Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної(спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги - Атопічний дерматит

ІІ. Загальна частина

3.1. ПЕРВИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА

1. Первинна профілактика

Положення протоколу

Первинна профілактика атопічного дерматиту включає усунення/попередження впливу специфічних та неспецифічних провокуючих факторів (див. Розділ IV, п. 4.1.3), а також в комплексному догляді за шкірою, спрямованому на відновлення її бар’єрних функцій і гідробалансу.

Обґрунтування

Для попередження впливу провокуючих факторів використовують елімінаційний режим, який полягає в усуненні контактів з алергенами, для яких доведена їх етіологічна роль (враховуючи також перехресні алергічні реакції), та неспецифічними подразниками.

Необхідні дії лікаря

1.1. Рекомендувати уникати впливу провокуючих факторів ризику розвитку атопічного дерматиту (див. Розділ IV, п. 4.1.3), що пов’язані зі способом життя та з оточуючим середовищем.

1.2. Навчати пацієнтів, які страждають на АД, та членів їх родин дотримуватись рекомендацій щодо організації побуту та забезпечення елімінаційного режиму для попередження впливу алергенів.

1.3. Надавати пацієнтам та членам їх родин інформацією щодо алергенів, до яких у нього сенсибілізація, до яких білків буде перехресна алергічна реакція, та в яких харчових продуктах вони знаходяться.

2. Діагностика

Положення протоколу

Обстеження первинних хворих проводиться лікарем загальної практики-сімейним лікарем (або педіатром), який за підозри щодо атопічного дерматиту повинен направити пацієнтів на вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу до лікаря-дерматовенеролога / дерматовенеролога дитячого з обов’язковою консультацією лікаря-алерголога / лікаря-алерголога дитячого.

Обґрунтування

Діагноз атопічного дерматиту встановлюється на вторинній (спеціалізованої) медичній допомозі на підставі єдиного діагностичного алгоритму (див. Розділ IV, п. 4.1.1).

Необхідні дії лікаря

2.1. Зібрати скарги та анамнестичні дані.

2.2. Оглянути шкіру та слизові оболонки, провести пальпацію лімфатичних вузлів.

2.3. Провести загальноклінічні дослідження.

2.4. За підозри атопічного дерматиту (див. Розділ IV, п. 4.1.1) необхідно направити пацієнта до лікаря-алерголога / алерголога дитячого та лікаря-дерматовенеролога / дерматовенеролога дитячого впродовж тижня.

2.5. За наявності супутніх захворювань у пацієнта з підозрою на атопічний дерматит необхідно направити пацієнта до суміжних фахівців.

3. Лікування

Положення протоколу

Спеціальне лікування пацієнтів з атопічним дерматитом здійснюється виключно при наданні вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги.

Обґрунтування

Доведено, що своєчасне спеціальне лікування сприяє досягненню тривалих ремісій та навіть одужанню пацієнтів.

Необхідні дії лікаря

3.1. За підозри щодо атопічного дерматиту направити на консультацію до лікаря-алерголога / алерголога дитячого та лікаря-дерматовенеролога / дерматовенеролога дитячого впродовж тижня для підтвердження діагнозу та визначення подальшої тактики лікування.

3.2. Моніторинг дотримання пацієнтом рекомендацій лікаря-алерголога / алерголога дитячого та лікаря-дерматовенеролога / дерматовенеролога дитячого щодо догляду за шкірою та запобігання контакту з алергенами.

3.3. Під час обстеження та спеціального лікування сприяти виконанню пацієнтом всіх рекомендацій лікаря-алерголога / алерголога дитячого та лікаря-дерматовенеролога / дерматовенеролога дитячого та інших спеціалістів.

4. Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію

Положення протоколу

Пацієнту після спеціального лікування під час диспансерного спостереження надається лікування супутніх захворювань, за необхідності пацієнт скеровується на вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.

Обґрунтування

Догляд за шкірою, елімінаційний режим та елімінаційна дієта знижують частоту рецидивів захворювання. Своєчасне лікування загострень АД в спеціалізованих закладах дозволяє досягти швидкої ремісії. Проведення АСІТ дозволяє досягти повного видужання, або стійкої та довготривалої ремісії.

Необхідні дії лікаря

  1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та моніторинг дотримання плану диспансеризації.
  2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).
  3. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

3.2. ВТОРИННА (СПЕЦІАЛІЗОВАНА) МЕДИЧНА ДОПОМОГА

1. Діагностика

Положення протоколу

Пацієнти проходять обстеження за направленням сімейного лікаря/дільничного педіатра або за самозверненням.

Пацієнтам, у яких за результатами обстеження встановлено атопічний дерматит, проводиться спеціальне лікування.

Обґрунтування

Діагноз атопічного дерматиту встановлюється при наданні вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги. Для встановлення діагнозу АД використовується єдиний діагностичний алгоритм що включає чотири послідовні етапи діагностики: оцінка симптомів та ознак → оцінка ступеня тяжкості АД → оцінка пускових факторів, супутніх (асоційованих) захворювань та факторів, що ускладнюють перебіг АД → диференційний діагноз та діагноз.

Необхідні дії лікаря

1.1. Оцінка симптомів та ознак: критерії діагностики за Hanifin&Rajka (див. Розділ IV, п. 4.1.1) слід використовувати для встановлення діагнозу АД.

1.2. Оцінка ступеня тяжкості АД: бальна оцінка за індексом SCORAD (див. Розділ IV, п. 4.1.2) повинна застосовуватись в складі єдиного діагностичного алгоритму для визначення ступеня тяжкості АД у кожного окремого пацієнта, при цьому слід враховувати тривалість загострень/ремісій і відповідь на терапію.

1.3. Детальний збір алергологічного анамнезу.

1.4. Призначення ведення харчового щоденника.

1.5. Фізикальний огляд. 1.6. Специфічна прік-діагностика ( в період ремісії).

1.7. Визначення специфічних та загального ІgЕ у сироватці крові та інших показників імунологічного статусу за призначенням алерголога.

1.8. Лабораторно-інструментальні методи дослідження та консультації спеціалістів за клінічними показаннями.

2. Лікування

Положення протоколу

Спеціальне лікування пацієнтів з атопічним дерматитом здійснюється виключно при наданні вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги. Лікування хворих на АД проводиться згідно з алгоритмом лікування в залежності від ступеня тяжкості (див. Розділ IV, п. 4.2.3).

Обґрунтування

Основними завданнями лікування АД є усунення або зменшення запальних проявів на шкірі та свербіння, відновлення структури та функції шкіри, попередження розвитку тяжких форм захворювання та лікування супутніх захворювань, які обтяжують перебіг АД.

Пацієнтам з АД, в яких виявлена сенсибілізація до харчових, пилкових, побутових, епідермальних, бактеріальних та грибкових алергенів проводиться АСІТ.

Необхідні дії лікаря

2.1. Лікування пацієнтів з АД виконується та корегується лікарем-дерматовенерологом / дерматовенерологом дитячим та лікарем-алергологом / алергологом дитячим. Лікування призначається в залежності від ступеня тяжкості перебігу АД (див. Розділ IV, п. 4.1.2) відповідно до алгоритму лікування (див. Розділ IV, п. 4.2.3).

2.2. Результати динамічного спостереження за станом хворого вносяться до відповідної документації (карта стаціонарного хворого (№003/о), амбулаторна картка (№025/о).

3. Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію

Положення протоколу

Пацієнт після спеціального лікування перебуває на обліку у лікаря дерматовенеролога / дерматовенеролога дитячого або у лікаря-алерголога/ алерголога дитячого (з IgE-залежним АД і який отримує АСІТ), які ведуть необхідну медичну документацію та сприяють виконанню пацієнтом призначень суміжних спеціалістів.

Пацієнту після спеціального лікування під час диспансерного спостереження надається лікування супутніх захворювань, за необхідності пацієнт скеровується на третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.

Обґрунтування

Догляд за шкірою, елімінаційний режим та елімінаційна дієта знижують частоту рецидивів захворювання. Своєчасне лікування загострень АД в спеціалізованих закладах дозволяє досягти швидкої ремісії.

Необхідні дії лікаря

3.1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та моніторинг дотримання плану диспансеризації.

3.2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).

3.3. Надавати рекомендації щодо догляду за шкірою, способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

3.3. ТРЕТИННА (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНА) МЕДИЧНА ДОПОМОГА

1. Діагностика

Положення протоколу

У випадках ускладнення атопічного дерматиту та за необхідності проведення диференційної діагностики встановлення діагнозу проводиться за допомогою морфологічного методу.

Обґрунтування

Найбільш поширеними ускладненнями АД є мікробні інфекції шкіри, спричинені бактеріями, вірусами або грибами.

Диференційний діагноз АД проводиться з себорейним дерматитом, екземою, парапсоріазом, ентеропатичним дерматитом, кандидозом, а також Т-клітинною лімфомою (див. Розділ IV, п. 4.1.4).

Діти першого року життя з відставанням у розвитку, діареєю, генералізованим еритематозним висипом з лущенням та рецидивуючими інфекціями шкіри та/або системними інфекціями повинні бути обстежені щодо наявності тяжкого комбінованого синдрому імунодефіциту.

За наявності у дитини абсцесів, шлунково-кишкових кровотеч, рецидивуючих вірусних та бактеріальних інфекцій, мозочкової атаксії, дратівливості, судом, кератиту, фотофобії, болю в долонях та підошвах необхідно проводити диференційну діагностику з хворобами імунної системи та метаболічними порушеннями з симптомами ураження шкіри (див. Розділ IV, п. 4.1.5).

Диференційна діагностика з рідкісними захворюваннями та синдромами повинна проводитись за наявності у хворої дитини наступних симптомів: алергічний риніт, бронхоспазм, відставання у розумовому розвитку, «бамбукове» волосся, пароніхії, алопеція брів та вій, діарея, фотофобія, втрата нюху, вузлуватий васкуліт судин середнього калібру, гіпогідроз, гіпотрихоз, порушення терморегуляції, біль у кістках, остеопороз, діарея, блювання, пурпурозні папули.

Необхідні дії лікаря

1.1. Оцінка симптомів та ознак: критерії діагностики за Hanifin&Rajka слід використовувати для встановлення діагнозу АД (див. Розділ IV, п. 4.1.1).

1.2. Оцінка ступеня тяжкості АД: бальна оцінка за індексом SCORAD повинна застосовуватись в складі єдиного діагностичного алгоритму для визначення ступеня тяжкості АД у кожного окремого пацієнта, при цьому слід враховувати тривалість загострень/ремісій і відповідь на терапію (див. Розділ IV, п. 4.1.2).

1.3. Оцінка пускових факторів, супутніх (асоційованих) захворювань та факторів, що ускладнюють перебіг АД.

1.4. Диференційний діагноз та діагноз:

1.4.1. виявлення ускладнень перебігу АД;

1.4.2. детальний збір алергологічного анамнезу;

1.4.3. призначення та аналіз ведення харчового щоденника.

1.5. Фізикальний огляд.

1.6. Специфічна прік-діагностика ( в період ремісії).

1.7. Визначення специфічних та загального ІgЕ у сироватці крові та інших показників імунологічного статусу за призначенням алерголога.

1.8. Лабораторно-інструментальні методи дослідження та консультації спеціалістів за клінічними показаннями.

2. Госпіталізація

Положення протоколу До закладів високоспеціалізованої медичної допомоги пацієнти з атопічним дерматитом скеровуються дерматовенерологом / дерматовенерологом дитячим, алергологом / алергологом дитячим.

Обґрунтування

Хворі з тяжким, середньо-тяжким перебігом в період загострення захворювання та ускладненим перебігом атопічного дерматиту госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування.

Необхідні дії лікаря

2.1. Запропонувати пацієнту з тяжким перебігом захворювання, а також за наявності ускладнень перебігу АД стаціонарне лікування.

2.2. Ознайомити пацієнта з переліком можливих втручань, очікуваними ризиками та отримати перед госпіталізацією до стаціонару Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування та, погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних.

3. Лікування

Положення протоколу

Лікування хворих на АД проводиться згідно з алгоритмом лікування в залежності від ступеня тяжкості

Обґрунтування

Основними завданнями лікування є усунення або зменшення запальних змін на шкірі та свербіння, відновлення структури і функцій шкіри, попередження розвитку тяжких форм захворювання, які призводять до зниження якості життя хворого та інвалідизації, лікування супутніх захворювань, які обтяжують перебіг АД.

Необхідні дії лікаря

3.1. Лікування пацієнтів з АД призначається та корегується дерматовенерологом / дерматовенерологом дитячим, алергологом / алергологом дитячим.

3.2. Лікування призначається в залежності від ступеня тяжкості перебігу АД відповідно до алгоритму лікування та включає в себе:

  • елімінаційний режим та догляд за шкірою;
  • місцеве лікування;
  • системне лікування;
  • алерген-специфічна імунотерапія (за показаннями, початок парентерального застосування АСІТ).

3.3. Результати динамічного спостереження за станом хворого вносяться до відповідної документації (карта стаціонарного хворого, амбулаторна картка).

4. Виписка з рекомендаціями після госпіталізації

Положення протоколу

При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого, яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.

Обґрунтування

Виписка пацієнта планується при досягненні клінічного видужання або поліпшення стану – зникнення або зменшення інтенсивності свербежу, нормалізація сну, поліпшення загального стану, сплощення елементів, зменшення і/або зникнення інфільтрації і ліхеніфікації.

Необхідні дії лікаря

4.1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).

4.2. Надати пацієнтам, які пройшли лікування, інформацію про можливі віддалені побічні ефекти лікування, необхідність проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації.

4.3. Надати рекомендації щодо способу життя, елімінаційних заходів, режиму харчування та фізичних навантажень.

5. Диспансерне спостереження

Положення протоколу

В зв’язку з високою небезпекою виникнення рецидиву захворювання пацієнти підлягають диспансеризації в закладі вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги.

Обґрунтування

Пацієнти підлягають диспансерному спостереженню у дерматовенеролога / дерматовенеролога дитячого або алерголога / алерголога дитячого (з IgE-залежним АД і які отримують АСІТ) за місцем проживання.

Необхідні дії лікаря

При досягненні клінічної ремісії або покращення пацієнти підлягають диспансерному нагляду 1 раз на 6 місяців. Під час огляду звертається увага на дотримання рекомендацій, наданих при виписці зі стаціонару, регулярність обстеження суміжними спеціалістами (алергологом, терапевтом, гастроентерологом, ендокринологом, психоневрологом). Уражені ділянки шкіри потребують постійного догляду з використанням емолієнтів.

6. Вторинна профілактика

Положення протоколу

Вторинна профілактика атопічного дерматиту включає усунення/попередження впливу специфічних та неспецифічних пускових (тригерних) факторів, а також в комплексному догляді за шкірою, спрямованому на відновлення її бар’єрних функцій і гідробалансу.

Обґрунтування

Пацієнтам надаються рекомендації щодо усунення чинників, які провокують погіршення стану та сприяють виникненню рецидиву захворювання.

Необхідні дії лікаря

  1. Рекомендувати уникати впливу тригерних факторів ризику розвитку атопічного дерматиту, що пов’язані зі способом життя та з оточуючим середовищем.
  2. Надавати інформацію пацієнтам, які страждають на АД, та членам їх родин щодо необхідності дотримуватись рекомендацій щодо організації побуту та забезпечення елімінаційного режиму для попередження впливу алергенів.
  3. Роз’яснювати особливості догляду за шкірою пацієнтів в міжрецидивний період для нормалізації гідро- та ліпобалансу шкіри