Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної(спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги - псоріаз, включаючи псоріатичні артропатії

ІV. Опис етапів медичної допомоги

4.1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

4.1.1 Клінічні прояви псоріазу

Діагноз псоріазу майже завжди виставляється на основі типових морфологічних проявів на шкірі. Діагностика псоріазу за наявності типових клінічних проявів не викликає труднощів. В деяких випадках псоріаз може нагадувати монетоподібну (нумулярну) екзему або оперізуючий лишай. Грибоподібний мікоз та висівкоподібний лишай мають бути виключені також. Якщо у пацієнта є ураження шкіри в місцях природних зморшок шкіри, необхідно виключити попрілості і кандидозне ураження. Необхідно провести диференційну діагностику з іншими захворюваннями шкіри.

Спеціальні неінвазивні та інвазивні дослідження використовуються для підтвердження артропатичних проявів та проведення диференційної діагностики на предмет виключення супутньої патології.

Для псоріазу типовим первинним елементом є пласка запальна папула, яка характеризується наступними ознаками:

  • рожеве забарвлення різної інтенсивності;
  • поверхня пласка, вкрита сріблясто-білими, дрібнопластинчастими лусочками;

На свіжих елементах лусочки розташовуються в центрі, залишаючи вільним вузький яскравий периферійний край.

Типовою локалізацією висипань при псоріазі є розгинальні поверхні кінцівок (особливо в ділянці ліктьового і колінного суглобів), область крижів, волосиста частина голови, особливо по краю росту волосся (так звана «псоріатична корона»).

При клінічному огляді елементів висипу при псоріазі характерним є псоріатична тріада тобто ряд феноменів, які послідовно з’являються при зшкрябуванні папули. До них відносяться:

  • Феномен стеаринової плями – при зшкрябуванні папули лусочки знімаються «стружкою», що нагадує стеарин. Патогістологічною основою феномену є паракератоз, скупчення пухирців повітря в роговому шарі шкіри і збільшення вмісту ліпідів, що сприяє послабленню міжклітинних зв’язків.
  • Феномен термінальної плівки – поява вологої виблискуючої поверхні після видалення лусочок, яка нагадує поліетиленову плівку. Термінальна плівка – остання плівка, що походить з поверхні шкіри, після чого наступне зшкрябування викликає точкову кровотечу (наступний феномен). Патогістологічна основа цього феномену – агранульоз (відсутність зернистого шару при псоріатичному ураженні).
  • Феномен точкової кровотечі («кров’яної роси») – крапельна кровотеча, що виникає при подальшому зшкрябуванні елементу висипу. В результаті нерівномірного папіломатозу легко травмується поверхнева судинна сітка капілярів. У зв'язку із збільшенням відстані між сосочками дерми (міжсосочковий акантоз) спостерігається точкова кровотеча.

Характерною клінічною ознакою (феноменом) є також симптом Кебнера – поява характерного псоріатичного висипу в місцях травмування або подразнення шкіри.

4.1.2. Клінічні форми псоріазу

Вульгарний псоріаз/хронічний стабільний бляшковий псоріаз

Найбільш поширеною клінічною формою псоріазу є вульгарний або бляшковий псоріаз. Бляшковий псоріаз спричиняє поодинокі, а пізніше зливні еритематозно-сквамозні бляшки, переважно в певних, схильних до висипу, місцях. Ураження можуть існувати декілька років або можуть поширюватись, як правило повільно, але інколи дуже швидко, вражаючи всю поверхню шкіри. Звичайно, це є наслідком впливу екзогенних факторів, таких як інфекції, стреси, або може провокуватися прийомом деяких медикаментів.

Краплеподібний псоріаз

При краплеподібному псоріазі спостерігається гострий екзантематозний висип з чечевице-подібними елементами (0,5-1,5 см), які можуть покрити всю поверхню шкіри. Це є часто першим проявом захворювання, яке спостерігається в дитинстві або юності. Звичайно з’являється після перенесених інфекцій, особливо стрептококових. Захворювання може перейти в вульгарний псоріаз.

Інтертригінозний псоріаз

При інтертригінозному псоріазі залучаються переважно ділянки шкіри, де є згини, наприклад пахвові западини, складки на животі, ділянки під молочними залозами, пахові і анальні ділянки. Цей тип псоріазу є досить рідким.

Інверсний псоріаз

Інший дуже рідкий тип псоріазу вражає згинальні поверхні великих суглобів без залучення схильних до висипу місць на розгинальних сторонах суглобів. Цей тип псоріазу називається інверсним.

Пустульозний псоріаз

Пустульозний псоріаз включає в себе декілька клінічних варіантів. Генералізоване розповсюдження поодиноких пустул, які пізніше з’єднуються, в поєднанні з гарячкою, сильним відчуттям нездужання та дермопатичною лімфаденопатією ще називають генералізованим пустульозним псоріазом (хвороба Цумбуша). Як результат різкого загострення вульгарного псоріазу може спостерігатись еруптивний початок на місці наявних уражень. Це називається псоріазом з пустулами.

Долонно-підошовний пустульоз

Долонно-підошовний пустульоз – це самостійне захворювання. Сьогодні він включений в групу акропустульозних форм псоріазу. При цій хворобі пустули розвиваються на долонях та/або підошвах, іноді зливаються з утворенням «озера гною». Ця клінічна картина іноді спостерігається у хворих з хворобою Рейтера. Існують також форми, які очевидно збігаються одна з одною, коли у пацієнтів з псоріазом розвивається долонно-підошовний пустульоз. Ураження, схожі з долонно-підошовним пустульозом, можуть також розвиватися у пацієнтів, які приймають блокатори ФНП.

Акродерматит стійкий гнійний аллопо

Це дуже рідкісне захворювання, яке викликає скупчення пустул на акральних ділянках. Спостерігається серйозне запалення, може відбуватись швидка втрата нігтів і нігтьового матрикса. Може мати місце деструкція дистальних фаланг.

Псоріатична оніходистрофія

Псоріаз нігтів (псоріатична оніходистрофія) може спостерігатись при всіх клінічних варіантах псоріазу. Ураження нігтів пальців рук спостерігається у 50% всіх пацієнтів з псоріазом, а ураження нігтів пальців ніг визначається у 35% пацієнтів. Ураження нігтів при псоріазі включають: симптом точкового заглиблення, виразки, оніхолізис, піднігтьовий гіперкератоз, симптом масляної краплини і дистрофія нігтьової пластинки. До 90% пацієнтів з псоріатичними артропатіями можуть мати зміни нігтів. Псоріаз нігтів розцінюється як тяжкий прояв захворювання, що має обов’язково враховуватись спеціалістом.

Псоріатична артропатія

ПсА є запальною серонегативною артропатією, пов’язаною з псоріазом. ПсА проявляється артритом периферичних суглобів з або без запального болю в спині, і часто з проявами ентезитів, дактилітів, тендинітів та іншими позасуглобовими проявами характерними для спондилоартропатій.

4.1.3. Визначеня ступеню тяжкості перебігу псоріазу (на основі Європейського консенсусу):

  • легкий перебіг псоріазу: BSA* ≤ 10 і PASI** ≤ 10 і DLQI*** ≤ 10 (див. Додатки 1 та 2);
  • середньо-тяжкий та тяжкий перебіг псоріазу – BSA > 10 або PASI > 10 і DLQI > 10.

Клінічно легкий псоріаз може бути розглянуто як середньо-тяжкий або тяжкий, якщо BSA ≤ 10 та PASI ≤ 10, але DLQI > 10 – має місце значне зниження якості життя. У цих випадках системна терапія може бути розпочата у випадку неефективності топічних засобів і наявності наступних симптомів:

  • залучення естетично значущих (відкритих) ділянок шкіри;
  • залучення значних ділянок шкіри голови;
  • залучення ділянки зовнішніх статевих органів;
  • залучення долоней і підошов;
  • оніхолізис або оніходистрофія як мінімум 2-х нігтьових пластинок;
  • свербіж, що може стати причиною утворення рубців;
  • наявність одиничної бляшки, що не піддається терапії.

Клінічно середньо-тяжкий або тяжкий псоріаз може бути розглянуто як легкий, якщо BSA >10 або PASI > 10, але DLQI ≤ 10 – тобто має місце незначний вплив псоріазу на якість життя.

* BSA (body surface area) – оцінка ураженої площі поверхні тіла.
**PASI (Psoriasis Area and Severity Index) – індекс площі та тяжкості псоріазу
***DLQI (Dermatology Life Quality Index) – дерматологічний індекс якості життя

4.1.4. Діагностика псоріатичних артропатій

Для раннього виявлення ПсА рекомендовано використання опитувальника PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool) – псоріатичний епідеміологічний скринінговий інструмент (див. Додаток 3).

Діагностика ПсА за допомогою діагностичних критеріїв CASPAR

Для підтвердження наявності запалення суглобів у пацієнта (периферичних суглобів, хребта, ентезиту) потрібна наявність трьох пунктів з п’яти:

  1. Наявність псоріазу на момент оцінки, персональний або сімейний анамнез псоріазу. Наявність псоріазу визначається за фактом шкірних уражень, в тому числі уражень волосистої частини голови, на момент обстеження пацієнта. Персональний анамнез псоріазу визначається за умови наявності у пацієнта підтвердження діагнозу в минулому, сімейний анамнез – на основі підтвердження пацієнтом захворювання у близьких родичів.
  2. Псоріатичне ураження нігтів, наявне на момент обстеження пацієнта.
  3. Негативні результати реакції на ревматоїдний фактор (РФ). На основі аналізу крові на РФ або на основі негативного результату імуно-ферментного аналізу.
  4. Наявність дактиліту («сосископодібний» палець) на момент обстеження або в анамнезі
  5. Рентгенологічне підтвердження формування нової кісткової тканини (за виключенням утворення остеофітів) в суглобах верхніх та нижніх кінцівок.

Слід мати на увазі, що у випадку наявності псоріатичних уражень шкіри на момент обстеження перший критерій оцінюється у 2 бали, всім іншим критеріям присвоюється по 1 балу.

Композитний індекс оцінки активності ПсА (CPDAI) (загальна сума 0-15 балів)

Види уражень

Прояви відсутні (0 балів)

Ступінь вираженості проявів ПсА

Легкий ступінь (1 бал)

Середній ступінь (2 бали)

Тяжкий ступінь (3 бали)

Периферичний артрит

≤ 4 суглобів (набряк або біль), нормальна функція (HAQ* < 0,5)1

≤ 4 суглобів з порушенням функції або > 4 суглобів без порушення функції

> 4 суглобів з порушенням функції

Ураження шкіри

PASI ≤ 10 та DLQI ≤ 10

PASI ≤ 10, але DLQI > 10, або PASI > 10, але DLQI ≤ 10

PASI, DLQI > 10

Ентезит

≤ 3 суглобів, нормальна функція (HAQ < 0,5)1

≤ 3 ділянок з порушенням функції, або > 3 ділянок з нормальною функцією

> 3 ділянок з порушенням функції

Дактиліт

≤ 3 пальців, нормальна функція (HAQ < 0,5)1

≤ 3 пальців з порушенням функції, або > 3 пальців з нормальною функцією

> 3 пальців з порушенням функції

Аксилярні ураження хребта

BASDAI** ≤ 4, нормальна функція ASQoL***< 6

BASDAI > 4 але з нормальною функцією, або BASDAI ≤ 4 але з порушенням функції

BASDAI > 4 з порушенням функції

*HAQ (Health Assessment Questionnaire) – опитувальник стану здоров’я, визначається тільки в тих випадках, коли у пацієнта наявні клінічні прояви ПсА (артриту, дактиліту або ентезиту).
**BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) – інтегральний функціональний індекс хвороби Бєхтєрєва.
***ASQoL (Ankylosing Spondylitis Quality of Life) – якість життя із спондилюючим артритом.

Клінічними критеріями скерування хворих з псоріазом (момент обстеження або в анамнезі) у зв’язку із підозрою на ПсА без раніше поставленого діагнозу до лікаря-спеціаліста і проведення рентгенологічного дослідження слугують:

  • запальний біль або асиметричний набряк хронічного характеру периферичних суглобів чи в аксіальних відділах;
  • ентезит (ахіллового сухожилля або підошовної фасції) асиметричного характеру;
  • наявність дактиліту на момент обстеження або дактиліт в анамнезі.

Пацієнти, що відповідають переліченим критеріям, на підставі попереднього діагнозу ПсА скеровуються до ревматолога для підтвердження діагнозу. Лікарю необхідно пам’ятати, що предикторами появи та несприятливого перебігу ПсА на тлі шкірного псоріатичного процесу можуть бути: чоловіча стать, початок псоріазу в ранньому віці, ушкодження нігтьових пластинок, поява ентезитів та остеїту, виявлених за допомогою апаратних методів діагностики (УЗД, МРТ, сцинтіографії). А патогномонічною диференційною ознакою перебігу ПсА порівняно із іншими хронічними артритами є переважання остеодеструктивних (остеолізу, анкілозу) або остеопроліферативних (гіперостозів, періоститів, синдесмофітів) рентгенологічних змін над остеопорозом.

4.1.5. Рентгенологічна оцінка перебігу псоріатичної артропатії

Структурні ураження при ПсА можна оцінювати за допомогою рентгенограм. Цей метод є важливим інструментом оцінки результатів при визначенні ефективності лікування. Найбільш часто уражаються суглоби кистей та зап’ястків, далі у порядку зниження частоти йдуть ступні, гомілковоступеневі суглоби, колінні та плечові суглоби. Залучення дистальних міжфалангових суглобів разом з асиметричним характером уражень є характерними рисами ПсА.

Можливi рентгенологiчнi змiни:

  • деструктивнi змiни кiнцевих фаланг, iнодi до повного руйнування;
  • бiлясуглобовий остеопороз;
  • звуження суглобових щiлин;
  • остеофiти;
  • кiстознi просвiтлення кiсткової тканини;
  • ерозiї кiсток.

4.1.5. Диференційна діагностика псоріатичних артропатій

Диференційна діагностика ПсА та ревматоїдного артритів

Прояви периферичного полісуглобового ПсА можуть мати спільні риси з ревматоїдним артритом (РА). Клінічні особливості грають важливу роль у диференціації серонегативного (за ревматоїдним фактором) РА з супутнім псоріазом та периферичного ПсА. Наявність псоріатичних бляшок або псоріатичного ураження нігтів допомагає встановити діагноз ПсА. У пацієнтів з такими характерними ознаками РА, як, наприклад, ревматоїдні вузлики, залучення позасуглобових тканин та високий титр ревматоїдного фактора, діагноз ПсА є сумнівним. Залучення суглобів у патологічний процес при ПсА зазвичай менш симетричне, а уражені суглоби менш болючі та їх набряк менше виражений порівняно з РА. Водночас, у 20 % пацієнтів з ПсА (особливо у жінок) має місце симетричний полісуглобовий запальний артрит, подібний до РА. Диференціацію проводять за наявністю шкірних уражень або уражень нігтів. Характерні для ПсА дактиліт, ентезит та залучення дистальних міжфалангових суглобів нечасто зустрічаються при РА.

Диференційна діагностика ПсА та остеоартриту

Остеоартрит є іншим важливим захворюванням, яке спеціалісти повинні враховувати під час диференційної діагностики ураження суглобів у пацієнтів з псоріазом. На руках пацієнтів можуть бути ураженими дистальні міжфалангові суглоби внаслідок як ПсА, так і остеоартриту. Але класичні вузлики Гебердена, пов’язані з дистальними міжфаланговими ураженнями, при остеоартриті мають вигляд кісткових шпор, а при ПсА дистальні міжфалангові ураження проявляється у вигляді запалення суглоба. В той час як для ПсА характерними є ранкова скутість суглобів або скутість після тривалого перебування у нерухомості (наприклад, під час авіаперельоту або подорожі на автомобілі), у пацієнтів з остеоартритом існує тенденція до розвитку скутості суглобів під час активних рухів, при нарощуванні фізичних навантажень. ПсА у чоловіків та жінок виникає з однаковою частотою, а остеоартрит кистей рук та ступнів є більш поширеним серед жінок. У пацієнтів з остеоартритом зазвичай відсутні ентезит, дактиліт та сакроілеїт.

Диференційна діагностика аксилярного ПсА та анкілозуючого спондиліту

У пацієнтів з ПсА аксилярної локалізації (псоріатичний спондиліт) можуть виникати клінічні прояви, подібні до таких у хворих на анкілозуючий спондиліт (АнС). У пацієнтів з ПсА зазвичай спостерігається менш виражена клінічна симптоматика, а також асиметрична локалізація патологічного процесу та менш тяжкий перебіг захворювання. У пацієнтів з АнС відсутні псоріатичні бляшки або зміни нігтів, які мають місце у пацієнтів з псоріатичним спондилітом. Хоча ураження осьового скелету у більшості пацієнтів з ПсА є вторинною рисою на фоні периферичного артриту, ПсА осьового скелету може проявлятись або у вигляді сакроілеїту (нерідко асиметричного та безсимптомного), або спондиліту, вражаючи ділянки хребта на будь-якому рівні та у «пунктирний» спосіб. Порівняно з пацієнтами, які страждають на АнС, у пацієнтів з ПсА рідко порушується здатність рухатись та захворювання рідко прогресує до анкілозу (повне закриття суглобової щілини).

Порівняння псоріатичної артропатії, ревматоїдного артриту, остеоартриту та анкілозуючого спондиліту

Ознака/симптоми

ПсА

РА

ОА

АнС

Периферичні
ураження

Асиметричні

Симетричні

Асиметричні

Немає

Сакроілеїт

Асиметричний

Немає

Немає

Симетричний

Скутість

Вранці та/або після періоду нерухомості

Вранці та/або після періоду нерухомості

Під час рухів

Наявна

Співвідношення Ж:Ч

1:1

3:1

Рівномірне поширення в обох популяціях

1:3

Ентезит

Наявний

Немає

Немає

Немає

Високий титр ревматоїдного фактора

Немає

Наявний

Немає

Немає

Задіяні лейкоцитарні антигени людини (система HLA)

CW6, B27

DR4

Немає

B27

Ураження нігтів

Наявні

Немає

Немає

Немає

Псоріаз

Наявний

Нечасто

Нечасто

Нечасто

АнС - анкілозуючий спондиліт; ОА - остеоартрит; ПсА - псоріатична артропатія; РА - ревматоїдний артрит.

4.2. Лікування псоріазу та псоріатичної артропатії

4.2.1. Терапевтичні цілі в лікуванні псоріазу

Терапевтичні цілі в лікуванні псоріазу

4.2.2. Загальний алгоритм лікування псоріазу та ПсА

Загальний алгоритм лікування псоріазу та ПсА

4.2.3. Схеми призначення та строки для оцінки ефективності застосування засобів біологічної терапії для лікування пацієнтів з псоріазом

Засіб біологічної терапії

Дози та схема застосування при псоріазі

Оцінка ефективності та строки прийняття рішення про подальше лікування

Адалімумаб

0-й тиждень: 80 мг п/ш, 1-й тиждень - 40 мг п/ш, далі кожні 2 тижні - по 40 мг п/ш

16 тижнів

Етанерцепт

25 мг 2 рази на тиждень або 50 мг 1 раз на тиждень п/ш

12 тижнів

Інфліксимаб

0-й тиждень: 5 мг/кг в/в, далі по 5 мг/кг в/в на 2-й, 6-й тиждень, потім кожні 8 тижнів

14 тижнів

Устекінумаб

0-й тиждень: При масі тіла <100 кг - 45 мг, на 4-й тиждень, далі кожні 12 тижнів по 45 мг; При масі тіла >100 кг - по 90 мг на 0-й, 4-й тиждень, далі кожні 12-й тижнів.

28 тижнів

4.2.4. Підходи до терапії ПсА в залежності від ступеню активності

Ступінь активності

Загальна сума балів за CPDAI

Лікуванняa

Легкий

<5b

Симптоматична терапія, НПЗЗ

Середній

5-6c

+ DMARD

Тяжкий

>6

+ інгібітори ФНП

a – відсутність клінічної відповіді потребує призначення наступного виду лікування, яке рекомендоване для більш високого ступеню активності захворювання;
b – може розглядатися як середній ступінь активності, якщо окремі показники мають оцінку 3 бали;
c – може розглядатися як важкий ступінь активності, якщо при оцінці за CPDAI два окремих показники мають оцінку 3 бали.
Скорочення: НПЗЗ – нестероїдні протизапальні засоби. DMARD – хворобо-модифікуючі протиревматичні засоби.

4.2.5. Рекомендації щодо лікування псоріатичної артропатії в залежності від різних клінічних варіантів

Рекомендації щодо лікування псоріатичної артропатії в залежності від різних клінічних варіантів

1 – внутрішньосуглобні інєкціії кортикостероїдів.
2 – DMARD хворобо-модифікуючі протиревматичні препарати: CsA – циклоспорин; LEF – лефлуномід; МТХ – метотрексат.
3 – ФТ – фізіотерапія.

4.2.6. Режими фототерапії

УФ-В фототерапія: приклад початкової дози
Фототип шкіри УФ-В широкий спектр (мДж/см2) Вузькосмуговий УФ-В λ – 311нм (мДж/см2)
І 20 200

ІІ

30

300

ІІІ

50

500

IV

60

600


УФ-В фототерапія: приклад дозування

Крок 1

Визначення мінімальної еритемної дози (МЕД). Оцінка результатів через 24 години

Крок 2

Терапія починається з початкової дози залежно від типу шкіри або 70% від МЕД

Крок 3

Терапія 3-5 разів на тиждень

Немає еритеми

Збільшити до 30%

Мінімальна еритема

Збільшити до 20%

Персистуюча асимптоматична еритема

Не підвищувати дозу

Болюча еритема

Припинити лікування до повного відновлення

Крок 4

Якщо виникає болюча еритема, показане топічне лікування. Лікування може бути знову розпочато після зникнення симптоматики еритеми. Доза - приблизно на 50% менша, ніж остання доза УФ, з послідовним збільшенням по 10% від початкової дози.

4.2.7. Клініко-лабораторний моніторинг

Схема моніторингу при призначенні циклоспорину

Обстеження

Тижні лікування

0

2

4

8

12

16

Клінічний аналіз крові

X

X

X

X

X

X

АлАТ, АсАТ, ГГТ, білірубін

X

X

X

X

X

X

Електроліти (Na+, K+)

X

X

X

X

X

X

Креатинін сироватки

X

X

X

X

X

X

Сечова кислота

X

-

X

X

X

X

Тест на вагітність (сеча)

X

-

-

-

-

-

Холестерин, ТГ

X

-

X

-

X

-

Mg(при м’язових судомах)

X

-

X

-

X

-


Схема моніторингу при призначенні метотрексату

Обстеження

Місяць лікування

Перед лікуванням

1-й місяць Іраз/тиждень

2й -3й місяці 1раз/4 тижні

З 4-го місяця кожні 2-3 місяці

Клінічний аналіз крові

X

X

X

X

АлАТ, АсАТ, ГГТ, білірубін, альбумін, ЛДГ

X

X

X

X

Креатинін сироватки

X

X

X

X

УЗД печінки

X

При дозі 15 мг/тиждень 1 раз на рік

Рентгенограма грудної клітки

X

-

-

-

Тест на вагітність (сеча)

X

-

-

-

Термінальний амінопропептид ІІІ про-колагену

X

-

-

-


Схема моніторингу при призначенні адалімумабу

Обстеження

Місяць лікування

0 (до початку)

1

3

Кожні 2-3

Клінічний аналіз крові

X

X

X

X

АлАТ, АсАТ, ГГТ

X

X

X

X

Тест на вагітність (сеча)

X

-

-

-


Схема моніторингу при призначенні інфліксимабу

Обстеження

Місяць лікування

0 (до початку)

1

3

Кожні 2-3

Клінічний аналіз крові

X

Перед кожною ін’єкцією

АлАТ, АсАТ, ГГТ

X

Перед кожною ін’єкцією

Тест на вагітність (сеча)

X

-

-

-


Схема моніторингу при призначенні етанерцепту

Обстеження

Місяць лікування

0 (до початку)

1

3

6

8

Клінічний аналіз крові

X

X

X

X

X

АлАТ, АсАТ, ГГТ

X

X

X

X

X

Тест на вагітність (сеча)

X

-

-

-

-

4.3. Алгоритм призначення санаторно-курортного лікування

  1. Лікування в санаторно-курортних закладах призначається пацієнтам з:
    • розповсюдженим бляшковим псоріазом із середньо-тяжким чи тяжким перебігом, в період ремісії, або стаціонарної стадії перебігу захворювання;
    • важкими формами псоріазу (пустульозний та еритродермічний псоріаз), тільки в період ремісії (після стабілізації перебігу захворювання), після стаціонарного лікування;
    • ПсА після курсу стаціонарного лікування, після курсу системної терапії, для закріплення результатів лікування.
  2. Протипоказання до призначення санаторно-курортного лікування:
    • активне прогресування псоріазу або ПсА;
    • еритродермічна та генералізована пустульозна форма псоріазу.
  3. Особливості призначення санаторно-курортного лікування: - санаторно-курортне лікування у вигляді геліофототерапії чи бальнеофототерапії показане пацієнтам із розповсюдженими шкірними формами захворювання; - санаторно-курортне лікування у вигляді бальнеотерапії (родон, ропа, сірководень) показане пацієнтам із ПсА та важкими шкірними формами захворювання, а також за наявності супутніх захворювань.