6. Лікування в рамках первинної медичної допомоги

Антигістамінні препарати становлять основу лікування, що пропонується в умовах закладу первинної допомоги. Інформація про безпеку антигістамінних препаратів приведена в розділі 9.1. Лікарі загальної практики повинні знати, що пацієнти, можливо, використовували антигістамінні препарати у зареєстрованих дозах ще до звернення по медичну допомогу. У тих випадках, коли хворі проводили таке лікування протягом значного періоду часу без адекватної відповіді, такі випадки можуть бути класифіковані як невдача лікування, після чого можна негайно перейти до розділу 6.2.

Відомо, що хронічна спонтанна кропив'янка є захворюванням, яке здатне проходити самостійно, хоча невідомо, як довго триватиме кожен окремий випадок. Якщо лікування пройшло успішно після початкового курсу на будь-якому етапі антигістамінної терапії (від 6.2 до 6.4 ), препарат слід переглянути, щоб визначити, чи є подальша необхідність у терапії (виходячи з тривалості симптомів протягом періоду лікування). Якщо необхідно подальша терапія, слід продовжувати лікування з використанням останнього ефективного препарату і оцінювати необхідність продовження лікування кожні 3-6 місяців.

У спеціалізованих лікувальних закладах данні, отримані за допомогою опитувальників, можуть бути корисні для пацієнтів, які не реагують на стандартну терапію, за допомогою системи балів UAS7 для пухирів, шкала активності AAS для ангіоневротичного набряку або шкали для оцінки якості життя у пацієнтів з кропив'янкою. У всіх випадках первинної медичної допомоги лікарі загальної практики можуть визначити, чи є лікування антигістамінними препаратами у високих дозах успішним, якщо ліки забезпечують зменшення симптомів через два-чотири тижні на кожному етапі терапії.

6.1. Крок перший – цетиризин в зареєстрованих дозах

Лікування починається з зареєстрованих доз економічно ефективного антигістамінного препарату другого покоління протягом двох-чотирьох тижнів. Цетиризин у дозі 10 мг один раз на день включений до формуляру NHS Північного Центрального Лондона (NCL) у якості клінічно і економічно ефективного препарату. Пацієнти, у яких відсутнє зменшення симптомів, повинні перейти до другого етапу (6.2).

6.2. Крок другий – високі дози цетиризину

Невдача лікування цетиризином в зареєстрованих дозах є приводом для використання більш високих, незареєстрованих доз. Доза цетиризину може бути подвоєна до 10 мг два рази на день і препарат у такій дозі можна використовувати протягом двох-чотирьох тижнів для визначення ефективності лікування. Якщо це не допомагає, дозу можна знову подвоїти до 20 мг два рази на день і знову підтримувати протягом двох-чотирьох тижнів для визначення ефективності. Лікування завжди має застосовуватися в мінімальній ефективній і переносимій дозі.

При досягненні максимальної дози цетиризину пацієнт повинен підтримувати цю дозу протягом двох-чотирьох тижнів. Якщо лікування не увінчалося успіхом, переходьте до третього етапу (6.3).

6.3. Крок третій – фексофенадин в підвищеній дозі

Після невдалого лікування цетиризином призначається альтернативний антигістамінний препарат. Фексофенадин – це антигістамінний засіб другого покоління, який включений в об’єднаний формуляр NCL і застосовується у якості препарату для другої лінії терапії при хронічній спонтанної кропив’янці. Лікування можна починати з дози 180 мг два рази на день, оскільки фахівці NCL виявили, що пацієнт навряд чи отримає користь від більш низьких доз фексофенадину, якщо в минулому він не реагував на максимальну дозу цетиризину. Огляд пацієнта проводиться через два-чотири тижні. Якщо таке лікування виявилось неефективним, слід переходити до четвертого етапу (6.4).

6.4. Крок четвертий – високі дози фексофенадину

Доза фексофенадина може бути подвоєна до 360 мг два рази на день (сумарна добова доза 720 мг). Якщо максимальна доза досягнута, її слід підтримувати протягом чотирьох тижнів до визнання лікування неефективним.

6.5. Направлення пацієнта в спеціалізовану клініку

Фахівці-консультанти NHS в північній частині центрального Лондона рекомендують лікарям первинної медичної допомоги перш ніж направити пацієнта в спеціалізовану клініку застосовувати високі дози антигістамінних препаратів для лікування хворих, що страждають на хронічну спонтанну кропив'янку, як описано в п. 4.1.

6.6. Лікування загострень хронічної спонтанної кропив'янки за допомогою преднізолону

Незважаючи на стабільність стану пацієнтів при антигістамінній терапії, у деяких з них може розвинутися загострення хронічної спонтанної кропив'янки (у формі гістамінергічного ангіоневротичного набряку).

Ця патологія піддається лікуванню в рамках первинної або вторинної медичної допомоги з застосуванням короткого курсу преднізолону.

Рекомендовані дози преднізолону значно різняться між собою в залежності від джерела інформації.

Можна використовувати стандартну дозу 0,5 мг/кг (максимум до 50 мг) щодня протягом 3-5 днів.

Деяким пацієнтам може знадобитися більш тривалий період лікування, а інші можуть потребувати зниження дози. Подібні питання вирішуються в залежності від індивідуальних потреб пацієнтів, крім того, слід брати до уваги дозування та тривалість лікування, повторні курси кортикостероїдів, тривалу терапію кортикостероїдами в анамнезі та інші причини пригнічення функції надниркових залоз (наднирників).

6.7. Переміжна кропив'янка

Питання про лікування можна розглядати і тоді, коли короткі напади кропив'янки відбуваються нечасто, наприклад, один епізод в місяць або менше. Однак було показано, що регулярне щоденне лікування антигістамінними препаратами значно ефективніше, ніж лікування, яке проводиться лише в разі необхідності, і більше підходить для тих пацієнтів, які страждають від частих нападів хвороби.