Себорейний дерматит уражає 3-5% населення світу (можливо, більше, оскільки легкі випадки часто не виявляються, хворі не звертають увагу на легкі прояви або займаються самолікуванням, відвідують косметологів та ін.). У сприйнятливих, генетично схильних осіб вироблення ліпідів сальними залозами спричиняє утворення на поверхні шкіри дріжджів Malassezia furfur (штами restricta і globosa є патогеннішими), ліпаза яких розщеплює тригліцериди й клітинні стінки, вивільняючи подразнюючі жирні кислоти та ейкозаноїди. Вони, у свою чергу, ініціюють каскад запалення через вивільнення цитокінів кератиноцитами і Т-лімфоцитами лінії Th2 та Th17.
Хоча більшість випадків себорейного дерматиту можна контролювати місцевими протигрибковими засобами, м'якими кортикостероїдами або інгібіторами кальциневрину, пошук ефективнішої та безпечнішої терапії триває.
Серед нових препаратів, які демонструють (інколи – випадково) ефективність, є інгібітор фосфодіестерази-4 (PDE-4) апреміластом, який використовується перорально для лікування псоріазу, і місцевий кризаборолом, показаний при атопічному дерматиті. Ці агенти підвищують рівень аденозинмонофосфату та пригнічують прозапальні цитокіни. Описи випадків і невеликі клінічні випробування показали сприятливий ефект при застосуванні обох препаратів для лікування себорейного дерматиту.
Рофлуміласт для місцевого застосування є інгібітором ФДЕ-4 з набагато більшою ефективністю, ніж кризаборол. Із 226 дорослих із себорейним дерматитом, які брали участь у рандомізованому подвійному сліпому дослідженні, на восьмому тижні 74% пацієнтів у групі рофлуміласту досягли первинного результату (чіткого або майже ясного) порівняно з 41% у контрольній групі (Р < 0,0001).
Продовжується дослідження нових препаратів, зокрема місцевих інгібіторів ЈАК.
Психодерматологічні стани
Актуальні проблеми клінічної медицини – вивчення складних психосоматичних станів. Психічні розлади, переважно депресивні й тривожно-іпохондричні стани, спостерігаються у 30-40% пацієнтів дерматологічного профілю.
Одним із найважливіших факторів, які призводять до розвитку та виникнення рецидивів хронічних шкірних захворювань і зниження адаптаційних можливостей шкіри, є постійне психоемоційне напруження та хронічні стреси.
Себорейний дерматит – це хронічне запальне захворювання, яке уражає ділянки шкіри з добре розвиненими сальними залозами; поширеність – 4-5% (лупа – у 40-50% дорослих); загальна захворюваність – 10,1-11,6%, бувають виражені клінічні форми; найбільша поширеність – у віці 30-40 років, частіше – у чоловіків, відзначається сезонність; спостерігається недостатня ефективність лікування, погіршення якості життя хворих.
Себорейний дерматит: етіологія
СД – одна з актуальних проблем дерматології. Ключова роль у розвитку СД належить Malassezia. Спостерігається кореляція кількості грибів із симптомами / тяжкістю СД. M. furfur – причина лупи. Гриби роду Malassezia індукують синтез прозапального ІЛ-1β і змінюють профіль експресії інших прозапальних цитокінів.
Олеїнова і арахідонова кислоти порушують процеси диференціювання кератиноцитів, дезорганізують роговий шар і бар'єрну функцію шкіри.
Обговорюється потенційна роль метаболітів грибів, які стимулюють AhR і модулюють активність антигенпрезентуючих клітин.
Malassezia – найпоширеніші гриби, які населяють здорову шкіру людини. При СД Malassezia знаходиться лише на поверхні шкіри. Колонізація М. globosa збільшується влітку, сезонний ризик розвитку вищий у холодний період року.
Більша частота обсіменіння ділянок при запальному СД Ѕ. capitis, Micrococcus spp. та Acinetobacter spp., Corynebacterium, менша – при S. epidemidis, Propionibacterium. Припускають етіологічну роль S. aureus, порушення мікробіому шкіри.
Патофізіологія себорейного дерматиту
- Дефект епідермального бар'єру.
- Розлади секреції та складу шкірного сала.
- Зміни колонізації Malassezia.
- Запалення (активація TLR2).
Себорейний дерматит: фактори розвитку
- Спадкова схильність.
- Гормональний дисбаланс.
- Нейрогенні фактори.
- Імунодефіцитні стани.
- Соматичні захворювання.
- Вплив довкілля.
Себорейний дерматит і стрес
Загострення СД спровоковані психологічним стресом, тяжкість посилюється під час стресових (кризових небезпечних) ситуацій. За В. Кенноном, стресова реакція є еволюційно адаптивним психофізіологічним механізмом виживання (стрес гострий і хронічний).
Гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова (НРА) вісь і симпатична нервова система відіграють важливу роль у реакції на психологічний стрес (кортикотропін-рилізинг-гормон, АКТГ, пролактин та ін.).
У шкірі існує периферична вісь НРА, прозапальні медіатори, нейрогенне запалення, порушення бар'єрної функції шкіри.
Кератиноцити здатні виробляти нейромедіатори, нейротрофіни, нейропептиди, експресувати відповідні рецептори. Імунна відповідь при хронічному стресі змінена (пригнічення Th1, зсув у бік Th2-опосередкованих реакцій).
Фактори навколишнього середовища призводять до стресу і порушення гомеостазу шкіри з розвитком окислювального стресу, порушення цілісності шкірного бар'єру та мікробіому.
Клінічні варіанти себорейного дерматиту
- Себорейний дерматит дитячого віку.
- Себорейний дерматит підліткого віку і дорослих.
- СД волосистої частини голови (незапальний, запальний).
- СД обличчя.
- СД тулуба.
- СД генералізований.
Волосиста частина голови: особливості
- Висока щільність ВФ, термінальне волосся, чисельні залози, посилена десквамація.
- Роговий шар – 25-35 шарів повністю кератинізованих клітин, пришвидшений клітинний обмін, васкуляризація.
- Контакт із різними засобами, травма, мікроорганізми.
- На шкірі голови – до 1,46 х 106/см2 мікроорганізмів, їхня кількість і склад можуть варіювати.
Легка форма СД:
- кількість шарів РШ зменшується;
- обмін епідермальних клітин майже вдвічі інтенсивніший, ніж у нормі;
- відбувається порушення процесів ороговіння епідермісу;
- порушення мікробіома (сприйнятливість до мікотичних і запальних захворювань).
Себорейний дерматит: лікувальна тактика
- Протигрибкові засоби.
- Фототерапія (УФ-В).
- ТГКС/ТІК.
- Шампуні.
- Кератолітики, препарати Zn.
У численних роботах, у тому числі в метааналізах, показано ефективність препаратів, що мають протигрибкову активність (азоли, аліламіни, препарати цинку).
Етапність лікування:
- ТГКС, ТІК.
- Дерматокосметичні засоби.
- Креми, шампуні (протигрибкова, протизапальна дія).
Кетоконазол – протигрибковий препарат групи похідних імідазолу, має фунгістатичну та фунгіцидну дію. Активний щодо дерматофітів, дріжджоподібних грибів роду Candida і Malassezia furfur.
Цинку піритіон гальмує ріст низки грампозитивних і грамнегативних бактерій, окремих видів грибів. Має протисеборейну дію.
Шампунь з кетоконазолом. Азоли – препарати першої лінії вибору, мають додатково протизапальні властивості. Мають широкий спектр дії щодо багатьох грибів: Trichophyton spp., Epidermophyton spp., Microsporum spp., дріжджів: Candida spp. та особливо Malassezia spp. Кетоконазол пригнічує їхній ріст у концентраціях, в 25-30 разів менших, ніж інші протигрибкові препарати, які застосовуються в терапії СД, у кілька разів менших, ніж будь-які системні антимікотики.
Кетоконазол має високу афінність до кератинізованих тканин. При нанесенні місцевих форм кетоконазолу на шкіру ефективні концентрації зберігаються всередині та на поверхні епідермісу протягом 72 год.
Піритіон цинку. Гістологічні, біомолекулярні та біофізичні дослідження демонструють, що покращення клінічних симптомів після лікування шампунем з піритіоном цинку відбувається паралельно з відновленням структури та функції рогового шару. Він обмежено проникає через шкіру, поступово розчиняється, вивільняється біоактивна мономерна форма. Має кілька механізмів дії: зумовлює підвищення внутрішньоклітинного рівня цинку в клітинах дріжджів, перетворюється на піритіон міді, відбувається мітохондріальна дисфункція.
Оптимальні результати лікування себорейного дерматиту як хронічного захворювання залежать від можливості використовувати та комбінувати засоби з найбільшою доказовою базою, клінічного досвіду та мистецтва призначення ад'ювантної терапії у кожному конкретному випадку.
Дерматологічні захворювання можуть серйозно вплинути на психологію благополуччя, що перевищує розрахункові показники тяжкості захворювання та клінічні дані. Тому при лікуванні себорейного дерматиту слід мати на увазі важливість значення психічного благополуччя.
- д.м.н., професор Святенко Тетяна Вікторівна,
- д.м.н., професор Болотна Людмила Анатоліївна
