Псоріаз є поширеним запальним захворюванням, на яке страждає приблизно 3,2% населення. Хоча ураження шкіри є найпомітнішим проявом цього захворювання, визнання псоріазу хронічним мультисистемним запальним розладом є обов'язковим для оптимізації лікування та зменшення супутніх захворювань.
Ліки для місцевого застосування є найпоширенішими засобами, які використовуються для лікування пацієнтів з легким та помірним псоріазом. Вони часто призначаються як додаткова терапія пацієнтам, які отримують фототерапію, системну або біологічну терапію.
У цьому випуску розглядається оцінка тяжкості псоріазу, а також ведення та лікування псоріазу за допомогою місцевої терапії.
Засоби місцевого застосування: топічні кортикостероїди
Топічні кортикостероїди, які забезпечують високу ефективність і безпечність, відіграють ключову роль у лікуванні псоріазу, особливо при локалізованих захворюваннях. Місцеві кортикостероїди мають протизапальну, антипроліферативну, імуносупресивну та судинозвужувальну дію. Ці ефекти здійснюються через внутрішньоклітинні рецептори кортикостероїдів, які регулюють транскрипцію генів, у тому числі ті, які кодують прозапальні медіатори.
Місцеві кортикостероїди класифікуються за 7 категоріями, залежно від їхнього судинозвужувального впливу на шкіру, від надвисокого (клас 1) до низького (класи 6 і 7).
Вибір кортикостероїду та його форми з відповідною ефективністю повинен ґрунтуватися на тяжкості та локалізації захворювання, перевагах пацієнта і його віці. Кортикостероїди меншої активності слід застосовувати на обличчі, ділянках між тріщинами і ділянках, чутливих до стероїдної атрофії (наприклад, передпліччя) та інших несприятливих ефектів.
У дорослих кортикостероїди класів від 2 до 5 (від помірної до високої ефективності) зазвичай рекомендуються як початкова терапія. Ділянки з інфільтрованими хронічними бляшками часто потребують лікування кортикостероїдами класу 1 (надвисокої дії).
У численних рандомізованих контрольованих дослідженнях (РКД) місцеві кортикостероїди різної дії були ефективними та безпечними протягом 2-4 тижнів у лікуванні легкого та тяжкого бляшкового псоріазу.
Докази щодо ефективності місцевих кортикостероїдів, отримані в РКД, відрізняються через відмінності в планах досліджень, популяціях пацієнтів і кінцевих точках, що ускладнює точне статистичне порівняння більшості опублікованих досліджень.
Рекомендації та сила рекомендацій для місцевих кортикостероїдів
|
Рекомендації |
Сила рекомендацій |
|
Використання місцевих кортикостероїдів класу 1, класу 2 та класу 3-5 протягом 4 тижнів рекомендується для лікування бляшкового псоріазу, що не включає інтертригінозні ділянки |
А |
|
Використання місцевих кортикостероїдів класу 1-7 протягом щонайменше 4 тижнів рекомендується як початкове та підтримуюче лікування псоріазу шкіри голови |
А |
|
Застосування місцевих кортикостероїдів протягом >12 тижнів можна розглядати, якщо це відбувається під ретельним наглядом лікаря |
С |
Для надвисокоефективних (клас 1) кортикостероїдів показники ефективності в кількох РКД коливаються від 58% до 92%. Для високоефективних (клас 2 і 3) – від 68% до 74%. Для кортикостероїдів помірної дії (клас 4 і 5) показники ефективності в кількох РКД коливаються від 70% до 83%.
Місцеві кортикостероїди безпечні під час вагітності, якщо застосовуються низькі кумулятивні дози (<60 г/тиждень) (консенсус експертів). Годуючим матерям слід уникати застосування надпотужних кортикостероїдів у ділянках сосків та ареол.
Підтримуюче лікування
Аналоги вітаміну D, місцеві ретиноїди та інгібітори кальциневрину можна використовувати як підтримуюче лікування. Терапевтичний режим при легких загостреннях псоріазу може включати 2-4 тижні лікування місцевим кортикостероїдом двічі на день, після чого застосовується підтримуюче лікування стероїдними препаратами двічі на день у робочі дні та кортикостероїдним препаратом двічі на день у вихідні. Лікування може бути відновлене, коли виникає новий рецидив.
Проактивне лікування
Це ще одна корисна стратегія оптимального місцевого лікування псоріазу під час підтримуючої терапії. Стосується місцевого лікування ділянок, які клінічно без уражень, але зазвичай залучені до рецидиву. Проактивне лікування передбачає лікування цих клінічно спокійних ділянок двічі на тиждень, щоб зменшити частоту рецидивів. Може бути реалізоване будь-яким із місцевих препаратів, розглянутих у рекомендаціях ААД.
Тахіфілаксія
Визначається як втрата ефективності місцевих кортикостероїдів при тривалому застосуванні. Може знизити ефективність у деяких пацієнтів при застосуванні протягом тривалого періоду понад 12 тижнів. Незрозуміло, чи є тахіфілаксія справжньою втратою ефективності ліків, чи втратою прихильності з боку пацієнтів. Сучасні пропозиції ґрунтуються на екстраполяції досліджень на тваринах, тому необхідні подальші дослідження цього питання.
Інші рекомендації щодо топічного лікування
Аналоги вітаміну D, інгібітори кальценеврину, NB-UVB, вузькосмуговий ультрафіолет В, зволожуючі засоби, саліцилова кислота, місцеві кортикостероїди та саліцилова кислота; антралін (дитранол) – похідне поліциклічного ароматичного вуглеводню, кам'яновугільна смола/LCD, продукт дистиляції вугілля, є неоднорідною сумішшю тисяч хімічних сполук; тазаротен.
Історично монотерапія тазаротеном була ефективною, але розвиток подразнення обмежував його застосування.
Тазаротен – рецепторно-селективний ретиноїд:
- Тазаротенова кислота вибірково зв'язується з RARβ>RARγ>RARα.
- RARγ є основним підтипом RAR, що експресується в псоріатичних кератиноцитах.
- Регулює ріст клітин, диференціацію та імунну відповідь.
- Тазаротенова кислота зв'язується з АР1, щоб знизити регуляцію фактора транскрипції, пов'язаного з проліферацією клітин і передачею сигналу запалення.
- Показано, що кортикостероїди можуть провокувати епідермальну атрофію.
- Було показано, що зберігається результат лікування після завершення курсу.
Вперше затверджений для лікування псоріазу в 1997 році.
- Лікування було успішним у 50%-63% пацієнтів, при нанесенні 1 раз на добу.
- Місцеве подразнення шкіри було найпоширенішим побічним ефектом і призвело до відмови від монотерапії.
ААД рекомендує комбінацію з кортикостероїдом для пом'якшення подразнення тазаротеном.
Модератор: д.м.н., професор Святенко Т.В.
Гість клубу д.м.н. Макуріна Г.І.
