Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної(спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги - псоріаз, включаючи псоріатичні артропатії

ІІІ. Основна частина

3.1. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

1. Профілактика

Положення протоколу

Псоріаз – це хронічне захворювання, яке супроводжується періодичними загостреннями та періодами ремісії.

Обґрунтування

Відсутні докази щодо специфічної профілактики псоріазу, але існує ряд факторів, які можуть сприяти виникненню загострень. До них відносять:

  • інфекційні та паразитарні захворювання, в тому числі гнійно-запального характеру та мікробне носійство: тонзиліт, фарингіт, остеомієліт, ВІЛ (СНІД), вірусні гепатити;
  • психосоматичні/соматопсихічні фактори, стрес;
  • метаболічні порушення: метаболічний синдром, гіпокальціємія, порушення гормонального гомеостазу в перименопаузальний період;
  • лікарські засоби (антагоністи β-адренорецепторів, солі літію, хлорохін, інтерферони, антагоністи АПФ, нестероїдні протизапальні засоби);
  • шкідливі для здоров’я речовини (алкоголь, нікотин, детергенти побутової хімії) та нераціональне харчування;
  • особливі місцеві фактори (набряк гомілок, венозний стаз).

Необхідні дії лікаря

Проводити з пацієнтом роз’яснювальну роботу та активне виявлення тих чинників, які впливають на появу загострень псоріазу, здійснювати їх корекцію.

2. Діагностика

Положення протоколу

Діагностичні заходи спрямовані на раннє виявлення лікарем загальної практики – сімейним лікарем / дільничним терапевтом ознак псоріазу та ПсА, направлення пацієнта до закладу охорони здоров’я, визначеного для надання медичної допомоги пацієнтам з псоріазом, з метою встановлення діагнозу і призначення спеціального лікування.

Обґрунтування

Пацієнтів із шкірними проявами псоріазу необхідно скерувати до лікаря-дерматовенеролога.

Всім пацієнтам з підозрою на псоріатичний артрит слід додатково пройти обстеження у ревматолога з метою ранньої діагностики ПсА чи виключення ймовірності пошкодження суглобів.

Необхідні дії лікаря

2.1. Збір скарг та анамнестичних даних, спрямований на виявлення клінічних симптомів, характерних для псоріазу (див. пп. 4.1.1, 4.1.2).

2.2. Фізикальний огляд, спрямований на виявлення змін на шкірі та в суглобах.

2.3. Лабораторні дослідження:

2.3.1. загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням формули, тромбоцитів та ШОЕ;

2.3.2. загальний аналіз сечі;

2.3.3. направити на біохімічне дослідження крові із визначенням рівня АлТ, АсТ, сечової кислоти, сечовини, глюкози, холестерину, триглiцеридів, загального бiлiрубiну, загального бiлка.

2.4. Направити на рентгенографію суглобів при наявності локальної симптоматики.

2.5. Виключити інфекційний характер процесу.

2.6. Скерувати до лікаря-дерматовенеролога та/або при підозрі на ПсА до лікаря-ревматолога закладу спеціалізованої допомоги за місцем реєстрації/проживання або іншого – за бажанням пацієнта.

3. Лікування

Положення протоколу

Своєчасне виявлення та лікування псоріазу позитивно впливає на перебіг захворювання, а також запобігає прогресуванню.

Обґрунтування

При легкому псоріазі ефективним є місцеве лікування, що проводиться у закладі охорони здоров’я первинної медичної допомоги. Для важких форм потрібне швидке та інтенсивне лікування, в умовах спеціалізованої медичної допомоги, із застосуванням фототерапії, лікування системними засобами, застосування біологічної терапії або відповідного лікування в умовах стаціонару.

Необхідні дії лікаря

3.1. Не призначати пацієнту фізіотерапевтичні процедури та мануальну терапію до верифікації процесу.

3.2. Під час обстеження та спеціального лікування сприяти виконанню пацієнтом усіх рекомендацій дерматовенеролога, ревматолога та інших спеціалістів, у т.ч. щодо моніторингу побічної дії хворобо-модифікуючих препаратів, ГК та біологічних препаратів (див. п. 4.2.7).

3.3. Надавати інформацію на основі даних адаптованої клінічної настанови «Псоріаз, включаючи псоріатичні артропатії» та пам’ятки для пацієнта з псоріазом (Додаток 6).

4. Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію

Положення протоколу

Пацієнт після спеціального лікування та/або досягнення ремісії перебуває на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря/дільничного терапевта, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій спеціалістів.

Пацієнту після спеціального лікування під час диспансерного спостереження надається симптоматичне лікування, направлене на корекцію патологічних симптомів з боку органів і систем, лікування інших захворювань та підтримку якості життя, за необхідності пацієнт скеровується до закладів, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.

Обґрунтування

Деякі форми психотерапії приносять користь пацієнтам з псоріазом, оскільки мають позитивний вплив на якість життя пацієнта та на загальне лікування.

Існують докази, що регулярна оцінка активності захворювання дозволяє своєчасно коригувати схему лікування та ефективно контролювати активність захворювання, тому пацієнт потребує постійного нагляду лікаря загальної практики – сімейного лікаря/дільничного терапевта.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові

4.1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та контроль дотримання плану диспансеризації.

4.2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).

4.3. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та гігієни шкіри.

4.4. Періодичний фізикальний огляд, спрямований на виявлення ураження суглобів (локальної болючості, набряків, деформацій). У разі підвищення активності захворювання (за клінічними чи лабораторними даними) негайно скеровувати пацієнта до лікаря-ревматолога.

4.5. Скеровувати на консультацію до лікаря-дерматовенеролога та у разі ПсА до лікаря-ревматолога не рідше одного разу на рік для контролю перебігу хвороби, ефективності та безпеки лікування.

Бажані

Направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (див. п. 4.3).

3.2. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ (СПЕЦІАЛІЗОВАНУ), ТРЕТИННУ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНУ) МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

1. Діагностика

Положення протоколу

Пацієнт з підозрою на псоріаз впродовж одного тижня скеровується до закладу, що надає спеціалізовану допомогу за місцем реєстрації або інший (за бажанням пацієнта) для встановлення діагнозу і призначення лікування.

Обґрунтування

Встановлення діагнозу «Псоріаз» в більшості випадків може базуватись виключно на основі оцінки типових морфологічних проявів та клінічних симптомів захворювання. Однак у випадку утрудненої діагностики чи диференційної діагностики, рекомендовано підтвердження псоріазу шляхом патогістологічної діагностики біоптату шкіри.

З огляду на високі рівні тимчасової та постійної непрацездатності (інвалідності), сумнівного прогнозу, високих безпосередніх та опосередкованих витрат пацієнтів та суспільства в цілому, ПсА розглядається як тяжка форма псоріатичної хвороби. Дерматовенерологам рекомендовано активно виявляти у пацієнтів симптоми та ознаки ПсА під час кожного відвідування.

При підозрі на ПсА та з метою проведення диференційної діагностики на предмет виключення ревматоїдного артриту, спондилоартриту та остеоартриту, а також визначення функціонального стану суглобів, пацієнта необхідно обстежити у лікаря-ревматолога.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові

1.1. Збір скарг та анамнестичних даних, спрямований на виявлення клінічних симптомів, характерних для псоріазу (див. пп. 4.1.1, 4.1.2).

1.2. Фізикальний огляд, спрямований на виявлення змін шкіри та в суглобах.

1.3. Оцінка ступеня тяжкості клінічного перебігу псоріазу: визначення індексів PASI та DLQI (Додатки 1, 2). Для раннього виявлення ураження суглобів у пацієнтів з псоріазом використовувати опитувальник PEST (Додаток 3)

1.4. Лабораторні дослідження проводяться при невиконанні їх на попередньому етапі та/або за необхідності уточнення їх результатів.:

1.4.1. розгорнутий клінічний аналіз крові з ШОЕ (за необхідності це дослідження слід повторювати 1 раз на 10 - 14 днів);

1.4.2. загальний аналіз сечі;

1.4.3. біохімічне дослідження крові (АлТ, АсТ, сечова кислота, сечовина, глюкоза, холестерин, триглiцериди, загальний бiлiрубiн, загальний білок, СРБ, РФ). Частота моніторингу біохімічних показників може змінюватись в залежності від клінічної ситуації та схеми лікування (див. п. 4.2.7);

1.3.4. перед призначенням біологічної терапії обстеження на ВІЛ-інфекцію, HCV та HBV-інфекцію, туберкульоз.

1.5. Інструментальні дослідження:

1.5.1. Рентгенографiя кісток кистей, стоп, кісток тазу та інших відділів (за показаннями);

1.5.2. Комп’ютерна томографiя та МРТ у випадку аксіальних уражень (за показаннями);

1.5.3. ЕКГ.

1.6. Консультація (за необхідності):

  • інфекціоніста;
  • фтизіатра;
  • ортопеда-травматолога;
  • хірурга та ін.

Бажані

Біопсія шкіри з подальшим патогістологічним дослідженням.

3. Лікування

Положення протоколу

Лікування пацієнтів з тяжким псоріазом здійснюється у закладах, що надають спеціалізовану медичну допомогу.

Обґрунтування

Топічна терапія виступає терапією першого вибору у разі легкого або середньо-тяжкого псоріатичного ураження шкіри і лише за відсутності клінічного ефекту від мототерапії топічними засобами або їх комбінаціями розглядається можливість інших видів лікування (фототерапія, системна терапія, біологічна терапія).

Не рекомендується для регулярного використання протягом тривалого часу потужні і дуже потужні місцеві кортикостероїди в зв’язку із загрозою розвитку довгострокових побічних ефектів.

Для тривалого місцевого лікування псоріазу рекомендується аналог вітаміну Д.

Пацієнтам закладу первинної медичної допомоги, які не відповідають на місцеву терапію, та які набирають 6 або більше балів за шкалою DLQI - повинно бути запропоноване направлення у дерматологічне відділення лікарні.

Пацієнтам з псоріазом, які не відповідають на місцеву терапію, повинно бути запропоноване лікування із застосуванням фототерапії.

У хворих з тяжкою формою або резистентним псоріазом необхідно розглянути проведення системної терапії із застосуванням циклоспорину, метотрексату або ацитретину, після обговорення переваг і ризиків.

Пацієнтам з тяжкими формами псоріазу, які не відповідають на лікування, або у яких наявні протипоказання чи непереносимість до фототерапії та системної терапії (включаючи циклоспорин і метотрексат), має бути запропоновано проведення біологічної терапії, якщо вони не мають протипоказань та не перебувають у групі підвищеного ризику щодо небезпеки вказаних методів лікування.

Необхідні дії лікаря

3.1. Місцева терапія

3.1.1. Топічна терапія медикаментозна:

  • вітамін Д3 та його аналоги;
  • інгібітори кальциневрину (пімекролімус і такролімус);
  • топічні глюкокортикостероїди.

3.1.2. Фототерапія вузькосмугова УФ-В (всього тіла, локальна, таргетна)

3.2. Системна терапія

3.2.1. ПУФА-терапія

3.2.2. Медикаментозна системна терапія

  • цитостатики (метотрексат);
  • імуносупресанти (циклоспорин, лефлуномід);
  • біологічні препарати (адалімумаб, інфліксимаб, устекінумаб, етанерцепт).

3.3. Вибір лікування при псоріатичному артриті:

  • НПЗП;
  • хворобо-модифікуючі препарати (лефлуномід, метотрексат);
  • внутрішньосуглобові ін’єкції глюкокортикостероїдів;
  • біологічні препарати (адалімумаб, інфліксимаб, етанерцепт).

4. Виписка з рекомендаціями після госпіталізації

Положення протоколу

При виписуванні зі стаціонару пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, що містить інформацію щодо отриманого лікування, особливості перебігу захворювання та рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.

Обґрунтування

Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:

а) завершення запланованого об’єму терапії;

б) відсутність ускладнень терапії, що потребують лікування в стаціонарі;

в) неможливість продовження спеціальної терапії у зв’язку з розвитком протипоказань.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові

4.1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).

4.2. Надати пацієнтам, які перенесли спеціальне лікування, інформацію щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення регулярних обстежень, відповідно до плану диспансеризації.

4.3. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та гігієни.

5. Реабілітація

Положення протоколу

Пацієнти з псоріазом повинні мати можливість отримувати кваліфіковану реабілітацію та періодичні огляди спеціалістів, які відповідають за реабілітацію.

Обґрунтування

Існують докази, що реабілітаційні заходи, які включають бальнеотерапію, санаторно-курортне лікування, психологічну допомогу, мають позитивний вплив на перебіг захворювання та психологічний стан пацієнтів з псоріазом.

Необхідні дії лікаря

Рекомендувати пацієнтам в міжрецидивний період санаторно-курортне лікування та проходження реабілітаційних курсів (інсоляція, радон, сірководневі, радонові, рапневі ванни, інші види гідротерапії, тощо).

6. Диспансерне спостереження

Положення протоколу

У зв’язку з високою небезпекою виникнення загострення пацієнти з псоріазом підлягають диспансеризації з плановими оглядами у закладі спеціалізованої допомоги, у якому отримували лікування, або за місцем реєстрації/проживання.

Обґрунтування

Пацієнти з псоріазом підлягають диспансерному спостереженню впродовж життя.

Обстеження відповідно плану диспансеризації сприяє ранньому виявленню загострення захворювання та/або виникненню ускладнень.

Необхідні дії лікаря

План диспансеризації

Пацієнт перебуває на диспансерному обліку впродовж життя 1 раз на рік для пацієнтів з псоріазом та 1раз на 6 місяців для пацієнтів з ПсА.

  • Диспансерне обстеження хворих на псоріаз включає в себе клінічний огляд, загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, ліпідограма для осіб старших за 40 років.
  • Диспансерне обстеження хворих на ПсА включає в себе клінічний огляд, загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, ревмопроби, ліпідограма для осіб старших за 40 років. Рентгенографія суглобів 1 раз на рік, комп’ютерна томографія, чи МРТ за показаннями.