Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної(спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги - Атопічний дерматит

ІV. Опис етапів медичної допомоги

4.1. Діагностика та диференційна діагностика

4.1.1. Діагностичні критерії та оцінка ступеня тяжкості атопічного дерматиту (за Hanifin&Rajka)

Головні критерії:

  1. Свербіж шкіри
  2. Типова морфологія і локалізація шкірних висипів:
    • згинальна ліхеніфікація та лінійність
    • у дітей – обличчя та кінцівки
  3. Хронічний рецидивуючий перебіг
  4. Атопія в особистому та сімейному анамнезі

Додаткові критерії:

  1. Ксероз (сухість) шкірних покривів;
  2. Іхтіоз, переважно долонний;
  3. Реакція гіперчутливості негайного типу при шкірному тесті з алергенами;
  4. Локалізація шкірного процесу на кистях та стопах;
  5. Хейліт;
  6. Екзема сосків;
  7. Схильність до інфекційних уражень шкіри, які пов’язані з порушеннями в імунологічному статусі;
  8. Початок захворювання у ранньому дитячому віці;
  9. Еритродермія;
  10. Рецидивуючий кон’юнктивіт;
  11. Інфраорбітальна зморшка Денні-Моргана;
  12. Кератоконус (конічне випинання рогівки);
  13. Передні субкапсулярні катаракти;
  14. Тріщини за вухами;
  15. Високий рівень IgE у сироватці крові;
  16. Потемніння ділянок навколо очей;
  17. Блідість або еритема обличчя;
  18. Білий лишай;
  19. Непереносимість їжі;
  20. Непереносимість вовни та ліпідних розчинників;
  21. Перифолікулярна локалізація висипу;
  22. Вплив емоційних факторів на перебіг захворювання;
  23. Білий дермографізм або затримка збліднення.

Для встановлення діагнозу АД у пацієнта повинні бути в наявності три з головних та три з додаткових критеріїв.

4.1.2. Бальна оцінка ступеня тяжкості атопічного дерматиту за індексом SCORAD.

Полягає в оцінці ступеня тяжкості АД за трьома напрямками: розповсюдженість уражень, інтенсивність (вираженість) уражень та суб’єктивній оцінці пацієнтом свого стану. Одержані бали по кожній з ознак використовують в формулі для підрахунку індексу SCORAD.

1. Оцінка розповсюдженості уражень на поверхні шкіри у відсотках за правилом дев’ятки (різні відношення частин тіла у дітей віком до 2-х років та понад 2 роки і дорослих):

Частина тіла

Діти до 2-х років

Діти після 2-х років та дорослі

Передня
частина

Задня
частина

Передня
частина

Задня
частина

Г олова

8,5

8,5

4,5

4,5

Тулуб

18

18

18

18

Верхня кінцівка

4,5

4,5

4,5

4,5

Нижня кінцівка

6

6

9

9

Кисть

-

-

1

1

Зовнішні статеві органи

-

-

1

-

Сукупна площа ураження – S (%).

Показник поширеності А= S/100

2. Оцінка інтенсивності (вираженості) уражень

  1. Еритема (від 0 до 3 балів);
  2. Набряк/інтенсивність папул (від 0 до 3 балів);
  3. Лущення (від 0 до 3 балів);
  4. Екскоріації (від 0 до 3 балів);
  5. Ліхеніфікація (від 0 до 3 балів).

Показник інтенсивності В = сума балів/18

3. Оцінка свого стану пацієнтом

  1. Свербіж (від 0 до 10 балів)
  2. Безсоння (від 0 до 10 балів)

Показник суб’єктивного стану С = сума балів/20

SCORAD Index = А/5 + 7 х В/2 + С

Ступінь тяжкості АД

SCORAD Index

Тривалість
загострень/ремісій

Відповідь на терапію

Легкий

До 20-ти балів

1-2 рази на рік,
ремісія
довготривала

Хороша відповідь на терапію

Середньо-тяжкий

20-40 балів

До 3-4-х разів на рік, ремісія менше 4-х місяців

Невиражений ефект від терапії

Тяжкий

Більше 40 балів

Довготривалі загострення, ремісія менше 2-х місяців

Терапія малоефективна

4.1.3. Пускові (тригерні) фактори розвитку АД:

  • алергени кліщів домашнього пилу;
  • синтетичні матеріали та вовна;
  • мила;
  • синтетичні миючі засоби;
  • алергени тварини;
  • куріння поряд з малюком;
  • алергени рослинного пилку.

4.1.4. Диференційний діагноз під час вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги:

  • себорейний дерматит;
  • екзема;
  • червоний плескатий лишай;
  • короста;
  • іхтіоз;
  • псоріаз;
  • парапсоріаз;
  • алергічний контактний дерматит;
  • ентеропатичний акродерматит;
  • кандидоз;
  • герпетична інфекція 1-3, 6-7 типів;
  • скабієс;
  • Т-клітинна лімфома шкіри;
  • первинні імунодефіцити (синдром Джоба, хронічний шкірно-слизовий кандидоз тощо).

4.1.5. Диференційний діагноз під час третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги

Хвороби імунної системи з подібним до АД ураженням шкіри:

  • синдром гіпер-ІgЕ (синдром Джоба);
  • синдром Віскота-Олдріджа;
  • тяжкий комбінований імунодефіцит;
  • комплементарна дисфункція;
  • сімейний септичний грануломатоз;
  • агамаглобулінемія або гіпогамаглобулінемія;
  • синдром атаксії-телеангіектазії;
  • синдром Швахмана;
  • системний червоний вовчак.

Метаболічні порушення з подібним до АД ураженням шкіри:

  • недостатність гістидину;
  • фенілкетонурія;
  • тирозинемія;
  • целіакія;
  • множинна недостатність карбоксилази;
  • недостатність пролідази;
  • недостатність есенціальних жирних кислот.

Рідкісні захворювання і синдроми з подібним до АД ураженням шкіри:

  • синдром Незертона;
  • ентеропатичний акродерматит;
  • синдром Базана;
  • ектодермальна ангідротична дисплазія;
  • мастоцитоз;
  • гістіоцитоз Лангерганса.

4.2. Лікування атопічного дерматиту

4.2.1. Основні групи препаратів для місцевого та системного лікування атопічного дерматиту

Група препаратів

Особливості застосування при АД

Обґрунтування
призначення

Місцеве медикаментозне лікування

Топічні глюкокортикостероїди (ТГКС)

ТГКС розглядаються як найсильніші протизапальні агенти, за допомогою яких контролюються рецидиви АД. Дія ТГКС при АД має комплексний характер і забезпечує одночасний вплив на різні ланки патогенезу. Перевага надається ТГКС останнього покоління з високим профілем безпеки.
Пацієнти, яким призначаються ТГКС, повинні знаходитись під спостереженням дерматовенеролога / алерголога для належної оцінки ефективності терапії та вчасного виявлення

Перевагу слід віддати помірно сильним (алклометазон) та сильним ТГКС (флютиказон, мометазону фуроат, метилпреднізолон, гідрокортизон, преднікарбат) останнього покоління. Профіль безпеки цих ТГКС дозволяє рекомендувати їх для місцевого лікування АД у дітей та дорослих із можливістю нанесення на різні ділянки шкіри, в тому числі на обличчя та інтертригінозні ділянки. Засоби місцевої терапії необхідно застосовувати диференційовано - в

ранніх побічних ефектів. ТГКС застосовують 1-2 рази на добу. Тривалість курсу лікування у дітей не повинна перевищувати 4 тижні, у дорослих - 12 тижнів та залежить від обраного ТГКС (застосування дуже сильних ТГКС курсом понад 4 тижні є неприпустимим).

залежності від локалізації, гостроти та динаміки запального процесу на шкірі.

Топічні інгібітори
кальциневрину
(ТІК)

У дітей та дорослих з АД довготривала про-активна терапія ТІК (від декількох місяців до року) дозволяє значно покращити перебіг захворювання досягти ремісії без погіршення профілю безпеки та переносимості. Застосовують 2-3 рази на добу. Тривалість курсу 1 рік та більше з обов’язковим моніторингом стану пацієнту.

Місцеве лікування пімекролімусом рекомендується для контролю АД з легким та середньо тяжким перебігом, а такролімусом - для контролю середньо тяжкого та тяжкого АД.

Топічні
антибактеріальні засоби (АБ)

Колонізація шкіри пацієнтів з АД S.aureus та іншими патогенними
мікроорганізмами відіграє провідну роль у виникненні рецидивів захворювання, асоційована з тяжким його перебігом та обумовлює рефрактерність АД до терапії ТГКС.
Застосовують 2-3 рази на добу. Тривалість курсу не повинна перевищувати 10­14 днів.

Для лікування вторинних мікробних уражень шкіри у пацієнтів з АД слід застосовувати різні групи антимікробних топічних засобів: топічні антисептики, топічні антибіотики та фіксованікомбінації антимікробних (антибактеріальних, антисептичних, протигрибкових) засобів з ТГКС.

Препарати з пом'якшувальною та захисною дією (емолієнти)

Є основними засобами базисної терапії АД, які відновлюють гідроліпідний баланс шкіри, створюючи необхідні умови для лікувального ефекту ТГКС. Застосовують 2-3 рази на добу в кількості 150-200 г на тиждень дитині та 500 г на тиждень дорослому.

Пацієнти, які страждають на АД, повинні лікуватись із застосуванням емолієнтів. Можуть використовуватись різні форми емолієнтів, залежно від віку пацієнтів, стану шкіри та клінічних проявів дерматозу. Підбір того або іншого емолієнту має здійснюватись в залежності від стану шкіри пацієнта, переносимості того чи іншого засобу, погодних та кліматичних умов, розпорядку дня, звичок та інших обставин.

Системне лікування

Антигістамінні засоби

Місце антигістамінних засобів в терапії АД – це короткотривалий контроль рецидивів у поєднанні з іншими видами лікування.

Короткий курс седативних антигістамінних препаратів ефективний при порушенні сну внаслідок свербежу. Неседативні антигістамінні препарати не рекомендуються для стандартної терапії атопічного дерматиту при відсутності кропив'янки або інших атопічних проявів, таких як ринокон’юнктивіт.

Системні глюкокортикоїди

Короткий курс (1-2 тижні) застосування системних глюкокортикостероїдів має суттєві переваги над тривалою терапією з огляду на притаманні для неї побічні ефекти метаболічного та імунного характеру.

Короткий курс пероральних ГКС може бути застосований у пацієнтів з вираженим запаленням, у яких не спостерігалось належного ефекту від інтенсивної терапії місцевими засобами і у яких перебіг АД суттєво впливає на якість життя.

Цитостатичні засоби

У разі призначення слід намагатись застосовувати якомога менші дози 2,5мг/кг/добу циклоспорину А якомога коротшим курсом (1-2 тижні).

Ефективність циклоспорину А при АД підтверджена клінічно, разом з тим, висока частота побічних ефектів та вірогідність рецидиву після відміни обмежують застосування цього лікарського засобу.

Системна антибактеріальна терапія

Системне застосування антибіотиків показане у разі ускладнення АД поширеною або глибокою вторинною бактеріальною інфекцією, яка найчастіше асоціюється з метицилін-чутливими штамами S.aureus.

В ході призначення системної антибіотикотерапії для пацієнтів, які страждають на АД слід керуватись загальними принципами з урахуванням можливої сенсибілізації до того або іншого антибактеріального засобу.

Алерген специфічна імунотерапія (АСІТ)

У разі виявлення підвищених специфічних IgE призначається АСІТ стандартизованим екстрактом алергену на протязі 3-5 років з відповідним лабораторним моніторингом.

АСІТ є єдиним етіотропним методом лікування АД до конкретного алергену, що дозволяє повністю вилікувати пацієнта або досягти стійкої ремісії захворювання.

Плазмофорез

1-2 рази на рік

При тяжкому перебігу атопічного дерматиту.

4.2.2. Європейська класифікація ТГКС за класами активності

Клас ТГКС

Міжнародні непатентовані назви

Дуже сильні (IV)

Клобетазол

Сильні (III)

Бетаметазон
Метилпреднізолону ацепонат
Мометазон
Преднікарбат
Флуоцинолону ацетонід
Флуцинонід
Флютиказон

Помірно сильні (ІІ)

Алклометазон
Гідрокортизону бутират
Дексаметазон
Тріамцинолон

Слабкі (І)

Преднізолон
Гідрокортизон
Метилпреднізолон

4.2.3. Покроковий алгоритм лікування атопічного дерматиту

Покроковий алгоритм лікування атопічного дерматиту