Дерматологічні прояви інфекції, що спричинила останню пандемію

Коронавірус – це поширений вірус, який спричиняє респіраторні інфекції, більшість з яких мають легкий перебіг. Пандемія COVID-19 зумовлена SARS-CoV-2 – новим типом коронавірусу, який спричиняє інфекції дихальних шляхів, уражає верхні або нижні дихальні шляхи, та поширюється так само, як інші коронавіруси, – переважно через особистий контакт. Перебіг інфекції варіює від легкого до смертельного.

Основні симптоми COVID-19

• Лихоманка.
• Кашель.
• Задишка.
• Утруднене дихання.
• Слабкість.
• Озноб.
• Міалгії.
• Головний біль.
• Фарингіт.
• Втрата смаку або нюху.
• Нудота.
• Діарея.

Лабораторні зміни: лімфопенія, нейтрофільоз, підвищення рівня АЛТ, СРБ, ЛДГ, феритину (корелюють з тяжкістю захворювання).

Цитокіновий шторм та COVID-19

Цитокіни – це ефекторні молекули імунної системи. При COVID-19 відбувається дизрегуляція імунної системи, її надмірна активність, яка не може зупинитися. Імунні клітини поширюються за межі інфікованих частин тіла, атакують здорові тканини, утворюються тромби і починається запальна реакція й коагулопатія. Порушується кровопостачання до органів, у тому числі до шкіри, в ній відбуваються зміни.

Дослідженню змін шкіри у пацієнтів з COVID-19 зараз приділяється значна увага, враховуючи суттєву кількість шкірних проявів інфекції у будь-якому віці. Багато змін шкіри подібні до таких при інших дерматологічних розладах, включаючи травми від тиску та трофічні виразки при артеріальній недостатності. Справжня частота уражень шкіри, асоційованих із COVID-19, невідома.

Класифікація уражень шкіри, асоційованих з COVID-19

Дослідження відбувалося в Іспанії у 2020 році. Класифікація уражень шкіри здійснювалася у 375 пацієнтів із підозрою та підтвердженим COVID-19.

• акральні («ковідні пальці»), уртикарні, плямисто-папульозні, везикульозні висипання;
• ліведоподібні та некротичні висипання (спостерігалися у пацієнтів з найтяжчим перебігом захворювання.

Автори припустили, що ці шкірні прояви можуть бути пов'язані з оклюзійним ураженням судин.

Діагностичне значення шкірних проявів при COVID-19

Обсерваційне ретроспективне дослідження у Великобританії: 336,847 учасників COVID Symptom Study app.

Результати:

• Ураження шкіри у 8,8% учасників з (+) SARS-CoV-2 тестом.
• Ураження шкіри як перший симптом – у 15%-17%.
• Ураження шкіри під час захворювання – у 47%.
• Шкірні симптоми після COVID-19 – у 35%-39%.
• Тільки шкірні прояви – у 21%.

Велика кількість фото доступна на сайті https://covidskinsigns.com.

Реєстр COVID-19

International League of Dermatologic Societies / American Academy of Dermatology

Досліджувався 171 пацієнт з ураженням шкіри та позитивним тестом на SARS-CoV2. Виявлено:

• плямисто-папульозні (кореподібні) висипання – 22%;
• акральні (на кінцівках) ділянки еритеми з везикулами або пустулами – 18%;
• кропив'янка – 16%;
• еритема – 13%;
• везикули – 11%;
• папуло-сквамозні висипання (схожі на рожевий лишай) – 9,9%;
• ретиформна пурпура – 6,4%.

23.03.20 задокументовано перше повідомлення про шкірні прояви, асоційовані з COVID-19. Відтоді – понад 1500 публікацій. Частота шкірних проявів коливається від 0,2% до 45%, та до 6% – у систематичних оглядових дослідженнях. Найчастіші серед описаних проявів – плямисто-папульозні висипання, потім – акральні ураження («ковідні пальці»), рідше – уртикарні, везикулярні, геморагічні та ліведо-некротичні прояви. Ураження шкіри зазвичай супроводжуються загальними симптомами. Однак кропив'янка та везикули можуть передувати їм, а акральні ураження та ліведо-некротичні зміни з'являються пізніше.

Диференційна діагностика: медикаментозні реакції та інші вірусні інфекції.

G. A. Pendlebury et al. Dermatopathology 2022, 9, 212-243.

Патофізіологічні механізми уражень шкіри у хворих на COVID-19

Вірусна екзантема

Кератиноцити експресують рецептори АСЕ2, а шкіра є потенційним органом-мішенню для SARS-COV-2 інфекції. Спостерігається гіперчутливість імунної системи у відповідь на SARS-CoV-2 РНК, вивільнення цитокінів, формування мікротромбів, розвиток васкуліту.

Тяжкість СOVID-19

Ковідні пальці

• Стопи (84%), кисті (32%).
• Біль/пекучість (71%) та свербіння (36%).
• Після інших симптомів COVID-19 (49%).
• Гарячка (35%), кашель (35%), безсимптомні (19%).
• 16% – госпіталізовані.

Везикули / кропив’янка / еритема / кореподібні висипання

• Тулуб та кінцівки.
• Свербіння у 61-74% випадках.
• Типово після інших симптомів COVID-19.
• 22-45% – госпіталізовані.
• Гарячка (65-74%), кашель (52-66%), фарингіт (39-50%), задишка (28-45%).

Ретиформна пурупура

• Кінцівки та сідниці.
• Часто – безсимптомні.
• Після інших симптомів COVID-19 (91%).
• Гарячка (64%), кашель (73%), задишка (73%).
• 100% – госпіталізовані.
• 82% – ГРДС.

Акральні ураження: «ковідні пальці»

Акральні ураження описані як псевдовідмороження (chillblain-like, pernio). Це червоні або фіолетові папули, які болять або сверблять, іноді прогресують до пухирців або пустул. Частіше спостерігаються у дітей і молодих людей, рідше – у літніх людей.

Симптом «ковідних пальців» зберігається протягом 2 тижнів. У поодиноких випадках висипання зберігалося довше, упродовж 130-150 днів. Вважається наслідком гіперкоагуляції, ураження ендотелію судин.

Плямисто-папульозні, везикульозні висипання

Плямисто-папульозні висипання

Найчастіше зустрічаються серед інших шкірних проявів. Імовірний патогенез – вірусна екзантема. Можливі медикаментозні реакції, реактивація інших вірусних інфекцій або ко-інфекції.

Везикульозні висипання

Спостерігаються елементи висипань на одній стадії (відмінність від вітряної віспи). Можуть зливатися, трансформуватися в геморагічні. Частіше відзначаються в осіб середнього віку, хвороба середньої тяжкості. Часто турбує свербіння.

Кропив'янка

Тригери: алергени, медикаменти, інфекції, інсектна алергія. Становить 8-19% серед всіх уражень шкіри у хворих на COVID-19. Спостерігається переважно на тулубі, але може поширюватися й на інші частини тіла, у деяких випадках – на поверхні кистей. Пацієнти з уртикарними і макулопапульозними висипаннями частіше отримували медикаментозне лікування, ніж особи з акральними та везикульозними елементами. У частини пацієнтів кропив’янка була провісником симптомів інфекції.

Livedo racemosa / retiform purpura / некротичні ураження судин

Виникають частіше у пацієнтів з тяжкими формами інфекції. Корелюють з тяжкою коагулопатією. В основі – ураження мікроциркуляторного русла, тромбоз. Часто спостерігається високий рівень смертності у пацієнтів з некротичними ураженнями шкіри.

Характеристика дерматологічних проявів COVID-19

P. Suchonwanit. J AM ACAD DERMATOL 2020.

Алопеція після COVID-19

Патогенез

Початок або загострення телогенової алопеції (telogen effluvium – TE), рідше – андрогенної та вогнищевої алопеції. Значний вплив стресу.

Частота і перебіг

Найчастіше спостерігається через 1-3 місяці після інфекції. Частота – від 6% до 26%. Фактор ризику – попередня алопеція, негативний психологічний вплив. У багатьох випадках відзначається спонтанне одужання. Хороший ефект має застосування топічного міноксидилу.

Мультисистемний запальний синдром у дітей та підлітків

Критерії: гарячка, ураження ≥2 органів і систем, наявність запальних маркерів, доказів інфікування SARS-CoV-2.

Перші повідомлення в Європі та США були у квітні 2020 року – ознаки хвороби Кавасакі та синдрому токсичного шоку. Найчастіші прояви: гарячка, абдомінальні симптоми, ураження серця. Частота – 11,4 на 100 000 (дані США).

Мультисистемний запальний синдром, асоційований з SARS-CoV2 у дітей та підлітків (ВООЗ)

Особа 0-21 років із лихоманкою ≥38,0°С тривалістю > 72 годин, лабораторними ознаками запалення*, доказами тяжкості клінічного перебігу захворювання, яке потребує госпіталізації, з мультисистемним ураженням органів (>2) (серцевої, ниркової, дихальної, кровоносної, шлунково-кишкової, нервової систем та шкіри) ТА двома з наступних ознак:

1. висипання або двобічний негнійний кон'юнктивіт чи ознаки запалення шкіри та слизової оболонки (ротової порожнини, рук або ніг);
2. гіпотензія або шок;
3. ознаки міокардіальної дисфункції, перикардиту, вальвуліту або коронарних порушень (результати ЕКГ або ↑ тропоніну / NT-proBNP);
4. докази коагулопатії (РТ, РТТ, ↑ D-димера);
5. гострі шлунково-кишкові проблеми (діарея, блювота або біль у животі).

ТА

Ураження шкіри та слизових оболонок схожі на ураження при хворобі Кавасакі

• Двобічний неексудативний кон'юнктивіт (80-90%).
• Зміни слизової оболонки ротової порожнини: «малиновий язик», гіперемія зіву, сухі потріскані губи (90%).
• Поліморфні висипання (90%): макулопапулярні, типу мультиформної еритеми або скарлатиноподібні, зокрема на кінцівках, тулубі та періанальних ділянках.
• Зміни на кінцівках (еритема долонь та стоп, лущення долонь і пальців ніг на 2-3 тиждень).

Кавасакі-подібна хвороба при пандемії COVID-19

Parham Mardi Front. Pediatr. 9:625377.

Загострення хронічних дерматозів у хворих після COVID-19

Псоріаз:

• загострення хронічного перебігу хвороби, перехід у прогресуючу стадію;
• псоріатична еритродермія – великий ризик приєднання вторинних інфекцій;
• псоріатичний артрит – ускладнення псоріазу при активності SARS-CoV-2 інфекції.

Атопічний дерматит:

• багатоформна еритема;
• приєднання вторинних інфекцій.

Можливі побічні ефекти лікування COVID-19

Шкірні прояви COVID-19: хвилі Дельта та Омікрон.

Дослідження у Великобританії серед 348 691 учасника ZOE COVID Study App

Про шкірні симптоми повідомили 17,6% і 11,4% учасників з COVID-19 під час сплесків Delta та Omicron. Ураження шкіри спостерігалося у них через 5-6 днів після початку хвороби. У 1% хворих – маніфестація COVID-19 з ураження шкіри. Тривалість шкірних проявів була довшою під час хвилі Дельта.

Ураження шкіри (пролежні)

Це трофічні зміни тканин обличчя, які виникають у пацієнтів, що перебувають на ШВЛ та при тривалому перебуванні в лежачому положенні на животі. Часто спостерігаються у пацієнтів з вираженою гіпоксією.

Ураження шкіри при застосуванні ЗІЗ та засобів гігієни

Види уражень шкіри:

• «mascne» = mask + acne;
• «mask rosacea»;
• контактний дерматит;
• екзема шкіри рук;
• себорейний дерматит;
• ураження внаслідок тривалого здавлення

Take home messages

COVID-19 має різноманітні клінічні прояви та вражає різні органи і системи, в т.ч. шкіру та слизові оболонки. Зміни шкіри проявляються на різних стадіях COVID-19: до початку симптомів, одночасно з ними та після перенесеної інфекції. Вони можуть бути першим або єдиним симптомом COVID-19. Важливо диференціювати шкірні прояви COVID-19 від інших інфекцій та медикаментозних реакцій. Необхідна своєчасна діагностика COVID-19, особливо при асимптомних чи малосимптомних формах захворювання. Необхідно запобігати розвитку ускладнень, пов'язаних як з лікуванням хворих, так і з наявністю супутніх захворювань, зокрема хронічних дерматозів.

Класифікація шкірних проявів COVID-19 (коротке проспективне загальне національне дослідження на основі консенсусу в Іспанії на прикладі 375 пацієнтів)

• Псевдообмороження.
• Везикулярні висипання.
• Макулопапульозні висипання.
• Уртикарні висипання.
• Схожі на рожевий лишай макулопапульозні висипання.
• Перифолікулярні висипання.
• Схожі на рожевий лишай перифолікулярні висипання.
• Схожі на поліформну еритему псевдовезикулярні висипання або схожі на стійку еритему пурпурові висипання.
• Еритема долонь.
• Енантема.
• Ліведо або некроз тканин.
• Двобічні пахвові пурпурові висипання.
• Кореподібні висипання.

C. Galván Casas, A. Català, G. Carretero Hernández, P. Rodriguez Jiménez, D. Fernández Nieto, A. Rodriguez-Villa Lario, I. Navarro Femández, R. Ruiz-Villaverde, D. Falkenhain, M. Llamas Velasco, J. Garcia-Gavin, O. Baniandrés, C. González-Cruz, V. Morillas-Lahuerta, X. Cubiró, I. Figueras Nart, G. Selda-Enriquez, J. Romani, X. Fusta-Novell, A. Melian-Olivera, M. Roncero Riesco, P. Burgos-Blasco, J. Sola Ortigosa, M. Feito Rodriguez, I. Garcia-Doval. British Joumal of Dermatology 2020.

На сьогодні не існує значущих предикторів прогнозування перебігу хвороби та виникнення ускладнень. Тому пацієнтам, які перенесли коронавірусну інфекцію, рекомендовано лікарське спостереження протягом 12 тижнів. Пацієнтів з будь-якою дерматологічною патологією необхідно обстежувати з метою виявлення специфічних маркерів COVID-19.

Висновки

1. Не існує предикторів, які б прогнозували перебіг хвороби. Тяжкість стану у дебюті захворювання або легкий перебіг хвороби не дає гарантій, що не виникнуть ускладнення. Саме тому пацієнтам, які перехворіли на коронавірусну інфекцію, слід рекомендувати лікарське спостереження (комунікацію з лікарем) протягом 12 тижнів.
2. Пацієнт із будь-якою дерматологічною патологією має бути обстежений на специфічні маркери COVID-19.
3. У дискурсі диференційної діагностики дерматологічного захворювання завжди потрібно розглядати COVID-19 як можливу причину, доки не буде доведено інше.
4. Під час терапії не слід рутинно призначати всім пацієнтам вітаміни, імуномодулятори, антибіотики, які не мають доказової бази, особливо пацієнтам з ризиком розвитку імунопатологічних реакцій внаслідок професійного або токсикологічного обтяження анамнезу.

Т.В. Святенко, В.В. Маврутенков, Т.А. Гайдук, О.І. Гайдук, Т.В. Маврутенкова. Поліморфізм екзантеми, що зумовлена вірусом SARS-CoV-2 (клінічний випадок), 2021.

Модератор трансляції - Святенко Тетяна Вікторівна.

Гість дискусійного клубу - Волоха Алла Петрівна

• Доктор медичних наук,
• Професор,
• Завідувачка кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НУОЗУ імені П. Л. Шупика