Шкіра та шлунково-кишковий тракт. Що спільного? Розвінчуємо міфи

Міф: акне + захворювання ШКТ

Правильна відповідь: зв'язку немає.

Ядерні андрогенні рецептори найщільніше розташовані у СЗ, залучені до регуляції проліферації клітин та ліпогенезу.

Андрогени синтезуються не тільки в центральних органах стероїдогенезу, але і в печінці, м'язовій, жировій тканині та у шкірі. Основним фактором розвитку гіперсекреції сальної залози є дигідротестостерон (ДТЗ). Тестостерон, який циркулює в крові, захоплюється сальною залозою і під дією 5а-редуктази перетворюється в 5а-ДТЗ. Він стимулює проліферацію ДНК і подальшу гіперплазію сальної залози. Вміст 5а-ДТЗ при акне в 30 разів вищий, ніж у здорових осіб.

Естрогени. Їхня роль не зовсім зрозуміла. З одного боку, вони мають себосупресивну дію, яка реалізується шляхом прямої протидії андрогенам у межах СЗ. З іншого боку, навіть за наявності високого рівня естрогену (вагітність), може бути загострення акне. Попередник естрогенів прогестерон також має стимулюючий вплив на сальні залози. Цим пояснюється поява елементів акне у другій половині жіночого циклу та перед менструацією, коли кількість прогестерону досягає максимуму.

Гормон росту (соматотропін) – можливий учасник патогенезу, секретується гіпофізом, стимулює себосекрецію (при акромегалії – тяжкі форми акне).

Міф: розацеа (рожеві вугрі) + захворювання ШКТ

Правильна відповідь: у більшості випадків, ніякого зв'язку немає!

Розацеа

Розацеа – це хронічне рецидивуюче захворювання шкіри обличчя, яке супроводжується запаленням центральної частини обличчя, має поліетіологічну природу і характеризується прогредієнтним перебігом. Належить до групи ангіопроліферативних хвороб, в основі яких – активація запалення та ангіогенезу.

Тригерні фактори

Метеорологічні: сонячне випромінювання, високі та низькі температури, вітер.

Аліментарні: вживання гарячих і газованих напоїв, алкоголю, гострих страв та надлишкового обсягу їжі.

Нейроендокринні: емоційний вплив, клімактеричний синдром, ендокринопатії, які супроводжуються збільшенням кровообігу в басейні сонних артерій.

Ятрогенні: препарати системного і зовнішнього застосування, які спричиняють еритему, косметичні препарати та миючі засоби з подразнюючою дією.

Міф: кропив'янка + захворювання ШКТ

Правильна відповідь: у 90% випадків ніякого зв'язку немає.

Рекомендації щодо діагностики

ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів.

СРП – С-реактивний протеїн.

¹ Залежно від підозрюваної причини.
² Окрім тих випадків, коли анамнез пацієнта вказує на необхідність наступного обстеження, наприклад, у випадку алергії.
³ Усі проби виконують з різними рівнями сили потенційного тригера для визначення порогового рівня.

Міф: атопічний дерматит + захворювання ШКТ

Правильна відповідь: у більшості випадків, ніякого зв'язку немає!

Термін «атопія» з'явивися у вжитку багато років тому для позначення групи пацієнтів з особистою чи сімейною історією одного або кількох наступних захворювань: полінозу, астми, ксерозу та екземи.

АД провокується впливом навколишнього середовища на генетично схильну шкіру, а не взаємодією з алергенами.

У патогенезі атопічного дерматиту виділяють 3 види дефектів:

1. Дефекти бар'єрної функції епідермісу (вид і обсяг мутацій філагрину впливають на ступінь тяжкості АД та ймовірність асоціації з астмою; поєднується з підвищенням транскутанної пенетрації алергенів (О'Regan et al., 2008)).
2. Дефекти вродженого імунітету (суперінфекції Staph. aureus, Strept. pyogenes, Pityrosp. ovale, ВПГ – зниження рівня протимікробних пептидів, наприклад, кателіцидину, зміни експресії «тол-подібних» рецепторів 2 і 9 (de Benedetto et al., 2009)).
3. Дефекти імунної регуляції.

Дієта (нові погляди)

• Харчова гіперчутливість обмежена 1-2 антигенами і зникає за кілька років. Рекомендується якомога раніше (у 2-3 роки) вводити різноманітне харчування, в т. ч. арахіс.
• 5 харчових продуктів вводять найчастіше в молодшому віці – яйця, арахіс, молоко, сою, пшеницю. Чим раніше починати давати дитині ці продукти, тим більшою є ймовірність того, що у неї не буде гіперчутливості у старшому віці.
• Прик-тести. Хибнопозитивні результати трапляються часто. Прик-тести не рекомендовані дітям старше 6 років.
• Дієта не рекомендована під час вагітності.
  • На противагу загальній думці, харчові алергії спостерігаються лише у 35% грудних дітей та у 2-3% дітей старшого віку, які страждають на тяжкий АД.
  • Цукор не відіграє жодної ролі при АД і його не потрібно виключати.
  • Патч-тести специфічніші, порівняно з прик-тестами.

Міф: псоріаз + захворювання ШКТ

Правильна відповідь: у переважній більшості випадків, ніякого зв'язку немає!

Псоріаз – поширений Th1-асоційований аутоімунний дерматоз

Міф: вітиліго + захворювання ШКТ

Правильна відповідь: зв'язку немає.

Вітиліго зумовлене зменшенням кількості епідермальних меланоцитів, у деструкції яких можуть брати участь циркулюючі антитіла. Характеризується наявністю білих плям з чіткими межами, краї яких гіперпігментовані, рідко – гіперемовані, можуть бути різних розмірів, поодинокими чи множинними, розташовуватися на будь-якій ділянці шкіри, частіше за все, на відкритих ділянках: на обличчі (навколо очей і рота), шиї, верхніх та нижніх кінцівках, у ділянці зовнішніх статевих органів, заднього проходу. При розташуванні вогнищ на голові волосся знебарвлюється (лейкотрихія). Суб'єктивні відчуття відсутні.

Шкіра – не «дзеркало» ШКТ!

Helicobacter pylori

У даний час провідна роль Helicobacter pylori у розвитку патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту не викликає сумнівів. Helicobacter pylori є причиною гастритів у 50-96% випадків. Виразкова хвороба шлунка та ДПК обумовлена Helicobacter pylori у 70-100% випадків, а розвиток карциноми шлунка та В-клітинної лімфоми шлунка пов'язані з Helicobacter pylori у 70-80% випадків. Хелікобактер не має зв'язку із запахом з рота та з акне.

За час інтенсивного вивчення біологічної ролі цього мікроорганізму з 1982 року, не припиняються спроби довести, що Нр може не тільки бути етіологічним фактором гастродуоденальної патології, але й сприяти розвитку позагастральних патологічних станів:

• уражень підшлункової залози;
• атеросклеротичних змін;
• аутоімунних захворювань;
• кропив'янки;
• тробоцитопенічної пурпури.

Kyoto Consensus Report Європейської групи з вивчення НР (2015).

Рекомендації American College of Gastroenterology (2017).

Maastricht VI (2020).

Спільні керівні принципи ESPGHAN/NASPGHAN для лікування Helicobacter pylori-асоційованих гастритів у дітей і підлітків (оновлення 2016 р., опубліковано JPGN. 2017; 64: 991-1003).

Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents (Update 2016)/ Nicola L. Jones, Sibylle Koletzko, Karen Goodman, Patrick Bontems, Samy Cadranel, Thomas Casswall, Steve Czinn, Benjamin D. Gold, Jeannette Guarner, Yoram Elitsur, Matjaz Homan, Nicolas Kalach, Michal Kori, Armando Madrazo, Francis Megraud, Alexandra Papadopoulou, and Marion Rowland, on behalf of ESPGHAN, NASPGHAN/ JPGN • Volume 64, Number 6, June 2017.

Пацієнти часто запитують, чому після лікування хелікобактеріозу стан шкіри стає набагато кращим. Відповідь – очевидна:

• Якщо штам чутливий до кларитроміцину (КЛА), то потрійна терапія (ІПП, амоксицилін [АМО], КЛА) протягом 14 днів є покращує стан.
• Для дітей віком до 8 років – чотириразова терапія з вісмутом, ІПП, АМО та МЕТ. У дітей старше 8 років чотириразова терапія включає вісмут, ІПП, МЕТ та тетрациклін.

Міф: шкірні висипання спричинені шлунковою інфекцією. Я пролікувався від хелікобактеру – і висипання зникли.

Правильна відповідь: хелікобактер не призводить до шкірних висипань. Але часто шкірні висипання зумовлюються інфекціями і курс антибіотиків від хелікобактеру може також призвести до виліковування шкірних інфекцій.

Вугрова хвороба, АД, розацеа

Дослідження останніх років підтвердили хибність переконань, що атопічний дерматит є суто алергічним захворюванням. До 70% випадків у дітей і до 90% випадків атопічного дерматиту у дорослих не пов'язані з харчовою алергією.

При АД є схильність до розвитку алергічних захворювань. Харчова алергія може супроводжувати АД і може розвиватися внаслідок АД, оскільки підвищена проникність шкіри може призводити до того, що контакт шкіри з харчовими білками призведе до утворення до них IgE і подальших алергічних реакцій при вживанні цих продуктів внутрішньо.

Суворі дієти, що обмежують, автоматично прийняті як загальне лікування, дуже часто виявляються малоефективними або зовсім марними. Однак у тих випадках, коли харчовий фактор як причина атопії чітко встановлений, він має бути вилучений із раціону дитини.

Йдеться про окремі види продукту, а не про жорстку дієту!

Термін повторного введення цього продукту необхідно визначити разом із лікарем (Skin testing or a special blood test (called a RAST for radioallergosorbent test)).

British Association of Dermatologists, 30 квітня 2018 р.

Регулярне використання медичних зволожуючих засобів допоможе відновити шкірний бар'єр у дітей і дорослих з атопічним дерматитом.

• Основою лікування АД є не дієта, а щоденний належний догляд за шкірою.

Повна пом'якшувальна терапія є основою лікування усіх пацієнтів з атопічним дерматитом та найважливішою частиною їхнього лікування. Це регулярне багаторазове застосування емолієнту та миття зволожуючим засобом замість мила.

Систематичний догляд за шкірою з використанням зволожучих засобів та своєчасне зняття загострень, ймовірно, здатне знизити ризики розвитку харчової алергії у дітей з АД.

Глистна інвазія у дітей: чи є зв'язок із захворюваннями шкіри?

• Шкіра – єпархія дерматологів!
• Наявність кишкових гельмінтів завжди має кишкові прояви!
• Лямблії – не гельмінти, а сполучна ланка в еволюції між бактеріями та багатоклітинними організмами. Це найпростіші (одноклітинні організми Lambliaintestinalis або Giardiaintestinalis розміром 10-20 мкм у довжину), які паразитують у тонкому кишечнику. Захворювання, спричинені ними, називаються лямбліозом або гіардіазою.

Батьків маленьких пацієнтів дуже непокоїть переконання, що лямблії живуть у жовчі, спричиняють холецистит і розвиток цирозу печінки. Однак, особливим шкідництвом, порівняно з глистами, лямблії не відрізняються. У ЖМ та жовчовивідних шляхах вони взагалі не живуть, адже, потрапляючи в жовч, одразу гинуть. Вони не можуть бути причиною виникнення цирозу, а також будь-яких порушень жовчовивідної системи. Жодного причинно-наслідкового зв'язку між наявністю у людини лямблій та серйозними хворобами печінки офіційна медицина не оприлюднила.

Найчастіші батьківські скарги, які, в уявленні дорослих, пов’язані з можливою глистною інвазією:

• скреготіння зубами (насправді спричинене підвищеною нервовою збудливістю організму);
• гризіння нігтів (погана звичка).
  • Лямбліоз можна припускати при появі діареї, особливо у дітей (без виражених проявів загальної інтоксикації, за відсутності у випорожненнях слизу та крові, за відсутності лихоманки), яка минає самостійно за кілька днів.
  • Може зустрічатися і хронічна лямбліозна ентеропатія, причина хронізації ще недостатньо вивчена.
  • Не ентерит, а енетропатія, тому що запалення немає.

А ЦЕ ВЖЕ НЕ МІФ!

Лямбліоз іноді може спричиняти висипання на кшталт кропив'янки

АЛЕ!

Тоді, крім кропив'янки, будуть і кишкові скарги (діарея).

Випадків, коли б лямбліоз проявлявся лише кропив'янкою, а скарг із боку ШКТ не було, офіційна медицина не знає.

Чи потрібно активно лікувати лямбліоз?

• Лікувати не варто, якщо не спостерігається спалахів гострого гастроентериту в дитячих колективах.
• Не лікувати зовсім, оскільки це не знизить захворюваності (і зараженості).

При носійстві лямбліозу дитина страждає на часті гострі респіраторні захворювання, тому що лямблії опосередковано призводять до послаблення імунітету?

Вираженість лямбліозу ніяк не пов'язана з імунітетом. Відомо, що у хворих на синдром імунодефіциту лямбліоз не загострюється і не трансформується в загрозливі форми. Це свідчить про те, що наша імунна система до лямблій абсолютно байдужа або, принаймні, не вважає їх своїми ворогами. До того ж, лямблії не виділяють токсинів.

Алопеція (облисіння) – випадіння волосся і порушення процесу росту нового волосся — дуже частий наслідок прийому антигельмінтних препаратів.

А чому тоді часто трапляється так, що після лікування лямбліозу стан шкіри став набагато кращим?

Цілком імовірно, що після прийому сильних антибактеріальних препаратів стан шкіри стане кращим, оскільки через кров ці препарати впливають на різних збудників у шкірі.

Чи пов’язана харчова алергія з наявністю гельмінтів та лямблій?

Це міф, пов'язаний з тим, що IgE та еозинофіли – учасники протипаразитарної імунної відповіді. Жодного прямого зв'язку між наявністю паразитів та виникненням алергічних захворювань немає. Більше того, зібрано досить переконливу кількість підтверджень, що паразити впливають на імунну відповідь таким чином, що здатні протистояти розвитку алергії.

Чи сприяє дисбактеріоз розвитку алергічних захворювань та висипань на шкірі?

Немає діагнозу «дисбактеріоз». До того ж, певний тип імунного реагування на навколишні білки та білковоподібні речовини, який передається з покоління в покоління і який ми називаємо алергією, ніяк не може бути наслідком життєдіяльності мікроорганізму, тим більше, що це навіть не паразит, а сапрофіт, який еволюційно осіменяє кишечник людини після народження і живе з людиною все життя.

Товста кишка – це унікальний інкубатор. Жодна лабораторія в світі не може повторити те середовище, яке утворюється в товстій кишці.

Мікробіота – наше все!

Всередині кожної людини живе різноманітна екосистема, яка еволюціонувала протягом тисячоліть. Мікроорганізми живуть у роті, кишечнику, носових пазухах, вушному каналі, на шкірі, у жінок – у піхві. Мікроби, з яких складається мікробіом людини, зазвичай з'являються в ранньому дитинстві.

«Мікробом людини» – програма, розпочата Національним інститутом охорони здоров'я США в 2007 році. Один з головних її висновків: кожна людина – унікальна. На рівні мікроорганізмів ми відрізняємося один від одного більше, ніж на генетичному рівні. Кожна людина має свої «бактеріальні» відбитки пальців. На рівні видів і штамів мікробна розбіжність між окремими індивідуумами досить значна: кожна людина має свою чітку картину бактеріальної композиції, частково зумовлену генотипом, первинною колонізацією при народженні шляхом вертикальної передачі, а також дієтичними звичками.

Що ми знаємо про наш мікробіом? Чому нормальним ми повинні вважати вміст ентерококів від 105 до 108 в грамі калу?

• Кишкова мікробіота (бактерії, які виявляються у випорожненнях – це зовсім не ті бактерії, що мешкають у ротовій порожнині або тонкій кишці) може включати 300-3000 видів бактерій.
• Кількість клітин бактерій на порядок перевищує кількість клітин людини, кількість генів у метагеномі приблизно 106 (на два порядки більше, ніж генів людини!).

Слід пам'ятати про те, що багато ревматологічних захворювань можуть мати і шкірні, і ШКТ порушення:

• Хвороба Бехчета (ХБ) – хронічне системне запальне захворювання неясної етіології з мультиорганним ураженням, для якого характерне поєднання увеїту й рецидивуючих афтозних виразок в оральній та генітальній ділянках.
• Ювенільний ревматоїдний артрит.
• Увеїт – запалення середньої (судинної) оболонки ока. Увеїти можуть відбуватися при хворобах, які спричиняють віруси (наприклад, оперізуючий герпес).

Явище колонізаційної резистентності

Бактерії в калі (тобто в просвіті кишки) — це зовсім не такі бактерії, які мешкають в слизі, захищаючи кишкову стінку. Через наш травний тракт курсує величезна кількість чужорідних бактерій, грибів і вірусів. На щастя, значна їх частина не може підібратися до кишкової стінки, адже пристінкова мікрофлора, яка там мешкає, конкурує з «прибульцями».

Шкірні прояви хронічних вірусних гепатитів В і С належать до групи найчастіших та діагностично значущих позапечінкових симптомів.

Найпоширеніші та клінічно яскраві дерматологічні прояви хронічних вірусних гепатитів В і С:

• жовтяничний синдром;
• свербіння шкіри;
• пальмарна (плантарна) еритема;
• пізня шкірна порфірія;
• некротична акральна еритема.

Доведена можлива передача генів пробіотичних мікроорганізмів і формування нових клонів бактеріальних клітин з експресією факторів патогенності. З появою нових молекулярно-генетичних методів уявлення про мікробіоту кишечника людини значно розширилися. Мікробіота несе в собі генетичну інформацію!

• Імуноферментний метод визначення рівня антитіл у сироватці крові до представників нормальної мікрофлори.
• Імуноферментний аналіз калу для виявлення токсину А або токсинів А та В до різного роду бактерій.
• Бактеріологічне дослідження фекалій (специфічність – не більше 29%).
• Вивчення метаболітів мікрофлори за допомогою газорідинної хроматографії фекалій (вміст коротколанцюгових жирних кислот).
• Методи секвенування, які дозволяють виділити відповідний ентеротип та розшифрувати мікробний геном.

Синдром жовтяниці характерний для гострих вірусних гепатитів, при хронічному варіанті перебігу захворювань печінки він виявляється значно рідше.

Свербіння шкіри (pruritus) — частий клінічний прояв захворювань печінки, зокрема хронічних вірусних гепатитів. Він спостерігається при значному порушенні екскреторної функції гепатоцитів (понад 80%).

Дерматологічний синдром – це класичний позапечінковий прояв хронічних хвороб печінки

• Виснажливе свербіння шкіри виникає при синдромі холестазу, який є характерним для біліарного цирозу печінки, а також при хронічних вірусних гепатитах (холестатичний варіант).
• Свербіння шкіри обумовлене наступними факторами:
  • накопичення в крові жовчних солей та кислот і подразнення ними нервових закінчень;
  • синтезування в печінці пруритогенів;
  • наявність ендогенних опіатних сполук, які впливають на центральні нейротрансмітерні механізми.

Основною характеристикою мікробіоти є її різноманітність

Чим більше видів бактерій присутні в мікробіоті, тим більше властивостей у цих бактерій в комплексі. Для оцінки різноманітності мікробіологічних співтовариств застосовують різні індекси (індекс Сhао визначає кількість видів бактерій, які присутні в одному зразку).

Імунна система – це, в першу чергу, наш шлунково-кишковий тракт, наш кишківник. Серотонін – гормон задоволення, 90% якого виробляється в кишківнику. Як ми можемо добре почуватися, якщо наш кишківник страждає?

Карта різноманітності людського мікробіому

Наукові досягнення та клінічні спостереження свідчать, що мікробіоценоз господаря є інтегральною частиною організму, своєрідним екстракорпоральним органом, що відграє важливу роль у фізіології людини та тварин.

Зміни з боку мікробіоти є однією з найважливіших ланок формування низки захворювань у дітей, причому іноді саме вони можуть бути пусковим механізмом патологічного процесу.

Висновки

• Шкіра – не «дзеркало» ШКТ!
• Дотримання дієти глобально не впливає на шкіру.
• Вугрова хвороба, АД, розацеа не потребують спостережння гастроентерологів.
• Helicobacter pylori не має зв'язку ні із запахом з рота, ні з акне.
• Наявність кишкових гельмінтів завжди має кишкові прояви.
• Здавати кал на дисбактеріоз не потрібно.

Що є симптомами тривоги, «червоними прапорцями», коли, все ж таки, потрібно направити дитину до гастроентеролога?

• Рецидивуючий афтозний стоматит.
• Рецидивні виразки / афти в ділянці геніталій та періанальній ділянці.
• Поява свищів біля ануса.
• Поєднання шкірних симптомів із втратою ваги та хронічною діареєю.
• Поєднання шкірних симптомів з кишковою симптоматикою та анемією, що раптово з'явилася.
• Тест на фекальний кальпротектин (до 50 – нормальний показник, вище 250 – потрібно робити нижню ендоскопію).
• Наявність прихованої крові у калі (імуноферментний метод).
• Анемія у клінічному аналізі крові.
• Підвищення СРБ та інших маркерів запалення, у тому числі ШОЕ.

Пальмарна і плантарна еритема – почервоніння відповідно долоневої поверхні кистей (частіше спостерігається) та підошовної поверхні стоп (зустрічається рідше). Це симетричне безболісне червоне утворення, яке не свербить. Може бути теплою на дотик, найчастіше вражає ділянку тенара та гіпотенара, шкіру долонь з найбільшою кількістю артеріовенозних шунтів.

Основна причина виникнення еритеми при печінковій патології – підвищений рівень естрогенів у крові та порушення метаболізму вазоактивних факторів.

Червоний плаский лишай (КПЛ, lichen planus) – хронічне запальне захворювання, яке характеризується мономорфними висипаннями у вигляді пласких полігональних папул червоно-фіолетового кольору з блискучою поверхнею та воскоподібним відтінком.

Папули ЧПЛ мають розмір 2-3 мм і локалізуються на шкірі та видимих слизових оболонках, частіше – на слизовій оболонці рота і червоній облямівці губ, супроводжуються свербінням різної вираженості. Також уражається волосся та нігті.

Пізня шкірна порфірія (ПКП, porphyria cutanea tarda) – найчастіша форма порфірій і водночас рідкісне шкірне захворювання. Накопичення у шкірі гідрофобних та гідрофільних фракцій порфіринів сприяє розвитку синдрому гострої шкірної фоточутливості та синдрому крихкості шкіри.

Клінічна картина ПКП дуже характерна. На ділянках тіла, схильних до впливу сонячного світла (переважно ультрафіолетової його складової), з'являються рецидивуючі бульозні та ерозивні висипання, які важко загоюються. Після загоєння дефектів шкіри формуються рубці.

Гепатити – це дуже несприятлива і дуже непроста група захворювань. Гепатити не болять (гепатологи кажуть: "Печінка ніколи сама на себе не скаржиться, на неї скаржаться сусіди"), вони майже завжди проявляються позапечінковими знаками.

Синдром Пейтца – Єгерса – рідкісний генетичний, спадковий, аутосомно-домінантний синдром, що характеризується гамартоматозними кишковими поліпами, які можуть уражати весь травний тракт, та характерними гіперпігментованими плямами, відомими як «меланотичні плями».

УСІ ПРОБЛЕМИ ПОЧИНАЮТЬСЯ У ШЛУНКОВО-КИШКОВОМУ ТРАКТІ, А ВСІ ХВОРОБИ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ ВИНИКАЮТЬ ВІД НЕРВІВ.

Модератор трансляції - Святенко Тетяна Вікторівна.

Гість дискусійного клубу - Білоусова Ольга Юріївна:

• дитячий гастроентеролог,
• педіатр вищої категорії,
• доктор медичних наук, професор,
• завідувачка кафедри педіатрії та
• дитячої гастроентерології ХМАПО

Приємного перегляду!