно;
  • зразок хорошої якості та морфологія відповідають результату фарбування за Грамом;
  • культура отримана з декількох чашок.
• Коагулаза-негативні стафілококи, ізольовані з рани зі стернотомічних ран, ран, пов'язаних із втручанням у ділянці серцево-судинної системи / імплантатів (ортопедія), слід повідомити незалежно від поширення.
• Якщо грампозитивні палички отримані із в нормі стерильного локусу, завжди виключити Listeria, Erysipelothrix, B. cereus, B. anthracis, Arcanobacterium spp., C. diphteriae, C. ulcerans, Actinomyces spp., Nocardia spp.!
• Повідомити про «мікробіоту шкіри», зберегти чашки.

Enterobacterales

• Завжди виключити фекальні патогени (Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp.) з абдомінальних / кишкових зразків.
• Завжди ідентифікувати та визначити чутливість до антибіотиків, якщо 1-2 види присутні / домінують в інвазивному або хорошої якості зразку (Грам).
• Якщо ≥ 3 морфотипи без переважання одного → Повідомити про змішану кишкову мікробіоту → Не визначати чутливість до антибіотиків, зберегти чашки. Якщо зі зразка хорошої якості → консультація клініциста.

Інші грамнегативні палички

• Завжди виключити Brucella spp., Francisella spp., Pasteurella spp., Haemophilus spp., особливо в укушених ранах та біопсії лімфовузлів.
• Виключити Aeromonas spp., Vibrio spp., особливо при контакті з водою (оксидаза (+), індол (+), ферментація глюкози).
• Провести тестування на чутливість до антибіотиків для Р. aeruginosa, S. maltophilia, Acinetobacter spp. Якщо ростуть в чистій культурі / домінантний мікроорганізм в зразку хорошої якості (фарбування за Грамом).
• Зберегти чашки.

Повідомлення про результат

Фарбування за Грамом → протягом 1 год. для критичних зразків.

Вказати фарбування за Грамом Х невідповідність культуральному дослідженню з поясненнями: Культура (-) → «Відсутність росту на ... день інкубації».

Змішана коменсальна мікробіота → «Ріст змішаної інтестинальної / генітальної / ороназальної / мікробіоти шкіри».

Кілька морфологічних одиниць без домінантної / відсутність явних ознак інфекції → Повідомити з мінімальною ідентифікацією та запросити консультацію (зберегти чашки).

Повідомлення про результат

Завжди вказувати про присутність ранового патогена (з або без тестування на чутливість до антибіотиків).

Повідомити про патогени з нумерацією.

Напівкількісна культура → +1 (ТРОХИ), +2 (МАЛО), +3 (СЕРЕДНІЙ), +4 (ЧИСЛЕННИЙ).

Кількісна → ≥ 10⁵ КУО/г тканин (відповідає ≥103 КУО/мл у рідині).

• НЕ ПРОВОДИТИ тестування на чутливість до антибіотиків для мікроорганізмів, які не є домінуючими, ростуть у змішаній культурі, є мікробіотою шкіри (відсутні докази патогенності), зі зразків контамінованих мікробіотою шкіри, що не мають ознак інфекції.
• Зберігати чашки з ростом вірогідного патогена.

Будьте гнучкими та робіть виключення за запитом лікаря або якщо підпадає під стратегію інфекційного контролю (MRSA, VRE, CRE).

• Клініцисти повинні знати перелік досліджень, які проводить / не проводить лабораторія.
• Кількісне дослідження? Анаеробна культура? Не повідомляти про усе, що виросло!
• Клініцисти часто розглядають результат з лабораторії як БЕЗУМОВНИЙ ДОКАЗ ІНФЕКЦІЇ.

Провести тестування на чутливість до антибіотиків для клінічно / мікробіологічно значущих ізолятів!

Ми лікуємо пацієнтів, АЛЕ НЕ результат!

Відсутність патогена в культурі не обов'язково означає, що «лабораторія не може виявити патоген». 70% лабораторних помилок відбуваються через проблеми на ПРЕАНАЛІТИЧНОМУ етапі...

Модератор трансляції: професор Святенко Т. В.

Гість ефіру - Степанський Дмитро Олександрович:

• д.м.н., професор,
• завідувач кафедри мікробіології, вірусології, імунології та епідеміології Дніпропетровської медичної академії МОЗ України.