Зуд вульви та асоційовані з ним захворювання в практиці дерматолога та гінеколога. Відео

Спектр захворювань, асоційованих зі свербінням

Вульвовагініти, педикульоз, атопічний дерматит, бульозний пемфігоїд, алергійний контактний дерматит, герпес, псоріаз (psoriasis vulgaris), медикаменти, системні захворювання, ксероз, склерозуючий ліхен, неврологічні захворювання, простий ліхен, грибкова інфекція, психіатричні захворювання, короста

Основні «вагініти» (International Union Against Sexually Transmitted Infections): бактеріальний вагіноз, аеробний вагініт, кандидоз, трихомоноз (ЗПСШ).

Обстеження

З’ясувати в обстежуваної:

• Характеристики виділень
• Наявність інших локальних симптомів
• Джерело виділень
• Наявність системних симптомів
• Наявність подібних скарг в анамнезі
• ЗПСШ
• Сексуальні практики
• Контрацепція
• Характеристики менструального циклу
• Особливості гігієни (спринцювання)
• Застосування антибіотиків
• Соматичні захворювання

Тести для початкового обстеження: огляд, мікроскопія, рН-метрія, ΠΙΦ, ПЛР (інші молекулярні), посіви, ІФА (антитіла).

Трихомоноз

• Облігатний патоген
• Фактично завжди передається статевим шляхом
• Неможливо встановити діагноз на основі клініки
• Часто поєднується з бактеріальним вагінозом
• Необхідним є повне обстеження партнера, а не емпіричне лікування
• Лікування безсимптомних вагітних є ризикованим через підвищення вірогідності передчасних пологів

Кандидоз

Скарги: свербіння, печіння, біль, рясні виділення.

Більше 1/5 жінок мають рецидивуючу форму ВВК. До 25 років 10% жінок після першого епізоду мали рецидивну форму ВВК, до 50 років – 25% жінок (дослідження > 6000 жінок віком ≥ 16 років у 5 Європейських країнах та США).

Класифікація кандидозу (CDC, 2010)

• Ускладнений
  • Рецидивуючий
  • Виражений
  • Імуносупресія
• Неускладнений
  • Спорадичний
  • Помірний
  • Немає імунодефіциту

Аеробний вагініт (десквамативний запальний)

Симптоми і прояви:

• Почервоніння та набряк
• Підвищення кількості лейкоцитів
• Багато парабазальних клітин
• рН більше 4,2
• Контактні кровотечі
• Часто видно ерозії
• Часто – петехіальний висип
• Сірі липкі виділення, які вкривають стінки плівкою
• Диспареунія
• Свербіж, печіння вульви і піхви
• Майже немає лактобацил

Недіагностована причина (коли взагалі нічого не допомагає)

1 тип вагініту

Виражена лейкорея та значний ріст бактерій, переважають Грам+ (повідон-йод) та Грам- (перекис водню).

2 тип вагініту

Виражена лейкорея без особливого росту бактерій, імовірно, алергічної природи (сода, глюкокортикоїди).

Цитолітичний вагіноз

Симптоми:

• Свербіння вульви і піхви
• Гіперемія
• Різноманітні виділення, які частіше нагадують кандидоз
• Диспареунія
• Дизуричні розлади
• Симптоми вираженіші у другій половині циклу

Причини:

• Невідомі
• Тривале неконтрольоване лікування антисептиками та/або антибіотиками

Діагностичні критерії:

• Відсутність відомих збудників у мікроскопії
• Збільшена кількість Lactobacilli
• Невелика кількість лейкоцитів
• Підтверджений цитоліз
• Патологічні вагінальні виділення
• рН в інтервалі 3,5-4,5 і нижче

Лікування:

• Зниження кислотності піхви
• Тривалість лікування – 2 тижні
• При збереженні симптомів більше 3 тижнів — перегляд діагнозу

Хронічні вагініти

Більше 50% хронічних вагінітів, які важко піддаються терапії, пов'язані з неінфекційними причинами.

Причини хронічного вагініту:

• Цитолітичний вагіноз
• Атрофічний вагініт
• Відповідь на подразники/алергени
• Травматичний вагініт
• Десквамативний запальний вагініт
• Ерозивний червоний плаский лишай
• Системні запальні захворювання (синдром Бехчета)
• Ідіопатичний вагініт
• Рак маткової труби та інша кров
• Фізіологічна лейкорея

Вульварний контактний дерматит

1. Слід забезпечити припинення впливу провокуючого фактора (алергена) та/або дій, які призводять до захворювання.
2. Необхідно відновити захисну функцію шкіри вульви шляхом:
   • Приймання сидячої поясної ванни зі звичайною водою двічі на день.
   • Нанесення вазелінової олії.
3. Лікування будь-якої прихованої (хронічної) інфекції:
   • Пероральна протигрибкова терапія.
   • Пероральне застосування антибіотиків.
4. Зменшення запалення:
   • Кортикостероїди для зовнішнього застосування двічі на день протягом 1-3 тижнів
   • Системні кортикостероїди для лікування сильного подразнення.
5. Переривання циклу «свербіння – розчухування»:
   • Охолоджувальні компреси (слід уникати використання мішечків з льодом, щоб запобігти ушкодженню шкіри).
   • Застосування аплікацій зі звичайним охолодженим йогуртом на гігієнічній серветці протягом 5-10 хвилин.
   • Розглянути доцільність призначення СІЗЗС або антигістамінного препарату.

Генітоуринарний менопаузальний синдром

Генітоуринарний менопаузальный синдром (ГУМС) – це симптомокомплекс, асоційований зі зниженням естрогенів та інших статевих стероїдів, що включає зміни, які виникають у зовнішніх статевих органах, промежині, піхві, уретрі та сечовому міхурі (сухість, печіння піхви, диспареунія, сексуальні порушення: зниження любрикації, дискомфорт, біль при статевому контакті; порушення сечовипускання: рецидивні інфекції сечових шляхів, нетримання сечі).

Клініка: свербіння, печіння, диспареунія / зниження лібідо, дизуричні явища, кровомазання / легка ранимість.

Склерозуючий ліхен

• Запальний дерматоз неуточненої етіології
• Аутоімунні механізми (аутоантитіла до позаклітинного матриксного протеїну-1)
• Підвищена частота інших аутоімунних захворювань

Клінічні прояви. Симптоми: свербіння, болючість, диспареунія, звуження входу в піхву, дизурія, іноді – безсимптомний перебіг.

Ускладнення: плоскоклітинний рак (ризик – менше 5%), псевдокіста клітора, сексуальна дисфункція, порушення чутливості ураженої ділянки.

Дані огляду: бліді, білі атрофічні ділянки на вульві, пурпура, екхімози, тріщини, ерозії, гіперкератоз. Зміни можуть бути локалізовані як на вульві, так і в періанальній ділянці (у вигляді «вісімки»). Втрата нормальної анатомії (зникнення статевих губ, крайньої плоті клітора, зрощення статевих губ).

Діагностика

• Характерна клінічна картина
• Біопсія вульви з гістологічним дослідженням: витончений епідерміс із субепідермальною гіалінізацією, глибокою запальною інфільтрацією
• На ранній стадії гістологія неспецифічна та складна
• Показання для біопсії: VIN, підозра на рак, відсутність відповіді на терапію
• Обстеження щитовидної залози (ризик аутоімунного тиреоїдиту)

Лікування склерозуючого ліхена

• Попередити про ризик малігнізації, навчити розрізняти симптоми
• Ультрапотентні локальні кортикостероїди (клобетазол)
• Щоденно – 1 місяць, потім — 1 місяць через день, 2 рази на тиждень, і ще 1 місяць
• Перевагу варто віддавати мазевим основам (довше тримаються, менший ризик алергії)
• Глюкокортикоїди + антибіотик та антимікотик (лише при інфікуванні, короткочасно)
• Хірургічне лікування
• Альтернативне лікування:
  • Пероральні ретиноїди – ацитретин (неотигазон)
  • Дуже сильний тератоген
  • Топічні інгібітори кальциневрину (такролімус, пімекролімус)
  • Фототерапія

Гестаційний пемфігоїд вагітних

Це тяжкий дерматоз, який спричиняє у практикуючих лікарів труднощі диференційної діагностики та вимагає від дерматологів, акушерів-гінекологів і сімейних лікарів прискіпливого нагляду за хворими. Рідкісне захворювання шкіри. Зазвичай з'являється в середині – кінці вагітності (на 13-40 тижні вагітності, тобто у другому – третьому триместрі). Починається із висипання, яке дуже свербить та перетворюється на пухирі. Може повторюватися при наступних вагітностях, проявлятися у жінок, які приймають оральні контрацептиви, або під час менструації. Раніше хвороба була відома як герпес вагітних, але ця назва була змінена, оскільки гестаційний пемфігоїд не має жодного зв'язку з вірусом герпесу.

Даний дерматоз має багато синонімів: герпес вагітних (Реке), пухирчатка вагітних (Martius, 1829), свербляча пухирчатка (Chausit, 1852), кільцеподібний бульозний герпес (Wilson, 1867), істерична пухирчатка (Hebra, 1868), гестаційний герпес (Milton, 1872), поліморфний дерматит вагітних (Allen, 1889), гестаційний пемфігоїд (Holmes i Dlack, 1982). Саме тому виникає плутанина з діагнозом та розумінням захворювання. У МКХ 10 перегляду немає пемфігусу вагітних, проте є герпес вагітних. Гестаційний пемфігоїд вагітних зустрічається з частотою 1 випадок захворювання на 50 000 вагітностей.

Гестаційний пемфігоїд — це аутоімунне захворювання. Імунна система матері починає реагувати на її власну шкіру. Сучасні знання засвідчують, що деякі дуже дрібні частини тканини плаценти проникають у кровотік матері та змушують її імунну систему активувати продукуючі антитіла, які атакують шкіру. Вважається, що жіночі гормони (особливо естроген) погіршують перебіг, і це може бути причиною того, що даний стан виникає під час вагітності, коли рівні естрогену підвищуються та повторюються при прийомі оральних контрацептивів, які містять естроген. При пемфігоїді вагітних циркулюючі аутоантитіла, які зв'язуються з антигенами шкіри, перехресно реагують з базальними мембранами хоріонічного епітелію та амніону, імунні комплекси відкладаються у плаценті.

Захворювання асоціюється з наявністю антигенів гістосумісності НLI – DR3 та DR4, які є антигенами головного комплексу гістосумісності 2-го класу. Їх утворюють антигенпрезентуючі клітини – макрофаги, дендритні клітини та В-лімфоцити. Вони можуть з'являтися на активованих Т-лімфоцитах, а також на епітеліальних та ендотеліальних клітинах, активованих γ-інтерфероном. Пемфігоїд вагітних ініціюється IgG в зоні базальної мембрани, що призводить до формування відкладення комплементу СЗ уздовж дермоепідермального зчленування. Аутоантитіла рідко виявляються методом прямої імунофлюоресценції, хоча у більшості пацієнтів непряма імунофлюоресценція з додаванням комплементу виявляє циркулюючі IgG.

Гестаційний пемфігоїд не є спадковим захворюванням, але існує зв'язок з іншими аутоімунними захворюваннями (які можуть виявлятися в одній сім'ї), такими як захворювання щитовидної залози та перніціозна анемія.

Пемфігоїд вагітних може розвиватися на будь-якому терміні вагітності, починаючи з 9-го тижня, та протягом 1-го тижня післяпологового періоду, але частіше спостерігається у II та III триместрах. Загострення захворювання у післяпологовому періоді спостерігається у 14-25% випадків і часто має «вибуховий» початок. Рецидиви пемфігоїду вагітних нерідко трапляються під час менструацій. Як мінімум, у 25% хворих реєструються загострення у період прийому пероральних контрацептивів.

Поширений симптом – свербіння, висипання часто починаються з ділянки навколо пупа. Спочатку висипання мають вигляд пухирів та великих червоних плям, частіше на тулубі, спині, сідницях і кінцівках. На обличчі, шкірі голови та слизових оболонках (порожнина рота та статеві органи) зазвичай не спостерігається. Великі напружені пухирі з'являються на червоних плямах протягом 1-2 тижнів, а також можуть виникати на долонях і підошвах. Пухирі містять прозору рідину, хоча іноді вони можуть бути з кров'янистим вмістом. Регресує захворювання, як правило, без рубців.

Клінічна картина пемфігоїду вагітних включає еритематозні, уртикарні елементи, які можуть мати кільцеподібну, мішенеподібну або поліциклічну форму. Через кілька днів або тижнів на їхній поверхні або по периферії утворюються згруповані везикули, пухирі, пустули. Пухирі можуть утворюватися на зовні незміненій шкірі; вони зазвичай напружені та містять серозну рідину. У 90% пацієнток висип спочатку обмежений ділянкою пупа, поширюючись потім на інші відділи живота, обличчя, стегна, долоні та підошви. Слизові оболонки рота не уражаються, симптом Нікольського негативний.

Діагностика

• Клінічні прояви
• Диференційна діагностика (лабораторні дослідження)

Слід диференціювати з поліморфним висипанням вагітних, вульгарною пухирчаткою, бульозним пемфігоїдом, герпетиформним дерматитом Дюринга, лінійним дерматитом, бульозними висипаннями при системному червоному вовчаку, контактним дерматитом, токсикодермією, кропив'янкою, багатоформною ексудативною еритемою, вітряною віспою.

Вилікувати гестаційний пемфігоїд неможливо, але його можна контролювати за допомогою лікування. Симптоми часто покращуються до кінця вагітності, але 80% жінок мають повторення висипу під час пологів. Симптоми зазвичай зникають протягом днів або тижнів після пологів, проте у деяких жінок хвороба може залишатися активною протягом декількох місяців і може вимагати продовження лікування. Повторні рецидиви спостерігаються при застосуванні оральної контрацептивної терапії та подальших вагітностях.

Основна мета лікування

Полегшити свербіння, запобігти утворенню пухирів і лікувати будь-яку вторинну інфекцію. Стероїдні креми можна наносити на уражені ділянки шкіри. Пов'язки застосовують на вологі або відкриті ділянки шкіри. Пом'якшувальні креми або мазі можна також використовувати для зменшення свербіння та заспокоєння болючих ділянок. Оральні антигістамінні (дозволені для використання під час вагітності) можуть використовуватися для полегшення свербіння. Рідко можуть знадобитися системні стероїди. Дозу системних стероїдів можна збільшити наприкінці вагітності, щоб запобігти рецидивам захворювання після пологів. Іноді можуть бути застосовані імунодепресанти, якщо стан хворої тяжкий або не відповідає на лікування стероїдами.

Іноді у дитини виникають висипання у вигляді пухирів після пологів через передачу антитіл матері через плаценту. Це відбувається лише у 5-10% випадків. Висипання можуть тривати до 6 тижнів, доки антитіла матері не виведуться з організму дитини. Вони зазвичай лікуються стероїдними кремами або кремами з антибіотиком та пом'якшувальними засобами. Дитина наражається на підвищений ризик передчасних пологів і може бути відносно невеликою, порівняно з нормальною доношеною дитиною. Важливо, щоб гінеколог та акушерки уважно стежили за вагітністю.

Приблизно у 5-10% випадків пемфігоїду вагітних спостерігається ураження шкіри у новонароджених. Зазвичай воно проявляється у вигляді минущого уртикарного та везикульозного висипання, яке спонтанно зникає протягом 3 тижнів.

Пемфігоїд вагітних у новонароджених обумовлений пасивним перенесенням через плаценту матері аутоантитіл класу IgG до базальної мембрани. Ці антитіла можна виявити в крові з пуповинної вени та у шкірі новонародженого. Питання про те, чи сприяє гестаційний пемфігоїд вагітних розвитку ускладнень у новонароджених і чи підвищує летальність, залишається відкритим.

Кесарів розтин зазвичай не потрібний при цьому стані, якщо немає інших показань. Запалення вульви та піхви виникає у 20% хворих жінок.

Безпечність

Прийом оральних стероїдів зумовлює підвищений ризик розвитку діабету (підвищення рівня цукру) та гіпертонії (підвищений кров'яний тиск) у матері. Важливе значення мають регулярні перевірки артеріального тиску, сечі та ультразвукове сканування. Жінки, які лікувалися стероїдами протягом тривалого періоду, не повинні раптово припиняти лікування, але мають дотримуватися порад свого лікаря та поступово зменшувати дозування.

Безпечно годувати грудьми, навіть при прийомі стероїдних таблеток, оскільки лише дуже невелика кількість стероїдів потрапляє до грудного молока. Існують деякі свідчення того, що грудне вигодовування може покращити стан.