Обґрунтований вибір таргетної терапії

РОЛЬ IL-17А В ПАТОГЕНЕЗІ ПСОРІАЗУ

• IL-17A відіграє ключову роль у патогенезі псоріазу.
• Псоріатичні ураження мають підвищену експресію мРНК та білка IL-17A.
• На додаток до клітин Th17, опасисті клітини та нейтрофіли також були ідентифіковані як продуценти IL-17A при псоріатичних ураженнях і, отже, можуть брати участь у патогенезі псоріазу.
• Епідермальні кератиноцити людини є домінуючою популяцією клітин шкіри, що експресують рецептори IL-17.
• Лікування специфічним інгібітором IL-17A (повністю людськими антитілами) продемонструвало ефективність при лікуванні псоріазу.

ІНТЕРЛЕЙКІН-17А

Ген IL-17A знайдений у 1993 році у кДНК Т-клітин миші. IL-17A (CTLA-8, Swiss Prot Q16552) – це гомодимерний глікопротеїн (35kDa), що секретується підгрупою активованих Т-клітин пам'яті (Th17), ключовий прозапальний цитокін у родині IL-17. IL-17A відомий як IL-17 – сильний агент, що індукує дозрівання CD34+-гематопоетичних попередників у нейтрофіли; він бере участь в активації нейтрофілів та їхньому рекрутуванні до пошкодженої ділянки. ІЛ-17А також бере участь в індукції інших запальних цитокінів, хемокінів і молекул адгезії; у 1995 році відкрито специфічний рецептор до IL-17 – низькоафінний рецептор А інтерлейкіну 17 (CD217) – мембранний білок. Рецептор та інтерлейкін 17 відіграють важливу роль у багатьох запальних та аутоімунних захворюваннях. IL-17A діє як основний ефекторний цитокін як вродженого, так і набутого імунітетів, що беруть участь у захисті організму від позаклітинних бактеріальних і грибкових інфекцій, а також у забезпеченні цілісності тканин. Гіперпродукція IL-17 пов'язана з імунозапальними та аутоімунними захворюваннями.

IL-17А як терапевтична мішень

Псоріаз – це імуноопосередковане захворювання. IL-17A відіграє ключову роль у патогенезі псоріазу. IL-17A високо експресується при псоріатичних ураженнях шкіри, стимулює проліферацію кератиноцитів та змушує кератиноцити експресувати хемокіни й прозапальні цитокіни. Цитокіни, що продукуються кератиноцитами, мають прозапальну дію на макрофаги, нейтрофіли та дендритні клітини. Дендритні клітини активують диференціювання більшої кількості клітин Th17. Петля зворотного зв'язку прозапальних цитокінів призводить до хронічного захворювання. IL-17A є раціональною мішенню для придушення псоріазу.

ВИЗНАЧЕННЯ СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ ПЕРЕБІГУ ПСОРІАЗУ
(на основі Європейського консенсусу):

Легкий перебіг псоріазу: BSA ≤10 i PASI ≤10 i DLQI ≤10; середньотяжкий і тяжкий перебіг псоріазу: BSA >10 або PASI >10 i DLQI >10.

Клінічно легкий псоріаз може бути розглянуто як середньотяжкий або тяжкий, якщо BSA ≤10 та PASI ≤10, але DLQI >10, спостерігається значне зниження якості життя. У цих випадках системна терапія може бути розпочата у разі неефективності топічних засобів і наявності таких симптомів.

Пацієнтам з тяжкими формами псоріазу, які не відповідають на лікування, або у яких наявні протипоказання чи непереносимість до фототерапії та системної терапії (включаючи циклоспорин і метотрексат), має бути запропоновано проведення біологічної терапії, якщо вони не мають протипоказань та не перебувають у групі підвищеного ризику щодо небезпеки вказаних методів лікування.

НАСТАНОВА 00288 (DUODECIM, 2019). ПСОРІАЗ

https://quidelines.moz.gov.ua/

РЕКОМЕНДАЦІЇ АМЕРИКАНСЬКОЇ АКАДЕМІЇ ДЕРМАТОЛОГІВ 2019 Р. ПО АНТИТІЛУ ДО IL-17 – СЕКУКІНУМАБУ

(із зазначенням рівня доказовості)

У вигляді монотерапії у дорослих пацієнтів із:

• бляшковим псоріазом середнього та тяжкого перебігу, А;
• псоріазом нігтів середнього та тяжкого ступеня, А;
• долонно-підошовним псоріазом середнього та тяжкого ступеня, А;
• бляшковим псоріазом у поєднанні з псоріатичним артритом, А;
• псоріазом голови та шиї середнього та тяжкого ступеня, В;
• долонно-підошовним пустульозним псоріазом середнього та важкого ступеня, В;
• еритродермічним псоріазом, С.

Початкова доза становить 300 мг у вигляді підшкірної ін'єкції на 0-му, 1-му, 2-му, 3-му і 4-му тижнях, потім 300 мг кожні 4 тижні, А. Доза 300 мг ефективніша, ніж 150 мг, А. Підтримуюча доза після перших 12 тижнів – 300 мг кожні 4 тижні, А.

https://www.jaad.org/article/S0190-9622(18)33001-9/fulltext

Псоріаз

Секукінумаб рекомендований для ініціації та тривалого лікування. Застосування секукінумабу як першої чи другої лінії терапії має базуватися на індивідуальних факторах (конкретного пацієнта) і враховувати локальні рекомендації та закони. Якщо фототерапія або звичайна системна терапія недостатньо ефективна, протипоказана або має погану переносимість.

Псоріатичний артрит

Секукінумаб рекомендований пацієнтам з псоріатичним артритом та недостатньою відповіддю принаймні на один синтетичний DMARD, якщо використання антиФНП не доцільне.

СЕКУКІНУМАБ: МЕХАНІЗМ ДІЇ

Секукінумаб діє на ІЛ-17А і пригнічує його взаємодію з рецептором ІЛ-17, який експресується на клітинах різних типів, включаючи кератиноцити. Імуногенність секукінумаба оцінювалася в 6 дослідженнях псоріазу III фази. Імуногенність оцінювали у вихідному стані та на 12, 24, 52 та 60 тижнях. Були проаналізовані на TE-ADA зразки крові 2842 пацієнтів, які отримували будь-яку дозу секукінумабу. TE-ADA були визначені як позитивний сигнал ADA, виявлений у зразках після лікування пацієнтів з негативним вихідним сигналом. Підтверджені позитивні зразки були додатково проаналізовані на їхній лікарсько-нейтралізуючий потенціал.

Reich K, et al. BJD. 2017;176: 752.

Наказом МОЗ України від 19.08.2020 р. № 1910 було затверджене Реєстраційне посвідчення № UA/18114/01/01 лікарського засобу СКАФО (SCAРНО). Наказом МОЗ України від 22.02.2021 р. № 302 внесено зміни до інструкції для медичного застосування цього препарату – його можна використовувати для лікування псоріазу у дітей від 6 років.

СКРИНІНГОВІ ОБСТЕЖЕННЯ

GUIDELINES. European S3-Guideline on the systemic treatment of psoriasis vulgaris - Update Apremilast and Secukinumab – EDF in cooperation with EADV and IPC.

Перед призначенням секукінумабу необхідно:

• внести пацієнта до реєстру біологічної терапії (для України поки що не актуально);
• об'єктивно оцінити стан пацієнта (PASI/ BSA/PGA, артрит);
• оцінити якість життя пацієнта (DLQI/Skindex-29 or -17);
• зробити медичний анамнез та огляд пацієнта (включаючи попереднє лікування, злоякісні новоутворення, інфекції (туберкульоз), хворобу Крона та супутню терапію);
• перевірити гіперчутливість;
• перевірити на наявність раку шкіри;
• перевірити на наявність активних та хронічних інфекцій;
• виключити вагітність та годування груддю (пояснення пацієнту/пацієнтці про необхідність ефективної контрацепції);
• перевірити стан вакцинації (якщо це необхідно, то провести вакцинацію до початку терапії — особливо важливо для живих вакцин);
• виключити туберкульоз;
• зробити лабораторний контроль, включаючи тест на вагітність.

Під час лікування необхідно:

• об'єктивно оцінити стан пацієнта (PASI/BSA/PGA, артрит);
• оцінити якість життя пацієнта (DLQI/Skindex-29 or -17);
• зробити медичний анамнез та об'єктивний огляд з фокусуванні на злоякісних новоутвореннях, інфекціях, контрацепції;
• контролювати туберкульоз;
• здійснити лабораторний контроль;
• забезпечити контрацепцію;

Після припинення лікування необхідно здійснювати ефективну контрацепцію протягом не менше 20 тижнів після останньої ін'єкції секукінумабу.

Коментують:

• д.м.н., професор Святенко Тетяна Вікторівна,
• д.м.н., професор Свистунов Ігор Ваніфатійович.