Атопічний дерматит (АД) - це найпоширеніше запальне захворювання шкіри. У США на нього страждають приблизно 7% дорослих та приблизно 15% дітей, а 20 30% хворих мають захворювання середнього та тяжкого ступеня. На сьогодні існує велика незадоволена потреба у довгостроковому контролюванню захворювання.
Майже вся стратегія сучасних наукових розробок скерована саме на довгостроковий контроль захворювання, особливо там, де ми маємо середньоважкий та важкий перебіг хвороби. Найбільша кількість звернень амбулаторних пацієнтів по медичну допомогу в молодшому віці (0-4 роки), яка зменшується після досягнення 20-річного віку, і різко збільшується у віці старше 90.
Наразі доведено коморбідність АД з інфекціями (шкірними та позашкірно-респіраторними), нервово-психічними розладами (розлади поведінки, тривога, депресія), ожирінням, серцево-судинними захворюваннями, інсультами, цукровим діабетом II, аутоімунними захворюваннями (хвороба Крона, виразковий коліт, гніздова алопеція) і лімфомою шкіри.
Нова революційна гіпотеза передбачає, що атопічний дерматит виникає як системне захворювання. Нещодавно повідомлялося про вищу імунну активацію в периферичній крові пацієнтів з атопічним дерматитом, порівняно з псоріазом. Кілька популяційних досліджень показали поширені серцево-судинні захворювання у пацієнтів з атопічним дерматитом.
Чому потрібно приділяти увагу АД у дітей молодшого віку?
- Оскільки діти молодшого віку - це популяція, яка найчастіше потребує медичної допомоги,
- Це особливі когорти пацієнтів з особливими ризиками,
- Вірний підхід до ведення таких пацієнтів має потенціал до позбавлення їх багатьох інших поширених хронічних захворювань у майбутньому.
- Це потрібно перш за все тому, що розвиток атопічного дерматиту можна попередити.
- Унікальні результати досліджень призводять до нових викликів.
- Вплив на якість життя відчувають усі члени родини.
- Дерматит може бути маркером серйознішого системного захворювання.
Як довго може тривати атопічний дерматит у дітей молодшого віку?
Атопічний дерматит має різні клінічні фенотипи, і знаючи особливості їх перебігу, можна прогнозувати як буде перебігати атопічний дерматит у дитини у майбутньому.
Найчастіші фенотипи атопічного дерматиту:
- Початок у віці менше 2-х років:
- Раннє минуще захворювання (минає до 4-х років)
- Раннє персистуюче захворювання.
- Пізній початок у віці старше 2-х років:
- Ранній початок, пов'язаний з астмою та харчовою алергією.
- Ранній персистуючий фенотип (наявність атопії у обох батьків).
Фактори ризику розвитку атопічного дерматиту персистуючого типу:
- Вік старший 4-х років, з початком захворювання в ранньому дитинстві.
- Наявність атопії у батьків.
- Тяжкий перебіг захворювання.
На 03:11 хвилині відео розповідається про дослідження ефективності стандартного та системного лікування АД.
Тригери атопічного дерматиту:
- Агресивний вплив на шкіру - надмірне миття, тісний одяг.
- Спека та мороз.
- Контакти з косметичними засобами.
- Електронні ковдри.
- Стреси.
- Рецидивуючі шкірні інфекції.
- Харчова алергія.
Неспецифічні провокуючі фактори
Численні фактори та речовини з навколишнього середовища, які подразнюють чутливу шкіру пацієнтів з атопічним дерматитом, провокують раптові загострення.
За своєю природою неспецифічні провокуючі фактори можуть бути:
- фізичними, зокрема механічні подразники, такі як вовна;
- хімічні (кислоти, відбілювачі, розчинники, вода);
- біологічні (алергени, мікроби).
Інформація про неспецифічні подразники та їхню роль у розвитку загострення атопічного дерматиту є ключовою та необхідною умовою для довгострокового контролювання захворювання.
Атопічний марш з позиції алерголога
Алергічні захворювання на сьогодні зустрічаються дуже часто. Згідно з даними всесвітньої організації охорони здоров'я, поширеність алергії набула рис епідемії і існує прогноз, що до 2050 року приблизно 50% населення світу матиме алергію.
В Україні спостерігається пізня діагностика алергії, навіть у тих сім'ях, де прослідковується обтяжена атопією спадковість.
Протягом останніх 10-15 років суттєво змінилося розуміння алергічної патології, змінилася парадигма її профілактики та з'явилися нові уявлення стосовно сценарію атопічного маршу. На сьогодні ми маємо в своїх руках новий і дуже ефективний метод алергодіагностики: молекулярну (компонентну) діагностику, яка дозволяє суттєво розширити пошук етіологічних чинників.
Зміна уявлень про “Атопічний марш”
Атопічний марш - це природній перебіг атопічної хвороби у конкретного пацієнта. Тому кожний конкретний пацієнт має свій сценарій атопічної патології. Це може бути харчова алергія з переходом в респіраторний алергоз, алергічний риніт з переходом в астму, пилкова сенсибілізація з переходом до підвищеної чутливості до грибкових алергенів. Але найчастіше ми маємо класичний атопічний марш, коли відбувається поступовий розвиток клінічних симптомів алергії, і стартує атопічний марш з атопічного дерматиту, а вже потім приєднується алергічний риніт та бронхіальна астма.
Окрім класичного атопічного маршу, який спостерігається найчастіше (88, 8% випадків), є, так званий, пізній атопічний марш, який стартує найчастіше після 10 років з появи симптомів алергічного риніту або поєднання алергічного риніту і астми (10-11% пацієнтів).
Ранній “алергічний марш”
Класичний атопічний марш зазвичай стартує зі шкірної сенсибілізації. Характерним для нього є дуже тісний зв'язок з генетичними факторами.
Доволі часто поєднується шкірна сенсибілізація з респіраторною (рецидиви обструктивного бронхіту, перші епізоди астми). Частота такого поєднання - 50-65%. Особливість даного поєднання полягає в тому, що дуже швидко розвивається полівалентна сенсибілізація (побутова, кліщова, епідермальна, пилкова).
Часто спостерігається дуже важкий перебіг хвороби. Іноді відразу відзначається дебют бронхіальної астми, але не класичного варіанту, а рецидивного бронхообструктивного синдрому. Також може спостерігатися синдром псевдокропу, тривалий нападоподібний кашель і рідше - типовий напад ядухи.
Харчова алергія
Найчастіше першим дзвіночком алергічної патології у дітей є харчова алергія. На сьогодні дуже активно дискутується питання як організувати профілактику харчової алергії, і чи взагалі це можливо. Відповідь - так, але парадигма профілактики сьогодні категорично змінилася. В її основі лежить не елімінація харчових алергенів, а індукція оральної толерантності.
На сьогодні існують дані про те, що харчова алергія має найбільший відсоток хибної діагностики. Це відбувається через те, що дуже часто зв'язок між вживанням харчових продуктів та клінічними симптомами (висип, діарея, блювота), одразу пов'язують з харчовою алергією. Проте виокремлення харчової алергії з такої величезної групи харчової гіперреактивності - дуже важке завдання. І без цього неможливо призначити правильне лікування.
Симптоми харчової алергії:
- Шкірні симптоми (5-90%) - атопічний дерматит, ангіоневротичний набряк, кропив’янка, не пов’язана з інфекціями, медикаментами та іншими причинами.
- Гастроінтестинальні симптоми (32-60%) - часті зригування, блювота, діарея, закрепи, кров у калі, залізодефіцитна анемія.
- Респіраторні симптоми (20-30%) - алергічний риніт, середній отит, хронічний кашель, бронхообструктивний синдром.
Алергія до білків коров'ячого молока
Саме цей вид алергії найчастіше зустрічається у дітей молодшого віку, породжує дуже багато міфів і супроводжується необґрунтованими призначеннями інвазивних тестів та поліпрагмазією.
Алергію до білків коров'ячого молока часто плутають з непереносимістю лактози, через що часто необґрунтовано призначають різні генетичні тестування, які в педіатричній практиці не є показовими.
Що спільного в цих двох станах? Хвороби маніфестують в перші два роки життя і мають дуже подібні симптоми та є чіткий зв'язок з харчуванням. В обох випадках спостерігається виражена ефективність елімінаційних заходів.
Дуже часто лікарі помилково встановлюють діагноз вродженої первинної лактазної недостатності. В більшості випадків найбільш ймовірним діагнозом буде вторинна лактазна недостатність. Стратегія терапії в такому випадку буде полягати в елімінації лактози або призначенні специфічного ферменту.
Дієтотерапія алергій до білків коров'ячого молока не передбачає виключення грудного вигодовування!
На сьогодні, крім виключення білків коров'ячого молока, доведена інша стратегія лікування. Активно опрацьовуються протоколи так званої специфічної індукції оральної толерантності, які пропонують досягати зниження ступеня сенсибілізації пацієнта шляхом контакту з причинним алергеном у дозуванні, яке поступово збільшують.
Симптоми атопічного дерматиту:
- Атопія,
- Порушення шкірного бар'єру,
- Порушення епітеліального бар’єру кишок.
Мікробіом шкіри та алергія
Імунна система і мікроорганізми ведуть з собою постійну “розмову”: мікроорганізми впливають на імунну систему, а імунна система - на склад мікробіому. Це призводить до синергічного існування людського організму.
Більшість алергенів поступають в організм через поверхню слизових оболонок, перш за все через слизову кишок. Кишечник-асоційована лімфоїдна тканина містить близько 80% В-клітин усієї імунної системи. Кількість Т-лімфоцитів і антигенпрезентуючих клітин в кишках разом складають близько 60% загальної популяції імуноцитів (близько 25% слизової оболонки кишок складається з імунологічно активної тканини).
Про особливості травного каналу людини дивіться з 31:10 хвилини відео.
Коли призначати пробіотики?
У світовій практиці пробіотики в різних клінічних ситуаціях призначаються виключно з урахуванням клінічної симптоматики та найновіших даних про ефективність конкретного пробіотика.
Чи можливо зупинити атопічний марш?
Пошук медикаментів, які б впливали на атопічний марш наразі триває, проте, нажаль, поки що немає медикаментів, які б впливали на атопічний марш.
Доведено, що існує лише один метод, здатний змінити характер імунної відповіді - це алерген специфічна імунна терапія (АСІТ). Перші результати вселяють надію, оскільки доводять, що превенція бронхіальної астми у дітей з атопічним дерматитом, у яких є підвищена чутливість до кліщів домашнього пилу, за допомогою АСІТ - можлива.
Проте існують серйозні обмеження: АСІТ призначається лише за доведеної потреби, та з віку не молодше 5 років. Молодші діти не готові до такого виду терапії. Через такі обмеження лікарі мають невелику кількість пацієнтів, до яких можуть застосувати АСІТ.
Про пізній алергічний марш та алергічний риніт дивіться з 27:53 хвилини відео.
Модератор трансляції - професор Святенко Тетяна Вікторівна.
Гість дискусійного клубу - д.м.н., професор, лікар-педіатр, Беш Леся Василівна
