Алергічні реакції в дитячому віці: акцент на кропив'янку. При чому тут гастроентеролог?

На сьогоднішній день відсутні достовірні дані щодо поширеності алергічних реакцій у світі. Це пов'язано, з одного боку, з численними проявами захворювання, які впливають на багато органів і систем, а з іншого – з труднощами верифікації діагнозу в клінічній практиці.

За даними ВООЗ, більше 40-50% населення планети страждають на різні алергічні захворювання – бронхіальну астму, атопічний дерматит, риніт, кон'юнктивіт, поліноз, різноманітні прояви харчової та медикаментозної алергії та ін.

Згідно з науковим прогнозом, очікується подальше збільшення кількості алергічних захворювань, тобто мова вже може йти про наявність неінфекційної пандемії.

Що ж таке алергія?

Природа істинної алергії — імунологічна, й полягає в порушенні регуляції імунної відповіді.

Термін «алергія» перекладається як «змінена реакція», тобто це набута болюча (підвищена, «гіперреакція») реакція з боку імунної системи у відповідь на надходження алергену, що проявляється симптомами алергічного захворювання.

Таким чином, алергічна реакція – це патологічна форма імунної реакції.

Харчова алергія

Серед усіх несприятливих реакцій на їжу харчова алергія є однією з найбільш обговорюваних проблем.

Це група патологічних станів, які характеризуються незвичайною і надмірною імунною відповіддю на специфічні білки їжі, яка може мати як IgE-, так і не-IgE-опосередковані механізми. Практично будь-який білковий продукт, який використовується в харчуванні дитини, особливо раннього віку, може спричиняти розвиток алергічних реакцій або захворювань.

Далеко не всі несприятливі реакції на їжу належать до харчової алергії. Виходячи із загальноприйнятого визначення, до харчової алергії відносять тільки імунологічно зумовлені реакції. До несприятливих реакцій на їжу належить і ціла низка метаболічних захворювань, токсичних реакцій, непереносимість харчових продуктів і т. д.

Кропив'янка – це серйозно?

У грудні 2021 року в клініці Charite в Берліні відбувся 5 GA2LEN Всесвітній форум кропив'янки (GUF2021) за участю понад 300 фахівців із більш ніж 50 країн світу з метою поновлення міжнародних погоджувальних документів з діагностики та лікування кропив'янки.

Розроблено і впроваджено міжнародні та вітчизняні погоджувальні документи щодо діагностики та лікування алергічних захворювань, у т.ч. кропив'янки (ARIA, GINA, EAACI/GA2 LEN/EDF Guidelines і т. д.).

Кропив'янка – дуже поширене захворювання, пов'язане з вивільненням гістаміну; 2,5% людей відчувають його хоча б раз у житті.

Який вигляд має кропив'янка?

Підняті над шкірою висипання, оточені еритематозними плямами, які дуже сверблять та які зазвичай описують як «пухирі». Вони виникають через короткочасну екстравазацію (вихід із судинного русла в навколишні тканини) плазми крові в нижні шари шкіри.

Найважливішими ознаками кропив'янки, які відрізняють її від інших захворювань зі схожими висипаннями, є поліморфний вид елементів висипу та короткочасність окремих елементів (кропив'янка може спостерігатися на шкірі протягом тижнів та місяців, але при цьому окремо взятий її елемент не тримається на одному і тому ж місці більше кількох годин або максимум доби).

Якщо ви знайшли висипання, яке зберігалося більше 24 годин, це не кропив'янка!

4 обов'язкові ознаки кропив'янки

1. Пухирі – чітко обмежена ділянка набряку дерми, яка стає блідою при натисканні, білого або червоного кольору.
2. Супроводжується свербінням та відчуттям печіння.
3. Не формується вторинних елементів.
4. Висипання будь-якої локалізації, включаючи волосяну частину голови, долоні й підошви.

На обличчі та верхній частині тулуба висипань зазвичай більше. Це трапляється тому, що у ділянці голови і шиї кількість опасистих клітин на одиницю площі більша, ніж на інших ділянках шкіри, тому свербіння тут має більшу інтенсивність.

«Червоні прапорці» кропив'янки

• Пов'язані з кропив'янкою синці або системні симптоми (необхідно виключити «вторинну кропив'янку», тобто уртикарний висип як прояв іншої хвороби).
• Ознаки анафілаксії (набряк язика або горла, утруднене дихання або зниження артеріального тиску).
• Ангіонабряк.
• Вік пацієнта – менше 6 місяців.
• Кропив'янка стала хронічною (триває більше 6 тижнів).

Які хвороби можна запідозрити, якщо сумніваєшся в діагнозі кропив'янки?

Мультиформна еритема

• Зазвичай не свербить.
• Не мігрує, окремі ураження зберігаються протягом декількох днів.
• Деякі елементи висипу мають вигляд кокард (піднята папула в центрі) або мішені – кільце з центром у вигляді папули, пухиря або виразки.
• Часто спостерігається супутнє ураження інших органів.

Уртикарний васкуліт

• Від кропив'янки відрізняється болючим висипом, який не змінює локалізацію.
• Пухирі зберігаються більше 24 годин, часто спостерігаються невеликі синці, які потім схильні до «цвітіння».
• Зрідка з уртикарного васкуліту може починатися васкуліт Шенлейна – Геноха.

Мастоцитоз

• Пігментна кропив'янка.
• Уртикарний висип поєднується з раптовими епізодами почервоніння обличчя та верхньої половини тулуба.
• Може спостерігатися гіпотензія, непритомність і диспепсичні прояви.

Як швидко відрізнити мастоцитоз?

Перевірити симптом Унни – Дар'є: вибрати на тілі найбільшу мастоцитому (і за діаметром, і за рівнем піднесення над шкірою) і терти її 20-40 секунд досить інтенсивно, тиснучи великим пальцем із середньою силою. Дитина повинна відчувати легкий біль від розтирання, шкіра від тертя навколо повинна почервоніти. Через 1-3 хвилини оцінюємо результат. Якщо елемент, який ви підозрюєте на мастоцитому, від такого тертя НЕ червоніє як типова уртикарія – вважаємо симптом Унни негативним.

Аурикулотемпоральний синдром

• Еритема спостерігається виключно в ділянці трійчастого нерва

Ювенільний ревматоїдний артрит

• Багатоформна еритема, яку завжди супроводжує суглобовий синдром

Сироваткова хвороба

• Макуло-еритематозний, папульозний, уртикарний або короподібний висип, який часто супроводжується свербінням і є завжди симетричним. Спочатку з'являється на руках, стопах і лише потім — на тулубі.

До лабораторного й інструментального досліджень при кропив'янці слід вдаватися тільки тоді, коли немає впевненості в діагнозі.

При поєднанні уртикарних висипань з інтермітуючими нападами лихоманки, болю в кістках або суглобах необхідно виключати вовчак та інші захворювання сполучної тканини (біохімія крові, гострофазові показники).

При поєднанні пухирів з іншими шкірними елементами та поліморфності висипу необхідно диференціювати кропив'янку з багатоформною еритемою (біохімічні аналізи крові).

При атипових характеристиках пухирів, а саме тривалості збереження більше 24 годин, наявності резидуальних явищ (гіперпігментація), позашкірних проявів (лихоманка, артралгії і т.д.), думають над проведенням біопсії шкіри.

Додатково можуть призначатися консультації вузьких спеціалістів та проведення діагностичних проб:

• Холодова проба
  • Пацієнту на шкіру кладуть кубик льоду та стежать за реакцією.
• Шкірна проба
  • Під шкіру вводиться мінімальна кількість передбачуваного алергену.
• Сонячна проба
  • Окрема ділянка шкіри піддається впливу променів певної довжини.
• Провокація фізичним навантаженням
• Провокація харчовим продуктом

Особливої уваги завжди потребує алгоритм ведення хворих, а саме тактика лікування. Слід усунути очевидну причину кропив'янки, якщо така є. Варто уникати факторів, які обтяжують уртикарний висип, – гарячої або гострої їжі. Необхідно також уникати прийому аспірину та інших нестероїдних протизапальних засобів.

Які терапевтичні підходи є виправданими при кропив'янці?

• Стероїдні креми неефективні.
• У важких випадках можна розглянути можливість одноразового прийому преднізолону.
• Генно-інженерна терапія моноклональними анти-IgE-антитілами при ХК.

Хоча кропив'янка може бути спричинена безліччю факторів і проявлятися різноманітними клінічними проявами, майже всі симптоми кропив'янки реалізуються через Н₁-рецептори.

Основою лікування кропив’янки є лише антигістамінні засоби*.

Якщо лікар в якості лікування призначив антигістамінний препарат, приймати його треба курсом, регулярно, протягом 10-14 днів, а не тільки в дні висипань.

Чи буває кропив'янка, спричинена харчовою алергією?

Кропив'янка і харчова алергія – дві самостійні нозологічні форми алергії, які належать до імунних реакцій 1 типу. Буває кропив'янка, пов'язана з їжею. Слід підозрювати алергію на їжу, якщо загострення кропив'янки виникали неодноразово, тривали недовго і завжди:

• починалися не пізніше ніж через дві години після прийому їжі;
• одночасно з ураженням шкіри виникали симптоми в інших органах: біль у животі, блювота, утруднене дихання або запаморочення.

Інші причини кропив'янки:

• ліки, зокрема антибіотики;
• контактна алергія на рослини, тварин або латекс;
• укуси комах;
• фізичні тригери (тиск, холод, фізичні вправи та (дуже рідко) вода);
• кропив'янка перед початком менструацій (аутоімунний прогестероновий дерматит);
• аутоімунні захворювання.

Жодного прямого зв'язку між наявністю паразитів і виникненням алергічних захворювань немає. Більше того, зібрано досить переконливу кількість підтверджень, що паразити впливають на імунну відповідь таким чином, що здатні протистояти розвитку алергії.

У якому віці може виникати кропив'янка?

У будь-якому, починаючи з грудного. Однак у новонароджених кропив'янка розвивається вкрай рідко, і майже завжди тригером для її розвитку є раціон матері (молочні продукти, шоколад, мед або прийом антибіотиків). Фізична кропив'янка, яку спричиняють механічні (тиск, тертя) або фізичні (спека, холод) фактори, у дітей виникає рідко.

Чи потрібні в схемі лікування кропив'янки сорбенти або ферменти?

• Для зменшення чутливості до харчових алергенів ферментні препарати не призначаються!
• Застосування сорбентів при кропив'янці доказової бази не має!