Контактний дерматит у дітей

Контактний дерматит (КД) – це запалення шкіри, спричинене контактом з різноманітними хімічними, біологічними або фізичними агентами. Зазвичай КД має алергічну та іритантну форми. Простий контактний (запальний, іритантний) дерматит (ПКД) виникає під впливом подразнюючих хімічних речовин або інших факторів (тертя, термічний опік, травма) і не пов'язаний з алергією. Основою алергічного контактного дерматиту (АКД) є реакція гіперчутливості сповільненого типу на речовини, що контактують зі шкірою. Спричинити АКД можуть лише низькомолекулярні речовини органічної та неорганічної природи з властивостями гаптенів (невеликі хімічно активні молекули з малою молекулярною масою), які після проникнення в епідерміс ковалентно зв'язуються з макромолекулярними протеїнами та утворюють гаптен-протеїновий комплекс, що виступає як антиген. Відомо понад 3700 хімічних речовин, які спроможні спричинити АКД.

Поширеність. АКД має однакову поширеність у дітей та дорослих. За даними закордонних джерел, передбачувана поширеність АКД у дітей становить 16,5%, на даний час у Сполучених Штатах на АКД страждають 4,4 мільйони дітей. Однак діагностичне тестування на АКД у дітей становить менше однієї десятої всіх діагностичних тестувань. Хоча поширеність АКД у дітей з віком зростає, кількість зафіксованих випадків залишається заниженою. Відносна рідкість педіатричного тестування може бути пов'язана з труднощами тестування, а саме меншою площею поверхні для розміщення пластиру та збереженням цілісності пластиру протягом дослідження, особливо у дітей молодшого віку.

Демографія. Хоча АКД може виникати в період молодшого віку, більшість педіатричних випадків діагностується у дітей старшого віку. Результати тестувань показують, що більше 75% дітей з діагнозом АКД – віком старше 10 років, що може відображати вікову упередженість, оскільки інші дослідження не повідомляють про відмінності у поширеності АКД та віці. Було виявлено, що пацієнти жіночої статі більше схильні реагувати на нікель, що можна пояснити підвищеною тенденцією до проколювання вух. Ця тенденція може також відображати моделі тестування, оскільки до 91% підлітків, які пройшли патч-тест, становлять дівчатка. Поточні дані педіатричного патч-тестування показують, що у білих дітей частіше діагностується АКД, порівняно з дітьми інших рас. Немає відомих географічних відмінностей у поширеності АКД між Північною Америкою, Європою та Азією.

Вікові особливості АКД

Вікова група: немовлята та малюки.

Питання щодо анамнезу:

Які підгузки, серветки, присипки, засоби для догляду за шкірою використовуються?
Можливо, нещодавно ви почали привчати дитину до туалету?
Хто ще доглядає дитину (вихователі у дитячому садочку, бабуся і дідусь, няня)?
Чи носить дитина, батьки та інші люди, що часто контактують з дитиною, прикраси, чи користуються парфумами?

Вікова група: діти шкільного віку.

Питання щодо анамнезу:

Якими іграшками та гаджетами грається дитина?
Якими видами спорту дитина займається вдома, у школі, поза школою?
Чи грається дитина «слаймами», пластиліном?
У яких позакласних заходах бере участь дитина?
Висипання частіше виникають протягом навчального року чи під час канікул?
Чи грає дитина на музичному інструменті?

Вікова група: підлітки.

Питання щодо анамнезу:

Якими косметичними засобами користується дитина, чи були нові засоби за останній час (фарба для волосся, лак для нігтів, косметика)?
Які спортивні та розважальні заходи відвідує дитина?
Чи є робота після школи?
Чи робила дитина татуювання або пірсинг?

Алергени

Нікель є найчастішим алергеном у дітей у всьому світі, на нього припадає від 6% до 40% позитивних патч-тестів (ППТ). Сенсибілізація частіше зустрічається у дітей, порівняно з дорослими, у Північній Америці, порівняно з Європою, та у дівчаток, порівняно з хлопчиками. Джерела нікелю: пірсинг, біжутерія, іграшки, ігрові приставки, пряжки для ременів, одяг і продукти харчування. Через поширеність алергії на нікель у 1994 році Європейський Союз ввів у дію директиву щодо нікелю, яка регулює виділення нікелю у споживчих товарах до рівня менше 0,5 мкг/см на тиждень. З того часу частота алергії на нікель серед дорослих та дітей у Європі знизилася.

Кобальт часто змішують з нікелем, тому його також можна знайти у виробах із металевим покриттям, таких як прикраси, пряжки для ременів та блискавки. Хоча у дітей часто спостерігається косенсибілізація як до нікелю, так і кобальту, сенсибілізація до кобальту може виникати незалежно (від 21% до 40% випадків). Крім виробів з металевим покриттям, кобальт використовується як синьо-зелений пігмент у крейдах, фарбах і гончарних виробах. Інші джерела включають фарбу для волосся, вітаміни, продукти харчування, дезодоранти та вироби зі шкіри.

Антибіотики. Неоміцин та аміноглікозид найчастіше спричиняють алергію у дітей у Сполучених Штатах та деяких європейських країнах через широку доступність (від 3% до 13% реакцій позитивних патч-тестів у дітей). Вони часто використовуються як місцеві антибіотики для лікування або профілактики поверхневих шкірних інфекцій і доступні у вигляді безрецептурних препаратів та в декількох формах кортикостероїдів.

Аромати. Існують тисячі алергенних ароматичних хімічних речовин. Ароматичні маркери, такі як ароматична суміш (АС) І та II, найчастіше використовуються при пластирних тестах. АС І складається з 8 поширених ароматичних алергенів. АС II складається з 6 ароматичних алергенів. Джерела ароматичних алергенів: парфуми, косметичні засоби, засоби особистої гігієни, засоби для чищення, ефірні олії, свічки та дитячі ароматизовані продукти, включаючи миючі засоби, шампуні та серветки.

Консерванти. У засоби особистої гігієни, такі як шампуні та мило, додають консерванти, щоб запобігти росту бактерій. Формальдегід (і його вивільняючі речовини), метилхлоризотіазолінон та метилізотіазолінон є частими винуватцями педіатричного АКД. Формальдегід міститься в косметичних засобах та засобах особистої гігієни (включаючи товари для дітей), засобах для чищення, клеях, спортивному інвентарі та фарбах. Одне дослідження підтвердило, що більше 25% пацієнтів з АКД до формальдегіду також були сенсибілізовані до його вивільняючих речовин (кватерніум-15 та ін.). Часто дитячі вологі серветки можуть містити речовини, що виділяють формальдегід, навіть якщо вони не вказані серед інгредієнтів. Контактна алергія на формальдегід і вивільняючі речовини частіше зустрічається у Сполучених Штатах, у порівнянні з Європою, що, ймовірно, відображає суворіше регулювання концентрації продукту та маркування в Європі.

Метилхлорізотіазолінон та метилізотіазолінон часто використовували у фіксованій суміші 3:1 у продуктах особистої гігієни. Джерела включають засоби, що змиваються, такі як шампуні, кондиціонери, мило, лак для нігтів, пральні порошки і побутові засоби для чищення. Метилізотіазолінон також виявлений у фарбах і клеях, що пояснює численні випадки дерматиту рук через «слайми», які містять ці консерванти.

Пом'якшувальні та поверхнево-активні речовини. Пропіленгліколь (ПГ) використовується як емульгатор у зволожуючих кремах і засобах особистої гігієни. ПГ був виявлений у препаратах для місцевого застосування, таких як ТГКС та інгібітори кальциневрину. Цей алерген також використовується як згущувач у харчових продуктах і може бути виявлений у пероральних препаратах, зокрема у гістамінних.

Ланолін – це масляниста речовина, що виділяється з вовни. Використовується як пом'якшувальний засіб у кремах для місцевого застосування, мазях і бальзамах для губ. Алергія на ланолін особливо актуальна для дітей з атопічним дерматитом. Повідомляється, що у дітей з атопічним дерматитом ймовірність розвитку АКД на ланолін у 4 рази вища, ніж у дітей без нього, що, ймовірно, є вторинним щодо частішого використання пом'якшувальних засобів у дітей із АД.

Нові дитячі алергени. Останнім часом у дітей з діабетом збільшилася кількість повідомлень про АКД на ізоборніл акрилату (ІБОА). Цей алерген часто знаходиться в адгезивній частині інсулінових помп та сенсорів глюкози. У пацієнтів з діабетом, направлених на пластирне тестування через підозру на АКД до системи експрес-моніторингу глюкози, у 81% пацієнтів було позитивне патч-тестування на (ІБОА). ІБОА був визнаний алергеном року за версією ACDS у 2020 р. Система експрес-моніторингу глюкози нещодавно використовувалася для безперервного підшкірного аналізу профілів глюкози у пацієнтів з діабетом. Цей інноваційний медичний пристрій не потребує щоденних повторних проколів пальця та забезпечує безперервний і динамічний рівень інтерстиціальної глюкози, представлений у вигляді амбулаторних профілів глюкози.

Кейс "Алергічний контактний дерматит" можна переглянути тут.

Лікування

Вибір засобів для місцевого застосування залежить від гостроти і динаміки запального процесу. Основними місцевими засобами для лікування АКД є ТГКС. При застосуванні таких препаратів потрібно враховувати можливість формування сенсибілізації до складових частин цих препаратів (ТГКС, антибіотиків та ін.). Доведено ефективність топічних інгібіторів кальциневрину (ТІК) — пімекролімусу й такролімусу при АКД, що актуально для хворих із контактною гіперчутливістю до ТГКС. Немає переконливих даних щодо ефективності системних Н1-антигістамінних препаратів для лікування АКД. Ці препарати можна використовувати лише симптоматично для зменшення свербіння.

ВАЖЛИВО! Підбір лікування проводиться індивідуально та залежить від результатів патч-тестування.

Висновки

Дитячий алергічний контактний дерматит значно впливає на якість життя та емоційне благополуччя (зниження якості сну, зниження успішності у школі та проблеми з друзями чи родичами). Було виявлено, що у дітей молодшого віку з АКД показники якості життя є нижчими, ніж у дітей старшого віку. Затверджені опитувальники, специфічні для АКД, показали, що емоційний аспект хвороби є найбільш обтяжливим (показник, який покращився через кілька місяців після уникнення алергену).

Споживчі товари та місцеві ліки сьогодні містять багато алергенів, які можуть викликати реакцію на шкірі, відому як алергічний контактний дерматит. Споживчі продукти, такі як мило, зволожуючі креми, косметика, побутові миючі засоби, ароматизатори, місцеві ліки та інші, містять безліч інгредієнтів, які можуть спричиняти шкірну алергію. Коли ці продукти контактують зі шкірою, вони можуть зумовлювати екзематозні сверблячі реакції, відомі як контактний дерматит, поширеність якого коливається від 12,5 до 40,6%, залежно від країни та регіону. Близько 27% американців страждають від шкірних захворювань. Серед них контактний дерматит посідає п'яте місце за поширеністю та восьме за медичними витратами. Це становить понад 1,5 мільярда доларів США загальних прямих медичних витрат на рік, що робить контактний дерматит важливою проблемою охорони здоров'я.

Алергічний контактний дерматит (АКД)

Топічні алергени: 85000 хімічних речовин в оточуючому середовищі, 3700 хімікатів відомих як алергени. АКД є реакцією гіперчутливості сповільненого (IV) типу на хімічні речовини, що контактують зі шкірою. Первинна експозиція – 5-21 днів до сенсибілізації. Повторний контакт – 1-3 дні в процесі індукції.

Найпоширеніші алергени: нікель – 14,3% (ручки на кухонних приладдях, ножиці, спиці, інструмент перукаря, ювелірні вироби), Quaternium-15 (preservative, засоби для догляду за волоссям, шкірою, латекс) – 9,6%, Neomycin – 9,0% (антимікробні місцеві засоби, корми для тварин), P-phenylenediamine (hair products) – 6,3%, Carba mix (гума рукавички, шланги, ремені, кабелі; фунгіциди) – 4,8%, дихромат натрію (цемент, вироби зі шкіри, мін. технічні масла), Formaldehyde (preservative) – 7,8%, Thiuram mix (гума, еластичний одяг, взуття, фунгіциди, пестициди) – 7,7%, Balsam of Peru (помада, парфюми, зубна паста, жуйка, дезодоранти, протипаразитарне, антисептичне) – 7,5%, ароматизатори (косметика, мило, зволожуючі засоби, місцеві лікарські препарати), формальдегід (негнучкі тканини, папір, косметика, формалін), ланолін (місцеві зволожуючі засоби і лікарські препарати, косметика).

Місцеві консерванти широко використовуються як форма протимікробних і протигрибкових засобів у багатьох гігієнічних засобах для тіла, шкіри та волосся.

Майже 25% косметичних продуктів у США та Європі містять принаймні один із п'яти поширених консервантів, що вивільняють формальдегід: кватерніум-15, 2-бром-2-нітропропан-1,3 діол, діазолідинілсечовина, імідазолідинілсечовина та гідантоїн.

Сенсибілізація ACD спричинена консервантом, вивільненим формальдегідом або обома. Згідно з даними NACDG, з 2013 по 2014 рік формальдегід є дев'ятим найпоширенішим алергеном для ACD, що становить 7% позитивних реакцій на патч-тестах. 3 вивільнювачів формальдегіду кватерніум-15 має найвищу частоту, за яким йдуть 2-бром-2-нітропропан-1,3-діол, діазолідинілсечовина, імідазолідинілсечовина та DMDM гідантоїн відповідно.

Естроген і тестостерон. Тестостерон і естроген із трансдермальних терапевтичних систем можуть викликати контактний дерматит. Однак найчастіше подразниками або алергенами є допоміжні речовини в цих ТТС, такі як етанол, гідроксипропілцелюлоза та колофоній. Навіть якщо у людини розвивається ACD до тестостерону, перехід на внутрішньом'язові ін'єкції може вирішити алергічну реакцію.

Місцеві анестетики. Існує три класи місцевих анестетиків, які використовуються сьогодні: аміди, складні ефіри та інші анестетики. Клас складних ефірів складається з ароматичного кільця, з'єднаного з аміногрупою зв'язком ефіру карбонової кислоти, тоді як клас амідів зв'язаний амідним зв'язком. Складноефірні включають прокаїн, хлорпрокаїн, тетракаїн, бензокаїн, кокаїн і пропаракаїн. Амідні включають етидокаїн, лідокаїн, мепівакаїн, прилокаїн, ропівакаїн, артикаїн, левобупівакаїн, дибукаїн і бупівакаїн.

Дані 2001-2014 років Північноамериканської групи з контактного дерматиту (NACDG) показують, що ті, у кого розвинулася позитивна реакція після патч-тесту на ефір бензокаїну та амідлідокаїну, коливаються від 1,3-1,9% до 0,6-1,0% відповідно. Подібним чином у клініці Мауо частота ACD при застосуванні бензокаїну та лідокаїну з 2011 по 2015 рік становила 1,9% (49/2569) та 0,7% (18/2572) відповідно.

Місцеві антибіотики використовуються для лікування шкірних інфекцій, таких як застійні виразки, венозна недостатність і хронічний зовнішній отит. Двома поширеними антибіотиками-алергенами є неоміцин і бацитрацин. Місцеві антибіотики використовуються для лікування шкірних інфекцій, таких як застійні виразки, венозна недостатність і хронічний зовнішній отит.

Популярність сонцезахисних засобів зросла, оскільки вони використовуються для захисту шкіри від сонячних опіків, зменшення фотостаріння та запобігання раку шкіри через ультрафіолетове випромінювання (UVR) від сонця з довжинами хвиль 100-400 нанометрів (нм). Наша атмосфера поглинає все UVC (100-280 нм), більшу частину UVB (280-315 нм), але майже не поглинає UVA (315-400 нм). Таким чином, сонцезахисні засоби часто містять сполуку для поглинання ультрафіолетового випромінювання, таку як бензофенон-3, яка поглинає як UVA, так і UVB випромінювання. Патч-тестування 23 908 пацієнтів, проведене NACDG з 1 січня 2001 р. по 31 грудня 2010 р., виявило, що 219 (0,9%) пацієнтів мали ACD для сонцезахисних засобів (як активного інгредієнта, так і допоміжних речовин). Однак лише 124 (0,5%) пацієнти дали позитивний результат тесту на скринінгові алергени NACDG, які містять як активний інгредієнт бензофенон-3, так і допоміжні алергени.

Трьома найчастішими позитивними алергенами NACDG були БЕНЗОФЕНОН-3 82/124 (66%), а також несонцезахисні інгредієнти, включаючи DL-альфа-токоферол — 6/124 (4,8%), та ароматна суміш 1-5/124 (4%). Важливо відзначити, що бензофенон-3 не використовується виключно в сонцезахисних кремах. Він також міститься в інших засобах особистої гігієни, таких як губна помада, макіяж, креми та лосьйони, оскільки поглинає ультрафіолетове випромінювання і, отже, захищає ці продукти від руйнування сонячним випромінюванням. Це пояснює, чому деякі пацієнти реагували на бензофенон-3, але не мали історії ACD на сонцезахисні засоби.

Алергія на латекс проголошена проблемою національної охорони здоров'я у США. До групи ризику віднесено медиків, робітників гумової промисловості та осіб, що перенесли декілька хірургічних втручань і медичних маніпуляцій.

Розпис хною по тілу, махенді, що тримається на тілі кілька днів або тижнів, теж буває небезпечним. Хна – природний барвник червоно-коричневого кольору, який виготовляють із сухого листя лавсонії, чагарника, який широко застосовується в косметології з давніх часів для фарбування шкіри, волосся та нігтів, ніколи не викликає алергічних реакцій. Однак для створення тимчасових татуювань часто використовують спеціальну суміш – чорну хну. Для швидшого висихання малюнка, захисту його від стирання і чорного відтінку до хни додають особливу речовину – парафенілендіамін (PPD, para-phenylendiamine), що є алергеном.

Терапія алергічного контактного дерматиту. Топічні кортикостероїди

Якщо покращення не спостерігається через 2 тижні, діагноз повинен бути переглянутий. Ризик виникнення контактної сенсибілізації до кортикостероїдів є значно вищим, ніж прийнято вважати. Алергічний контактний дерматит внаслідок застосування кортикостероїдів слід розглядати у пацієнтів, які неадекватно реагують на лікування.

Основні протипоказання до призначення кортикостероїдів: грибкова інфекція (гідрокортизон), підвищена чутливість до ГКС, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (бетаметазону дипропіонат).

Кортикостероїди (КС) широко використовуються для лікування контактного дерматиту шляхом пригнічення імуноопосередкованих реакцій гіперчутливості, але самі по собі можуть викликати контактну алергію. Слід підозрювати алергію на стероїди, якщо пацієнт не відповів на схему лікування стероїдами або клінічні прояви погіршилися після початку КС. Вважається, що механізм алергії на СЅ є реакцією на продукт розпаду СЅ, утворюючи білковий комплекс СЅ-гліоксаль, що є гаптеном. Поширеність місцевої алергії на стероїди коливається від 0,2 до 5% у всьому світі, тоді як системна алергія на стероїди зустрічається з набагато нижчою частотою (0,1-0,3%). Дослідження, проведене в Польщі за участю 126 пацієнтів, виявило, що будесонід і тиксокортол-21-півалат мали найвищу частоту контактної алергії — 12,7 і 4,8% відповідно. Найпоширенішим контактним алергеном СЅ у Північній Америці є тиксокортол-21-півалат.

Системні антигістамінні препарати

Седативні – коротким курсом для полегшення нічного свербіння. Неседативні – пацієнтам із супутнім ринітом, кон'юнктивітом, астмою, хронічною кропив’янкою. Цетиризин, дезлоратадин, левоцетиризин – єдині антигістамінні препарати, які можливо застосовувати 4-6 тижнів і більше, оскільки вони не викликають втоми і не мають парадоксальної дії.

Тяжкі форми контактного дерматиту

Тяжкий алергічний контактний дерматит може потребувати лікування системними кортикостероїдами або іншими імунодепресантами, хоча докази на підтримку їхнього застосування обмежені. Вкрай рідко безпосередній контакт з агентами з високою молекулярною масою антигенів (наприклад, натуральний каучук, латекс) або хімічними речовинами (наприклад, бацитрацин) може призводити до розвитку IgE-опосередкованої реакції І типу (негайна реакція), що призводить до розвитку контактної кропив’янки, ангіоневротичного набряку, а також анафілактичного шоку. Раннє введення адреналіну є основою лікування, разом із підтримувальною терапією і суворим униканням провокуючого агента. Щоб уникнути впливу контактних алергенів, як пацієнту, так і медичному працівнику важливо знати, які алергени присутні в продуктах, які вони використовують.

Пацієнтам часто буває складно уникнути певних алергенів через складність номенклатури хімічних речовин і консервантів, присутніх у продуктах. Ці знання, в поєднанні з історією пацієнта та обстеженням, допоможуть лікареві визначити відповідну клінічну підозру, провести патч-тест, обстеження та вибрати варіанти лікування.

Коментують:

д.м.н., професор Святенко Тетяна Вікторівна
к.м.н., алерголог, Скрябіна К. В.